周德权 朱菁 杜李新 赖佳 胡景明 陈在余
摘 要：[目的]了解患者的首诊意向及影响因素，分析分级诊疗运行过程中的障碍，为完善分级诊疗服务体系提供参考。[方法]于2017年7-9月，选取江苏省5家综合性医院门诊患者，进行问卷调查。[结果]发放问卷249份，有效问卷235份，有效回收率为94.4%。62.1%选择大医院首诊，19.1%选择基层医疗机构；患者选择首诊医疗机构的主要考虑因素依次是医疗机构诊治能力（74.5%），交通便利程度（44.7%），疾病严重程度（17.0%）；分级诊疗的知晓率和满意率分别是18.3%和39.5%。分级诊疗的主要障碍是基层医疗机构资源有限，患者分级诊疗知晓率低，医保配套政策引导不足。[结论]完善分级诊疗体系的关键是培养基层人才，提高基层医疗服务水平，并加强分级诊疗宣传教育，创新医保报销方式，以促进患者首诊在基层医疗机构。
关键词：分级诊疗；基层首诊；基层医疗机构
中图分类号：F24 文献标识码：Adoi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2018.28.034
分级诊疗最早在2009年医疗体制改革中提出，是患者根据疾病的“轻重缓急”选择不同级别，不同类别医疗机构的阶梯诊疗模式，旨在提高医疗资源利用效率，解决“看病贵看病难”问题。随着改革的推进，虽然基层医疗卫生服务的可及性得到了很大提高，但大医院人满为患，小医院门可罗雀的矛盾突出，老百姓看病困难的问题没有得到根本解决。2015年，国务院办公厅出台《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，明确要求建立分级诊疗制度，促进基本医疗卫生服务均等化。江苏省作为综合医改试点省份，通过组建医联体，培训全科医生，推进家庭医生签约服务的举措，极大地促进了基层首诊，13个地级市全部申请成为我国分级诊疗工作试点城市，初步建成了分级诊疗政策体系。
为了解江苏省分级诊疗运行过程中的现实情况，本研究于2017年7-9月调查江苏省5家综合性医院门诊患者的首诊意向，对可能影响患者就诊选择的因素进行了调查分析，旨在为相关部门制定或调整方针提供建议参考。
1 对象与方法
1.1 调查对象
选取南京市第一医院、江苏省人民医院、南医大附属江宁医院、苏北人民医院、射阳县人民医院三个地区五家综合医院的门诊患者作为调查对象。
1.2 调查方法
2017年7月至9月，对江苏省内5家综合性医院的门诊患者随机抽样，进行问卷调查，共发放问卷249份，其中有效问卷235份，回收率为94.4%。问卷内容主要包括患者的基本情况、患者的首诊意向、可能影响首诊选择的因素，旨在调查门诊患者的首诊选择和就医经历，得出分级诊疗运行的现实情况。7月至8月针对南京市三家医院，总结调研经验后9月完成另外两家医院调研工作。
1.3 质量控制
提前培训调研人员，在南京地区开展预调研，及时调整问卷提问方式和内容；每份问卷尽可能填写调查对象联系方式，便于回访；问卷完成当天检查是否有错填漏填现象，确保数据的完整性和准确性；录入数据后，随机抽查数据，减少操作失误。
1.4 统计学方法
利用EXCEL 2016建立数据库，录入资料，计数资料主要采用构成比指标。
2 结果
2.1 患者基本情况
本次调查有效问卷共235份，调查对象中，女性偏多，占51.5%；年龄以50岁以上居多（34.5%），29-50岁次之（30.6%）；居住地方面，23.0%的患者来自农村，77.0%来自城镇；接受教育程度方面，初中及以下人数最多，占比28.5%，研究生及以上最少，仅占7.7%，两者中间较为平均；职业方面，农民、工人、教师等事业单位、企业管理、专业技术人员，各个工种分布比较均匀，公务员人数最少（4.7%）；家庭总月收入方面，占比最高的是5000-10000元，48.5%的家庭处于该收入水平；患者参保类型以城鎮职工医疗保险，新型农村合作医疗保险，城镇居民医疗保险这三类为主，占总人数81.3%，其中城镇职工医保最高（38.7%）。具体情况见表1。
2.2 患者首诊医疗机构选择意向
当人们感到身体不舒服需要就医时，45人愿意选择基层医疗机构首诊，占19.1%，而62.1%选择直接在高等级医院就诊。在疾病类型上，62.6%的患者是小毛病，常见病和慢性病，只有40位患有重特大疾病，急性症状或是需要手术治疗，必须在高等级医院治疗，这部分人占总数的17.0%（见表2），该调查结果也符合WHO对疾病的分类，常见病占80%，其他疑难病和需特殊处理的疾病各占10%，也就是80%的疾病可以在基层卫生医疗机构得到解决。
当患者被问及所患疾病是否严重时，46.8%和35.3%的患者认为一般，不严重，仅有17.8%的患者认为疾病严重，必须在高等级医院诊治，但远远超过17.8%的患者选择高等级医院就诊。可见即使是病情较轻，可以在基层医疗机构治愈，人们还是更倾向于选择大医院就医。
对比江苏省近三年来医疗服务数据，宏观上把握患者选择基层医疗服务情况。由表3可得基层医疗卫生机构诊疗量百分比保持在53%左右，分别是54.03%，53.46%，52.73%，并未得到提高，甚至有轻微下降的趋势，与15年试点工作提出的2017年基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例需大于等于65%的考核标准相差较远。数据说明患者选择基层医疗机构意愿并不强烈，也未随着分级诊疗的实施有所提高。
由表4可得高等级医院的病床使用率依然居高不下，即使基层医疗机构病床使用率从2014年到2016年增加了2.97%。大医院的病人并没有彻底分流到基层去，分级诊疗的分级就医成效低微，大医院医疗负担依旧很重。
2.3 影响首诊医疗机构选择的因素
为了进一步了解影响患者首诊医疗机构选择的因素，问卷中设置了一道多选题：患者选择首诊医院的主要考虑因素。由表5可见，总体上，医疗机构诊治能力是患者选择首诊医疗机构的考虑最多的方面（74.5%），其次分别为交通便利程度（46.4%），疾病严重程度（17.0%），居后三位的依次是医疗费用（8.1%），医保报销比例（6.0%），有无家人陪同（3.4%）。分开来看，选择高等级医院的患者和选择基层医疗机构的患者，选择医疗机构时考虑的前三个因素是一致的，但产生了不同的结果，在某种意义上表明首诊意向的不同与患者对医疗机构的认知有关。
患者选择医疗机构时最先考虑的是医疗卫生机构的诊治能力，这与患者对基层低信赖度直接相关。仅有30.6%的患者表示基层医疗机构能完全胜任基层首诊工作，32.3%的患者认为部分胜任，基层提供的常见病，慢性病服务符合患者的医疗期待，但手术后的康复治疗并不能和上级医院很好地衔接，这部分患者中选择基层首诊的比率仅有23.7%，可见即使认可部分基层服务，基层医疗的非连续性和患者的疾病分级意识模糊，使得患者忽视具体病症，宁愿选择医疗资源更充足的高等级医院而不愿意留在基层。30.6%的患者完全不信任，认为基层只能用来做一些小检查，只有大医院才能看好病，这与基层的卫生技术人才缺乏，医疗设施落后，用药受基本要用药目录限制有关系。剩下6.4%由于公费医疗等长期去定点的高等级医院就诊，并不清楚基层医疗机构的现实服务能力。
除医疗服务能力外，患者会优先选择离家近的医疗机构。随着交通越来越方便，医疗机构数量逐年增加，去大医院和基层医院的时间成本和经济成本相差越来越小。调查显示，接近80%的患者去大医院的时间在30分钟以内，基层医疗机构的距离优势相较于其诊疗劣势，不再能吸引更多的患者。其次，疾病严重程度也影响了就诊选择，一般说来，大病去大医院，小病去小医院，这是分级诊疗的最初制度设计，患者也会如此根据疾病严重程度选择医疗机构。但调查显示患者只有在感冒发热时才会去基层医院，因为在他们的认知中，基层的服务能力常年没有变化，只能治疗这类疾病，同时又对基层医疗机构不信任，心理学上的认知成分和情感成分影响了最终行为倾向，决定了大部分患者就医态度是选择大医院进行首次诊疗。
值得注意的是医保报销比例排在了第六位，不能吸引患者去基层就医。一方面是分级诊疗强制定点医院，以差異化报销为驱动力，形式单一，且政策模糊，绝大部分患者并不清楚报销优惠和流程，也就无法制约患者的就医选择；另一方面，具有一定支付能力的患者对价格不敏感，他们往往会支付更多的费用来获得更到位的医疗服务。
除以上患者主观原因外，一些现实客观情况也影响着就医选择。调查表示，分级诊疗的认知评价也影响着基层首诊，仅有18.3%的患者了解分级诊疗，而在这些了解的患者中，只有39.5%的人对分级诊疗政策表示满意（见表6）。是否了解国家分级诊疗政策直接影响了老百姓有没有分级就诊意识，会不会选择基层医院首诊，能否有效利用分级诊疗形成的医疗资源，因此分级诊疗宣传工作还需要继续推进。
3 讨论与建议
分级诊疗制度是我国深化医药卫生体制改革的主要任务之一，有利于实现优质医疗卫生资源的下沉，优化卫生资源在各级医疗卫生机构之间的均衡配置，打造有序的就医秩序体系。目前，我国已经有85%以上的城市开展了分级诊疗试点工作，江苏省严控大医院规模，拉大基层与大医院报销比例促进基层首诊，组建医疗联合体畅通双向转诊渠道，基本建立分级诊疗制度。根据以上调查发现分级诊疗运行还存在一些问题。
3.1 基层医疗机构资源有限，难以满足患者过高的医疗需求
这是患者最为看重的，也是基层首诊受阻的主要原因。体现在，一是基层医护人才数量少，医疗技术水平偏低，全国基层卫生工作会议调查显示，基层卫生人员目前缺口为2.5万人，本科及以上学历的医务人员仅20.0%，截至2015年底全国全科医生的数量为18.9万人，占全国执业（助理）医师总数的6.2%，远低于国际30%～60%的平均水平；二是基层医疗设施落后，不能满足患者的不同层次需求，部分基层医院无床位而无法获得连续便捷的医疗服务；三是基本用药目录的局限使得各级医院药品差别较大，基层医疗机构可以处方的药品种类和数量较少，有些患者在医院习惯了某种药品，回到基层找不到合适的药品，制约了基层服务能力。因此，提高基层医疗服务能力是分级诊疗的关键。
3.2 患者分级诊疗知晓率低，就医意识未发生变化
由于分级诊疗知晓率偏低，患者对基层医疗机构的功能不了解，也不清楚分级诊疗的流程和优惠政策，加上长期以来形成的就医习惯，还是会偏向于大医院就医。调查过程中，很多人表示不知道分级诊疗这个名词，但对于分级就医的想法表示赞同，认为对缓解目前的看病情况有所帮助，因此分级诊疗宣传重点可以放在实际操作层面，如基层的功能定位和分级诊疗的流程而不是简单的科普政策。基层医疗机构在患者日常生活中最常见到，应承担起分级诊疗的宣传教育责任，配合大医院在基层开展相关检查与健康知识普及，转变过去无序的就医观念。
3.3 医保配套政策引导不足，无法制约就医行为
医保报销制度仅作定点机构差异化报销引导，形式过于单一，以2017年南京地区城镇职工保险为例，一年内，在职人员自己支付医疗费用超过1200的部分在社区医疗机构治疗的实际报销比例为70%，在指定三级医院就诊报销比为60%，每年门诊统筹补助限额为2000元，退休人员分别是75%，65%，患者在社区和大医院的报销只有10%的差距，医保作为最大的支付方，应当通过报销手段引导医疗资源合理配置，而不是被动分担医疗费用，表现为分级诊疗驱动力不足。不同类型的医疗保险对居民就诊选择影响显著，适当变更医保赔付方式，如将医保不同单位差异化报销改为，适合分级诊疗体系的按病种付费。根据各地区的详细疾病谱，疾病严重程度和诊治过程对病种分类，明确各医院的功能定位，对于那些基层医疗机构完全有能力诊治的疾病，只有在基层医疗机构就诊才能报销，而对于基层医疗机构不能诊治的疾病，转诊的患者在大医院可以享受更高比例的报销。
目前，江苏省分级诊疗还未实施到位，其关键在于培养基层人才，提高基层医疗服务水平，并加强分级诊疗宣传教育，创新医保报销方式，以促进患者首诊在基层医疗机构。
参考文献
[1]王辰旸.南京市医疗机构分级诊疗制度实施的相关问题研究[D].南京：南京中医药大学，2017.
[2]潘建军，马国栋.我国分级诊疗政策实施现状及发展对策研究[J].改革与开放.2018，（5）：125.
[3]杨超，郑雪倩，高树宽.立法推进分级诊疗制度建设的思考[J].中国医院管理.2018，38（2）：21.
[4]成王金，朱益民.基层首诊的制约因素与促进对策[J].卫生经济研究.2017，（10）：56.
[5]徐颖，李志芳.基层首诊与分级医疗建设的思考[J].中国农村卫生事业管理.2015，35（4）：418.
[6]宋海燕，叶小琴，甄诚等.北京市医联体内患者基层首诊意愿及其影响因素研究[J].中国卫生政策研究，2018，（11）：36.
[7]季慧敏.南京市分级诊疗制度的分析与完善[D].南京：南京中医药大学，2016.
[8]王森.我国居民的就医行为及其影响因素研究：基于CHNS面板调查数据的分析[J].西北人口，2015，36（3）：32-36.
