彭琼辉
摘 要：目的评价标准化患者在高等职业教育护理健康评估教学中的作用。 方法对标准化患者进行培训，考核通过后被用于问诊教学。在教学之后，对学生进行问诊考核，通过让学生填写问卷调查来评价教学效果。 结果与对照组相比，两组护生的健康评估评分均无统计学意义（P>0.05）。 与对照组比较，实验组在病历书写成绩明显提高，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论标准化患者应用于教学，效果更好，但标准化患者培训、评估和应用有待标准化和改进。
关键词：标准化患者；护理；健康评估
标准化患者（SP）也称模拟病人，是从事非临床医疗工作的正常人或轻度疾病患者。 他们在经过训练之后，可以准确地表现患者的临床症状、体征和/或病史，为医学生和初级医师的培训和考核提供素材。标准化患者除了被问诊外，还对医学生和初级医师具有评估和指导功能。
一、 对象
选择湖南环境生物职业技术学院135高职护理专业2个班共122名同学，比较健康评估期末考试成绩及病历书写成绩；选择湖南环境生物职业技术学院135高职护理专业9个班483同学作为研究对象进行问卷调查。
二、 方法
1. SP的培训及考核
选择10名学生进行标准化患者培训。 纳入标准：自愿参加培训，具有良好的表现技能、沟通能力和学习能力。 SP培训和评估方法由研究人员在早期查阅文献的基础上开发和实施。
（1） 教学病例及问诊模本编写
培训前教师准备好教学评估案例和面试脚本。病例来自临床，涉及健康评估课程需要关注的症状和体征。共选择10种常见疾病（慢性支气管炎、肺炎、急性阑尾炎、肝硬化、消化性溃疡、冠心病、甲状腺机能亢进、糖尿病、白血病和腰椎间盘突出症）。 面试脚本详细描述了患者的背景信息、情绪和临床特点等。
（2） 培训时间与形式
要求每名准SP模拟1种疾病，培训集中在学生的业余时间，每周2小时，为期5周。 在培训前1周成立SP兴趣讨论小组，解释SP学生参与教学任务的作用，并发出案例和脚本，要求他们熟悉内容，如有不懂及时提出。培训主要采用角色互换形式，2名学生1组，配对练习，分别扮演病人、护士进行问诊训练，由其他学生参与SP训练评价，教师进行小结。
每次培训后有问题的同学可以在讨论组中发贴，进行讨论。训练分三个阶段：①患者角色训练：准SP可准确展示其病例特点、心理状态，并可熟练配合护士问诊。 ②护士角色训练：要求准SP熟悉问诊技巧和要点。③教师角色训练：与老师集体准备课程内容，熟悉教学目标，总结问诊技巧和内容等。
（3） SP的考核
在训练结束后，采用交换的形式对SP进行评估。考核分为两部分：①患者角色：评估SP在问诊中的准确性，是否可以表现患者的信息，包括预期需要的症状、情绪等，采用自行设计的评分表对其评分。在评分表中有8个评分项目，每项5分，共40分，总分≥34分为合格。8个项目包括配合问诊的积极性、灵活性，对病例的熟悉程度，准确、完整、自然地表达病例信息，症状和体征逼真、病人心理状况逼真。②护士角色评估：考核学生是否熟练掌握问诊技巧和要点，在此评估阶段让学生重新配对，评估案例和培训案例也不同。使用自制问卷评分得分，总分为60分，≥36分为考核通过，然后才可以参加SP问诊教学。
2. 教学的实施
问诊教学共3个学时，将学生分为10组，每组一个SP。 每组5个学生分别对SP进行问诊，各组病例各有不同。在问诊之前由SP学生强调问诊技巧，问诊中SP尽可能恢复病例状态，不做提示，问诊后SP给学生点评。 每个学生练习两轮（两轮问诊SP不同病例），练习过程中，老师对每个小组进行巡视和解决问题。 2轮后由SP和老师再次总结，提出问题，强调重点和难点。
3. 教学效果评价
（1） 问诊考核
学生对SP进行问诊，考核学生的SP与教学时的SP有所不同，所以学生不存在练习问诊的情况。学生使用教师自我设计的问卷进行评分。
（2） 问卷调查
由专职教师根据预先查阅的文献，集体讨论，自行设计调查问卷。共13个条目，并附加对SP和教师的意见栏。现场发放和回收问卷。回收率100%。
三、 结果
1. 两组健康评估期末考试成绩及病历书写成绩比较
2组护生健康评估考试成绩无统计学差异（P>0.05），但病历书写成绩实验组明显高于对照组，有统计学差异（P<0.05）。见表1。
2. 学生对SP的评价
问卷调查结果表明，大多数学生对采用“标准化病人”运用于教学持欢迎态度，运用SP教学后学生的人际沟通能力、健康史的采集能力有所提高。见表2。
四、 讨论
1. 有助于学生掌握问诊知识和技能
健康评估课程有较强的实践性，其中掌握的技能必须结合实践。在传统教学中常通过角色扮演培训的形式对临床见习生或护理学生进行教学，但是大多数职业院校无教学医院，使得学生没有机会与患者接触。由于传统角色扮演中的学生参与性不高，而且学生多，教师少，严重影響对学生的训练效果。在本研究中，利用SP进行问诊教学，教学效果调查发现，SP教学方法有助于提高学习的主动性，因为SP可以尽可能还原临床情境，激发学生的学习兴趣。此外，SP教学方法有利于提高问诊技能，SP教学方法可以加强相关理论知识的记忆，学生在问诊考试中，平均成绩有所提高。这是因为SP除了担当患者的角色，还充当指导者角色，分组指导学生，增加了学生练习的机会和参与度，提高了实训效果。
2. 有助于提高学生的综合能力
问诊教学的目标不仅仅需要学生掌握必要的知识和技能，而且要求学生利用这些技能询问患者，与患者交流，这需要老师提高学生的人文社科方面能力。为了实现这个目标，传统的教学远远不够。这项研究的结果表明，SP教学法可以提高对患者的心理状态的认识，提高护生的沟通能力、心理素质和自信心，帮助护生培养临床应对能力。研究显示SP教学方法有利于提高学生的人文意识、心理素质和沟通能力。其原因可能是通过SP培训，经过评估后可以更真实、自然地表现相应的症状、体征和精神状态，最大程度地模拟临床情况，帮助学生在问诊实践和评估过程中进入护士角色，从而锻炼学生的综合能力。
3. 研究中的问题及对策
本研究采用SP参与问诊考核，反映学生学习的不足，有助于促进教学改革。考核发现学生缺乏非语言交流能力，人文意识不强，反应差，心理素质差。 大多数学生反映SP参与教学时间太少，没有足够的练习。 建议未来的教学应继续强调人文关怀，增加SP参与教学的教学时间，并增加SP培训和培训案例的数量，方便学生针对不同症状、不同情绪病人进行模拟练习。对 SP培训和评估、实施和教学评价需要进一步完善和补充。具体方案如：①编写SP培训与考核手册，包括SP培训计划和评估标准。根据手册对SP培训和评估，规范，统一和标准化SP。 ②教学实施中加强对学生和SP的管理，编写教师版和学生版SP教学方案。包括教学目标、教学内容、教学形式和SP职责。③教学效果评价，调查问卷应进一步修改完善，以检查教学的有效性。
综上，SP在我国的应用和研究已经显示了具有独特的优越性和广阔的发展前景。在护理教学中使用SP，可使护生的临床应变能力、动手能力、沟通交流能力和职业素养得到全面提升，而且有利于护生理论知识的掌握及理论与实践的结合，有必要对此教学模式深入思考，以推动临床护理教学发展。
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