汤平生
[摘要]目的 探讨应用瑞芬太尼静脉自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）的分娩镇痛效果及对新生儿的影响。方法 选择2016年1月～2017年3月于我院拟经阴道分娩的初产妇72例，根据就诊顺序随机数法分为对照组（24例）、A组（24例）和B组（24例），对照组采用自然分娩，A和B组分别应用单次剂量为0.2 μg/kg和0.5 μg/kg的PCIA下分娩，记录产妇的镇痛前（T0）、镇痛后15 min（T1）、镇痛后30 min（T2）和镇痛后60 min（T3）的呼吸循环指标（心率、平均动脉压和血氧饱和度）和VAS疼痛评分，比较不良反应发生率、缩宫素使用率、剖宫产率和新生儿Apgar评分。结果 B组T2、T3时刻，A组T3时刻的HR、MAP和SpO2低于T0时刻，差异有统计学意义（P<0.05）；B组T1、T2、T3时刻的HR、MAP和SpO2低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），AB两组间不存在统计学差异且均在正常范围之内（P>0.05）。T1～T3时刻AB两组的VAS评分均显著低于对照组，B组的VAS评分低于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。三组产妇的不良反应发生率、缩宫素使用率和剖宫产率均、三组新生儿的1 min和5 min Apgar评分均不存在统计学差异（P>0.05）。结论 在分娩时应用单次剂量为0.5 μg/kg，背景给药0.05 μg/（kg·min）的瑞芬太尼静脉自控镇痛安全有效，值得推广。
[关键词]静脉自控镇痛；瑞芬太尼；分娩镇痛；Apgar评分
[中图分类号] R614.2+4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）09（b）-0117-03
Analgesic effect and influences on newborn in Remifentanil patient controlled intravenous analgesia for obstetric anesthesia
TANG Ping-sheng
Department of anesthesiology，Gaobu Hospital in Guangdong Province，Dongguan 523000，China
[Abstract]Objective To observe the analgesic effect and influences on newborn in Remifentanil patient controlled intravenous analgesia （PCIA） for obstetric anesthesia.Methods From January 2016 to March 2017，72 primiparas were randomly divided into the control group，A group and B group.The control group were treated by natural delivery，A and B were treated by PCIA bolus dose 0.2 μg/kg and 0.5 μg/kg respectively.The HR，MAP，SpO2 and visual analogy score （VAS） at 0 min （T0），15 min （T1），30 min （T2） and 60 min （T3） were recorded，the adverse reactions，oxytocin used rate，cesarean section rate and newborns′Apgar score were comparatively analyzed.Results The HR，MAP and SpO2 of A group at T3 and B group at T1-T3 were much lower than those at T0 （P<0.05）.The HR，MAP and SpO2 of B group were obviously lower than control group （P<0.05），but were within normal range （P<0.05）.From T1 to T3，the VAS score in A and B group were significantly lower than control group，and VAS in B group were obviously lower than A group （P<0.05）.There were no significant differences in adverse reactions，oxytocin used rate，cesarean section rate and newborns′Apgar score among three groups （P>0.05）.Conclusion Remifentanil patient controlled intravenous analgesia with bolus dose 0.5 μg/kg for obstetric anesthesia are safe and effective.
[Key words]Patient controlled intravenous analgesia；Remifentanil；Apgar score
分娩疼痛不仅给产妇（特别是初产妇）带来了严重的身心创伤，还可以增加发生产后抑郁的风险[1]，此外，对分娩疼痛的恐惧也明显降低了许多产妇采取自然分娩的意愿[2]。目前，椎管內镇痛，如连续硬膜外镇痛[3]和腰麻-硬膜外镇痛[4]是最常用的分娩镇痛方式，但也存在操作复杂、组织时间较长和禁忌证相对较多等不足。静脉自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）在各类手术中都有广泛的应用，而在分娩阵痛中的应用尚存在一定争议。为此，我院对72例初产妇进行了一项随机对照实验，现报道如下。endprint
1资料与方法
1.1一般资料
选择2016年1月～2017年3月间于我院拟经阴道分娩的初产妇72例，随机分为对照组、A组和B组。对照组24例，年龄（27.5±6.4）岁；孕龄（39.2±2.1）周。A组24例，年龄（28.3±6.5）岁；孕龄（38.9±2.2）周。B组24例，年龄（27.8±6.2）岁；孕龄（39.5±2.0）周。所有产妇经检查均符合顺产条件，排除头盆不称、存在心肺疾病、骨盆狭窄、软产道畸形等产妇。三组产妇一般资料比较，差异均无统计学意义（P<0.05），具有可比性。本研究方案已经医院医学伦理委员会审核，并与所有产妇或其家属签订知情同意书。
1.2镇痛方案
对照组采用自然分娩，A组和B组静脉置管连接电子镇痛泵（镇江高冠，GGDB型一次性使用电子输注泵），PCIA设定：注射用盐酸瑞芬太尼（宜昌人福，国药准字H20030179，1 mg）溶于0.9%生理盐水（江苏恒瑞，国药准字H32022370；100 ml：0.9 g），对照组首次给药剂量0.5 μg/kg，背景维持给药剂量0.05 μg/（kg·min），A和B组单次自控镇痛剂量分别为0.2 μg/kg和0.5 μg/kg，锁定时间5 min，限量10次/h，总量100 ml。清空原有PCIA键按压数和使用总量的记录。
1.3观察指标
记录产妇的镇痛前（T0）、镇痛后15 min（T1）、30 min（T2）和60 min（T3）的呼吸循环指标（心率、平均动脉压和血氧饱和度）和VAS疼痛评分，比较不良反应发生率，缩宫素使用率，剖宫产率和新生儿Apgar评分。
1.4统计学方法
采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1三组产妇心率、平均动脉压和氧饱和度的比较
B组T2、T3时刻、A组T3时刻的HR、MAP和SpO2水平低于同组T0时刻，B组T1、T2、T3时刻的HR、MAP和SpO2低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），A、B两组间各指标比较。差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。
2.2三组产妇VAS评分的比较
镇痛前，三组产妇的VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；T1～T3时刻A、B两组的VAS评分均低于对照组，B组的VAS评分低于A组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
2.3三组产妇不良反应的比较
三组产妇的不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。
2.4三组产妇缩宫素使用率、剖宫产率和新生儿Apgar评分的比较
三组产妇缩宫素使用率、剖宫产率和新生儿Apgar评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表4）。
3讨论
分娩镇痛有着较高的安全性要求，在有效降低产妇分娩疼痛的同时，要降低对呼吸循环系统的影响，避免产程增加，最大程度地避免胎儿的宫内窒息和呼吸循环抑制[5]。本研究结果显示，B组在T1～T3时刻，A组在T3时刻的心率、平均动脉压和血氧饱和度较T0时刻明显降低；与未采取镇痛措施的对照组相比，B组在T1～T3时刻的心率、平均动脉压和血氧饱和度较低，但均在正常范围之内，提示应用单次自控镇痛剂量分别为0.2 μg/kg和0.5 μg/kg的瑞芬太尼PCIA后产妇的呼吸循环指标受到一定程度的抑制，但程度较小，不影响呼吸循环功能的稳定。A、B两组产妇缩宫素应用率和分娩中转剖宫产率与对照组间没有显著差异，这提示应用瑞芬太尼PCIA对产妇的产程不存在明显影响。三组新生儿1 min和5 min的Apgar评分均在正常范围，并不存在显著差异，提示PCIA镇痛治疗不增加胎儿宫内窒息的发生风险。
阿片类药物是术中和术后镇痛的常用药物，无明显的器官毒性，也不存在“封顶效应”，在镇痛的同时不影响运动功能[6]。瑞芬太尼是一种短效阿片类受体激动剂，其镇痛强度类似于舒芬太尼，是吗啡镇痛强度的750～1250倍[7]，并且起效非常迅速（其起效时间仅为0.5 min），作用时间较短（有效生物学半衰期为3～5 min），在持续背景输入的情况下体内蓄积较少，可控性好[8]。严海等[9]对70例产妇进行了一项分别采用瑞芬太尼静脉自控给药和硬脊膜外腔阻滞两种镇痛方式下分娩的对照研究，结果显示两组产妇的宫缩疼痛得到均迅速缓解，镇痛PCIA组的第一、二产程明显缩短，而两组间器械助产率、剖宫产率、催产素使用率新生儿Apgar评分等与被研究结果类似。良好的镇痛效果促进了产妇的配合度，能够有效促进分娩进程。瑞芬太尼PCIA镇痛与选择N2O分娩镇痛相比，产妇的产程明显缩短[10-11]，体力消耗显著减少，分娩出血量和并发症较少[12-13]，患者的满意度较高。
由于阿片类药物镇痛和镇静作用与剂量呈正相关，随着剂量的增大，患者的疼痛程度逐渐降低，镇静深度逐渐增加而PCIA次数逐渐降低[14]。恶心、呕吐，呼吸抑制、瞻望、皮肤瘙痒等均为阿片类药物的不良反应，研究显示[15]，上述不良反应的发生风险随着剂量和应用时间的增加而增加，但与对照组和0.2 μg/kg的PCIA比较，采用较大剂量（0.5 μg/kg）的B组发生不良发应的风险并未明显增加。因此，在预防和避免严重的不良反应的情况下，较大劑量（0.5 μg/kg）的瑞芬太尼具有更好的效果。
综上所述，在分娩时应用单次剂量0.5 μg/kg的瑞芬太尼静脉自控镇痛是较为安全有效的镇痛措施。
[参考文献]
[1]李煜，赖国忠，王文莉，等.腰硬联合阻滞分娩镇痛对产妇应激反应及产后恢复的临床观察[J].医学研究杂志，2013， 42（8）：63-66.endprint
[2]黄昕，张绍菱，谭红专，等.非医学剖宫产的影响因素研究[J].中国现代医学杂志，2013，23（20）：99-104.
[3]刘丹娜，陈勇，黄红霞，等.硬膜外阻滞麻醉镇痛对产妇分娩的影响[J].中国药房，2016，27（17）：2417-2419.
[4]王大伟，王保国，刘长宝.不同剂量罗哌卡因复合舒芬太尼腰-硬联合阻滞在产程潜伏期分娩镇痛的效果[J].临床麻醉学杂志，2015，31（6）：538-542.
[5]中华医学会麻醉学分会产科学组.分娩镇痛专家共识（2016版）[J].临床麻醉学杂志，2016，32（8）：816-818.
[6]中国医师协会麻醉学医师分会.促进术后康复的麻醉管理专家共識[J].中华麻醉学杂志，2015，35（2）：141-148.
[7]刘晶，漆冬梅，贺牡丹，等.水针联合瑞芬太尼pcia分娩镇痛对母婴的影响[J].实用医学杂志，2016，32（8）：1339-1341.
[8]董斌，冯春，姜山，等.不同给药模式在瑞芬太尼静脉分娩镇痛中的应用[J].上海医学，2016，39（8）：470-475.
[9]严海，刘金变.瑞芬太尼静脉自控给药与硬脊膜外腔阻滞用于分娩镇痛的对比研究[J].上海医学，2013，36（4）：320-322.
[10]陈亭亭.瑞芬太尼自控镇痛泵对分娩的镇痛作用及对产程的影响[J].东南大学学报（医学版），2016，35（4）：589-592.
[11]余怡冰，林蓉，徐振东，等.瑞芬太尼静脉自控分娩镇痛与舒芬太尼联合罗哌卡因硬膜外自控分娩镇痛效果的同期对照研究[J].中华妇幼临床医学杂志（电子版），2016， 12（3）：326-333.
[12]陈新艳，夏中元，孟庆涛，等.低剂量瑞芬太尼分娩镇痛联合水中分娩对母婴的影响[J].武汉大学学报：医学版，2013，34（4）：626-629.
[13]卢清旺，林建水，吴淑玲，等.瑞芬太尼用于分娩活跃晚期静脉自控镇痛的临床观察[J].《中国妇幼健康研究》，2016，27（S2）：158-159.
[14]史成梅，周永德，徐懋，等.小剂量右美托咪啶复合舒芬太尼清醒镇静术在老龄患者多发肠息肉切除术中的应用[J].中华医学杂志，2016，96（43）：3474-3478.
[15]陈敬锋，许礼旭，陈磊，等.舒芬太尼联合地佐辛对乳腺癌患者术后静脉自控镇痛的临床研究[J].中国临床药理学杂志，2016，32（15）：1387-1389，1399.
（收稿日期：2017-05-11 本文编辑：马 越）endprint
