刘美芳++杨锋+聂清平
[摘要]目的 观察瘢痕子宫足月妊娠经阴道分娩的产程特点及临床结局，探析经阴道分娩的安全性。方法 选取我院2013年1月～2017年1月收治的46例瘢痕子宫足月妊娠孕妇作为观察组，经产前综合评估和知情同意后，自愿采取经阴道分娩；另取同期收治的46例瘢痕子宫再次剖宫产产妇作为对照组。比较两组产妇的产时及产后阴道出血量、新生儿Apgar评分、分娩并发症、住院时间、产后恶露时间以及住院费用情况。结果 观察组产妇产时及产后出血量均少于对照组，住院时间、产后恶露时间短于对照组，住院费用低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组新生儿Apgar评分、产妇并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 瘢痕子宫产妇再次分娩在严格把握指征前提下可以进行阴道分娩，临床推广价值高。
[关键词]瘢痕子宫；再次妊娠；阴道分娩；妊娠结局
[中图分类号] R714.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）09（b）-0063-03
Outcome observation on scarred uterus via vaginal delivery in full-term pregnancy
LIU Mei-fang YANG Feng NIE Qing-ping
Department of Obstetrics and Gynecology，Lianxi People′s Hospital in Jiangxi Province，Jiujiang 332005，China
[Abstract]Objective To observe the characteristics of stages of labor and clinical outcome on scarred uterus via vaginal delivery in full-term pregnancy and explore the safety of vaginal delivery.Methods 46 puerperae with scarred uterus in full-term pregnancy admitted into our hospital from January 2013 to January 2017 were selected as the observation group.They were voluntarily received vaginal delivery after prenatal assessment and informed consent.Meanwhile，another group of 46 puerperae with scarred uterus who chose cesarean section again for delivery during the same period.The vaginal bleeding during and after delivery，neonatal Apgar score，incidence of complication，hospital stays，exposure to postpartum time and hospitalization cost were compared between two groups.Results In the observation group，the vaginal bleeding during and after delivery were both less than those in the control group，the hospital stays and exposure to postpartum time were shorter than those in the control group，the hospitalization cost was lower than that in the control group，and the differences were statistically significant （P<0.05）.There were no significant differences in neonatal Apgar scores and incidence of complication of puerperae between two groups （P>0.05）.Conclusion Under the premise ofstrict control of indications，puerpera with scarred uterus can still choose vaginal delivery for a second time with a high value for clinical promotion.
[Key words]Scarred uterus；Re-pregnancy；Vaginaldelivery；Pregnancy outcome
剖宮产是产科重要手术之一，是解决部分难产和高危妊娠，挽救母婴生命的重要手段。近年来由于剖宫产和麻醉技术的成熟以及患者自身意愿，产妇剖宫产率逐年上升。有报道称，中国的剖宫产率近50%，居世界第一[1]。剖宫产率增高带来的主要问题，是瘢痕子宫产妇再次选择剖宫产妊娠分娩方式[2]。瘢痕子宫再次妊娠患者存在胎盘前置和子宫破裂风险，对母婴健康构成了严重威胁。经阴道分娩符合正常的分娩途径，有助于新生儿及早适应外界环境。由于经阴道分娩对提高新生儿存活率以及缩短产妇恢复时间等方面的优势，因此瘢痕子宫再次妊娠产妇在严格遵照基本指征的前提下应提倡阴道分娩。本研究对46例经阴道分娩的瘢痕子宫足月妊娠孕妇的妊娠结局进行观察分析，现报道如下。endprint
1资料与方法
1.1一般资料
选取2013年1月～2017年1月我院产科收治的的46例瘢痕子宫足月妊娠孕妇，行规律产检，告知瘢痕子宫阴道分娩和剖宫产的利弊，在知情同意和知情选择的基础上采取经阴道分娩的方式，作为观察组，产妇年龄22～39岁，平均（27.85±3.46）岁；本次妊娠距离上次剖宫产时间2.0～5.0年，平均（3.17±1.13）年；孕龄35～41周，平均（38.56±1.43）周。另取同期收治的46例瘢痕子宫再次剖产产妇作为对照组，产妇年龄21～40岁，平均（28.35±3.22）岁；妊娠距上次剖宫产的时间1.5～5.0年，平均（3.22±1.20）年；孕龄36～42周，平均（38.81±1.50）周。产妇及其家属均已签署知情同意书。本研究通过本院医学伦理委员会审批，所有产妇均排除心、肺、肝、肾等重要器官实质性损害的情况。两组患者一般治疗比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
观察组产妇均符合阴道分娩指征，行阴道分娩。分娩过程中，加强胎监、宫缩、尿色、瘢痕部位压痛等子宫破裂迹象的监测，若产程中出现先兆子宫破裂或胎儿窘迫则及时改为剖宫产。阴道分娩指征[3]：系统的产前检查未发现妊娠高危因素。胎儿为头位，阴道检查宫颈成熟，骨盆正常，彩超检查显示子宫瘢痕愈合良好，前壁下段肌层厚度超过3 mm，且连续性良好，胎儿双顶径不超过9.5 cm，估计胎儿体重<3500 g。做好术前准备，术前常规检查（血常规、凝血四项、血型、输血前五项、肝肾功能、血糖、白带常规等）。告知瘢痕子宫阴道分娩和剖宫产的利弊，在产妇及其家属知情同意和知情选择的基础上选择阴道分娩。对照组产妇均采取剖宫产。连续硬膜外麻醉后，沿前次手术瘢痕开腹，常规探查腹腔，向下推开膀胱显露子宫下段，切开子宫后娩出胎儿。待胎盘娩出后清理宫腔，逐层缝合子宫切口、腹膜返折及腹膜切口。剖宫产指征：明显剖宫产手术指征或合并不利阴道分娩的疾病；距离上次剖宫产时间<2年；超声提示子宫下段壁薄；产妇耻骨联合处有压痛及自发痛。
1.3观察指标
比较两组产妇的产时及产后阴道出血量、新生儿Apgar评分[4]、分娩并发症、住院时间、产后恶露时间以及住院费用情况。
1.4统计学方法
采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组产妇分娩情况的比较
观察组产妇产时及产后出血量均少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组新生儿Apgar评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组试产失败中途转为剖宫产的10例（表1）。
2.2两组产妇住院情况的比较
观察组产妇住院时间、产后恶露时间短于对照组，住院费用低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
2.3两组产妇分娩并发症发生情况
观察组发生分娩并发症6例，并发症发生率为13.04%，其中产后出血3例，产后感染1例，尿潴留2例；对照组产妇发生分娩并发症7例，分娩并发症发生率为15.22%，其中产后出血3例，产后感染2例，尿潴留2例。两组产妇分娩并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.09，P>0.05）。
3讨论
受上世纪末剖宫产指征逐渐放宽、近年国家生育政策调整等多方面因素的影响，瘢痕子宫再次妊娠的产妇正呈现逐年增长的趋势[5]。瘢痕子宫孕妇行剖宫产分娩时，损伤、感染、粘连加重、切口愈合不良等手术并发症较多，增加了分娩风险[6]。
瘢痕子宫主要发生于剖宫产术、子宫肌瘤剔除术以及子宫破裂修复术等妇产科手术之后[7-8]。瘢痕子宫产妇再次剖宫产手术主要面临以下几点问题：首先，由于子宫下段的瘢痕组织弹性较差，子宫收缩乏力，更容易发生产后出血[9]。其次，剖宫产术后产妇子宫盆腔粘连程度严重，影响手术视野，手术时间大大延长，产后出血、切口愈合不良的发生率明显增加。再者，相较于经阴道产产妇，剖宫产者术后恢复较差，易发生产后抑郁等心理疾病[10]。
瘢痕子宫经阴道分娩避免了产妇再次接受剖宫产手术，降低了由于腹壁盆腔子宫粘连所带来的手术风险[11]。另一方面，由于经阴道分娩过程中，胎儿产道挤压的外力作用下胎肺得到锻炼，新生儿呼吸窘迫、湿肺、新生儿吸入综合征等并发症的发生率显著降低[12]。胎兒还可获得母体免疫球蛋白，有利于增强新生儿的抵抗力，提高新生儿存活率。因此对符合经阴道产指征的瘢痕子宫足月产妇，有必要进行试产。
本研究中，观察组产妇产时、产后出血量均明显低于对照组（P<0.05）。新生儿情况方面无统计学差异（P>0.05）。瘢痕子宫产妇经阴道分娩创伤较小，有利于产后尽早恢复，提高产后恢复期生活质量。瘢痕子宫产妇的妊娠结局情况基本一致，说明瘢痕子宫产妇采取阴道分娩或剖宫产对母婴的安全性均能得到一定保证。观察组产妇住院时间明显缩短，住院费用明显低于对照组（P<0.05），产后恶露时间显著缩短（P<0.05）。提示此类产妇再次妊娠选择阴道分娩方式，一方面有利于产后尽早恢复，另一方面减轻了产妇及其家属，乃至整个社会的经济负担。本次研究中有10例发生先兆子宫破裂或胎儿宫内窘迫行剖宫产术。产程中医护人员需要对母婴进行严密监护。胎儿心率减速的出现，往往是子宫破裂前的表现，需要引起特别注意[14]。若出现胎窘、先露下降不理想情况时，应适当放宽剖宫产指征，保证母婴生命安全。
子宫破裂是瘢痕子宫再次妊娠最严重的并发症之一。研究中观察组和对照组产妇均未发生产妇子宫破裂情况。瘢痕子宫产妇经阴道分娩的成功经验主要总结为以下几点：①产前超声检查。观察组所选的产妇子宫下段瘢痕厚度均超过3.0 mm。一般认为子宫下段瘢痕厚度超过2.5 mm，且子宫下段各层次回声均匀、持续，提示瘢痕愈合较好，可以考虑阴道分娩。②术后2～3年是剖宫产切口最佳愈合时期[15]。endprint
综上所述，瘢痕子宫妊娠产妇选择阴道分娩，可以有效降低剖宫产手术风险，减少产后出血，缩短产后恶露时间，保护母儿健康，还有利于减轻产妇手术痛苦，缩短产后恢复时间。因此，瘢痕子宫产妇再次分娩时，在严格甄别指征前提下提倡阴道分娩，具有推广意义。
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（收稿日期：2017-06-29 本文编辑：马 越）endprint
