陈婷婷 朱颖玲 纪伟
[关键词] 类风湿关节炎;蠲痹饮;甲氨蝶呤;临床疗效;RF;抗CCP抗体;ESR;CRP
[中图分类号] R593.22 [文獻标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）21-0126-04
Clinical efficacy of Juanbi Decoction in rheumatoid arthritis and its influence on RF， CCP， ESR and CRP
CHEN Tingting 1， 2 ZHU Yingling2 JI Wei3
1.Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing 210029， China; 2.Yancheng Third People′s Hospital in Jiangsu Province， Yancheng 224001， China; 3.Department of Rheumatology and Immunology， Jiangsu Province Hospital of Chinese Medicine， Nanjing 210029， China
[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of Juanbi Decoction in rheumatoid arthritis （RA）and its influence on RF， anti-CCP antibody， ESR and CRP. Methods A total of 70 RA patients admitted to the outpatient department of Jiangsu Province Hospital of Chinese Medicine from October 2016 to October 2018 were selected as research objects. According to open， parallel and control principle， they were divided into the tripterygium wilfordii group（n=35） and the methotrexate group（n=35）. Patients in the tripterygium wilfordii group received Juanbi Decoction， and patients in the methotrexate group received methotrexate. The main symptoms， signs scores， laboratory indicators， and clinical efficacy of the two groups were statistically analyzed. Results The decrease of joint pain score after treatment was significantly higher in the tripterygium wilfordii group than that in the methotrexate group，with statistically significant differences（P<0.05）. The decreases of tender joint count and swollen joint count were significantly higher in the tripterygium wilfordii group than that in the methotrexate group，with statistically significant differences（P<0.05）. The shortening of the duration of morning stiffness was significantly higher in the tripterygium wilfordii group than that in the methotrexate group，with statistically significant differences（P<0.05）. After treatment， the decrease of the levels of RF， anti-CCP antibody， ESR and CRP were significantly higher in the tripterygium wilfordii group than those in the methotrexate group，with statistically significant differences（P<0.05）. The total effective rate of the tripterygium wilfordii group was 94.29%（33/35）， which was significantly higher than that of （71.43%[25/35]） in the methotrexate group，with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion The clinical efficacy of Juanbi Decoction in rheumatoid arthritis is better than that of methotrexate， and it can effectively reduce the levels of RF， anti-CCP antibody， ESR and CRP.
[Key words] Rheumatoid arthritis; Juanbi Decoction; Methotrexate; Clinical efficacy; RF; Anti-CCP antibody; ESR; CRP
類风湿关节炎是淋巴细胞或免疫细胞因认错关节而发生的自身免疫疾病，是一种损毁性关节炎。类风湿关节炎的早期症状是晨僵、关节肿胀和关节疼痛，治疗不及时的晚期患者会发生多关节受累、关节畸形、关节功能障碍等症状。类风湿性关节炎的全球发病率为1%～2%，本病以女性多发，女性和男性患病的比例是2.5∶1，发病高峰在30～35岁[1]。我国的类风湿关节炎的发病率为0.2%～0.4%。目前尚未有特效治疗药物治疗类风湿性关节炎患者，大部分学者认为首选药物为甲氨蝶呤[2]，虽然具有一定的疗效，但不良反应较多[3]。目前雷公藤制剂正广泛用于类风湿关节炎的治疗，然而却少有对其有效性及安全性进行系统且客观的评估。为此本研究统计分析了2016年10月至2018年10月江苏省中医院门诊70例类风湿性关节炎患者的临床资料，将通过对门诊临床病例资料的回顾性分析，挖掘雷公藤制剂治疗类风湿性关节炎的临床疗效的有效性及安全性，为临床应用提供基础和依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2016年10月至2018年10月江苏省中医院门诊70例类风湿性关节炎患者，按照开放、平行、对照的原则分为雷公藤治疗组（n=35）和甲氨蝶呤对照组（n=35）。雷公藤治疗组男9例（25.71%），女26例（74.29%），年龄34～85岁，平均（64.18±11.47）岁;病程6个月～18年，平均（9.36±1.25）年。在年龄分布情况方面，34～44岁6例（17.14%），45～59岁14例（40.00%），60～85岁15例（42.86%）。甲氨蝶呤对照组男10例（28.57%），女25例（71.43%），年龄34～85岁，平均（64.41±11.52）岁;病程7个月～18年，平均（9.83±1.64）年。在年龄分布情况方面，34～44岁5例（14.29%），45～59岁13例（37.14%），60～85岁17例（48.57%）。两组患者在性别、年龄、病程方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。本研究通过我院医学伦理委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。
1.2纳入及排除标准
纳入标准：①符合1987年美国风湿病学会（修订的RA分类标准及中医诊断标准[4];②发病年龄为60岁或大于60岁;③病程小于2年;④CDAI评分10分。排除标准：①入选前3个月内使用过免疫抑制剂者;②感染、活动性结核者;③对研究药物过敏者;④已参与其他研究者;⑤恶性肿瘤者。
1.3方法
1.3.1 甲氨蝶呤对照组 甲氨蝶呤片（通化茂祥制药有限公司，国药准字H22022674，规格2.5 mg/片）10 mg/次，1次/周，次日用叶酸。4周为1个疗程，共治疗3个疗程。
1.3.2 雷公藤治疗组 蠲痹饮：雷公藤10 g、白芍30 g、黄芪10 g、土茯苓30 g、青风藤10 g、桂枝10 g、当归10 g、徐长卿20 g、生薏苡仁30 g、全蝎5 g、丹参10 g、肿节风20 g、穿山龙30 g、茯苓皮10 g、陈皮10 g、醋延胡索20 g。用水煎服，将400 mL汁液取出来，患者餐后30 min温服，1剂/d，2次/d，早晚各1次。4周为1个疗程，共治疗3个疗程。
1.4观察指标及评价标准
随访12周。①主要症状、体征评分。包括关节疼痛度、关节压痛数、关节肿胀数、晨僵时间4项，每项0～3分，表示无～严重[5];②实验室指标。采用RF散射免疫分析定量检测仪（IMMAGE 800，Beckman Coulter）及其配套试剂盒，运用速率散射法测定类风湿因子（Rheumatoid factor，RF）水平。采用Thermo MULTISKAN MK3酶标仪，应用上海科新生物技术股份有限公司生产的试剂，运用酶联免疫法测定抗环瓜氨酸肽抗体（Anti cyclic citrullinated peptide antibody，抗CCP抗体）水平。采用ESR仪（北京普利生医用仪器公司）专用ESR管，运用ESR动态分析法测定红细胞沉降率（Erythrocyte sedimentation rate，ESR）水平。采用免疫荧光分析仪（i-CHROMA Reader，BODITECHMED Inc公司）及其配套试剂，运用免疫荧光干式定量法测定C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平。③参照《中药新药临床研究指导原则》。临床控制：治疗后患者的主要症状、体征评分降低了75%～100%，具有正常或基本正常的CRP、ESR水平;显效：治疗后患者的主要症状、体征评分降低了35%～74%，具有明显较低的CRP、ESR水平;有效：治疗后患者的主要症状、体征评分降低了30%～34%，具有较低的CRP、ESR水平;无效：治疗后患者的主要症状、体征评分降低了0%～29%或提升，CRP、ESR水平没有降低或提升[6]。总有效率=（临床控制+显效+有效）例数/总例数×100%。
1.5统计学方法
采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 两组患者治疗前后主要症状、体征评分比较
两组患者治疗后的关节疼痛度评分均低于治疗前，关节压痛数、关节肿胀数均少于治疗前，晨僵时间均短于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后雷公藤治疗组患者的关节疼痛度评分低于甲氨蝶呤对照组，关节压痛数、关节肿胀数均少于甲氨蝶呤对照组，晨僵时间短于甲氨蝶呤对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.2 两组患者治疗前后实验室指标比较
两组患者治疗后的RF、抗CCP抗体、ESR、CRP水平均低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗前两组患者的RF、抗CCP抗体、ESR、CRP水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后雷公藤治疗组患者的RF、抗CCP抗体、ESR、CRP水平均低于甲氨蝶呤对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。即雷公藤治疗组患者治疗后较治疗前的RF、抗CCP抗体、ESR、CRP水平降低幅度均高于甲氨蝶呤对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.3 两组患者临床疗效比较
雷公藤治疗组患者治疗的总有效率为94.29%（33/35），高于甲氨蝶呤对照组的71.43%（25/35），差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
3讨论
现阶段，非甾体抗炎药、抗风湿药、糖皮质激素、部分生物制剂是临床常用治疗类风湿药物，虽然能够改善患者病情，治疗效果良好，但同时带来的副作用也一直困扰着医生和患者[7]。非甾体抗炎药极易引发胃肠道反应，抗风湿药极易引发间质性肺炎、白细胞损害等，糖皮质激素极易引发骨质疏松等[8]。甲氨蝶呤MTX是治疗RA首选DMARDs药物，作为锚定药物，与其他DMARDs药物联合用于较高疾病活动度或已有影像学表现的RA患者。有学者研究在RA治疗中MTX的有效性及不良反应，发现MTX具有较快的起效速度，能够减缓关节影像学破坏进展，随着年龄的增加，有效性及不良反应变化不明显[9]。MTX的不良反应主要是在肾、肺两脏发生，同时血液系统、皮肤、胃肠道等也会发生。现阶段，临床普遍认为MTX治疗患者每周补充小剂量叶酸能够促进肝脏损伤的减轻、胃肠不适反应的减少、心血管事件风险的降低[10]。生物制剂虽然具有起效快、肝肾不良反应小、快速改善症状及控制骨侵蚀的优势，但也可能引发结核、感染等并发症，特别是会促进机体免疫力的降低，从而引发感染;其次价格昂贵，对患者及其家庭的经济压力非常大。以上种种原因无形中降低了治疗过程中患者的依从性，从而也影响治疗效果[11]。中医及中药在治疗类风湿性关节炎中有其独特之处。本研究旨在观察雷公藤制剂治疗类风湿性关节炎的的有效性及安全性。
中医认为[12]，类风湿关节炎属于“痹症”的范畴，对患者的多个系统及器官造成了损伤，临床症状类似于顽痹、鹤膝风，具有顽固的病情，发生的重要因素为风、寒、湿三气，内在因素为气血亏虚、脾肾不足等，风寒侵入，寒邪瘀滞，对阳气造成损伤，凝聚湿邪，阻滞血运，筋骨是类风湿关节炎的病位，虚实夹杂。近年来，临床发现关节肿痛、晨僵、面色枯黄、懒言少语、舌质淡红、舌苔薄、脉细等均为患者的临床症状，类风湿关节炎发病的根本原因为正气亏虚，风寒湿入侵阻痹经络，造成气滞血瘀，活动期类风湿关节炎具有更为严重的邪气，在整个过程中正气亏虚、气虚血瘀。雷公藤又称黄腊藤、黄藤木、黄腾、断肠草，是一种卫矛科植物，主要功效为活血化瘀、清热解毒、消腫止痛[13]。现代药理学研究证实，雷公藤的主要成分为二萜类、三萜类、卫矛醇、苷类等，应用雷公藤多苷后会抑制机体T细胞增殖反应，并抑制IgM、IgG、IgA等抗体生成，抵抗T细胞中IL-2活性，影响患者免疫系统调节功能[14]。近年来，在类风湿关节炎的治疗中，雷公藤多苷得到了日益广泛的应用，其含有一定量的二萜类、生物碱，能够改善患者的疼痛状况及炎症症状，促进患者转阴类风湿因子生成、免疫球蛋白降低、损伤关节组织程度减轻，一方面有效保证治疗效果，另一方面还能够降低毒副作用。
综合RA治疗现状，根据患者自身各方面情况，小剂量的肾上腺皮质激素、选择性的非甾体抗炎药、抗风湿药的使用均可以改善患者的炎症疼痛，提高了生活质量，但在低水平的炎症因子情况下，影像学上仍存在骨质破坏的进展，亚临床的关节滑膜炎症持续存在。越来越多的学者研究发现，雷公藤能够为滑膜细胞凋亡提供有利条件，对滑膜细胞增殖进行抑制，使破骨细胞下调，促进滑膜炎症的减轻，减缓骨质破坏，因此在类风湿关节炎的治疗中应用前景极为广阔[15]。本研究结果显示，雷公藤治疗组患者治疗后较治疗前的关节疼痛度评分降低幅度高于甲氨蝶呤对照组，关节压痛数、关节肿胀数减少幅度均高于甲氨蝶呤对照组，晨僵时间缩短幅度高于甲氨蝶呤对照组。雷公藤治疗组患者治疗后较治疗前的RF、抗CCP抗体、ESR、CRP水平降低幅度均高于甲氨蝶呤对照组。雷公藤治疗组患者治疗的总有效率高于甲氨蝶呤对照组，与上述研究结果一致。
综上所述，在类风湿性关节炎患者中，蠲痹饮的临床疗效较甲氨蝶呤治疗更为显著，更能有效降低患者的RF、抗CCP抗体、ESR、CRP水平，值得推广。
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（收稿日期：2021-02-25）
