吴李秀 俞坤强 朱慧梅 周敏亚
[關键词] 筋针;乌头汤;膝骨关节炎;CTX-Ⅱ;COMP
[中图分类号] R246.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2021）22-0013-04
Clinical efficacy of tendon acupuncture combined with Wutou Decoction in treatment of early and middle stage knee osteoarthritis of cold-dampness obstruction type and its effect on serum CTX-Ⅱ and COMP
WU Lixiu YU Kunqiang ZHU Huimei ZHOU Minya
Department of Rehabilitation Medicine， Lishui Second People′s Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000，China
[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of tendon acupuncture combined with Wutou Decoction in the treatment of early and middle stage knee osteoarthritis of cold-dampness obstruction type and its effect on serum CTX-Ⅱ and COMP. Methods A total of 80 patients with early to middle stage knee osteoarthritis of cold-dampness obstruction type treated in our hospital from June 2018 to June 2020 were randomLy divided into the treatment group and the control group， with 40 patients in each group.The treatment group were treated with tendon acupuncture combined with Wutou Decoction， and the control group were treated with Wutou Decoction. The changes of Western ontario and McMaster University Osteoarthritis Index （WOMAC） scores， visual analog scale （VAS） scores， type Ⅱ collagen carboxy-terminal peptide （CTX-Ⅱ）， and oligomeric matrix protein （COMP） of the two groups before and after treatment were observed， to compare the clinical efficacy in the two groups. Results The total effective rate of the treatment group was 95.0%， which was higher than that of the control group （77.5%）， with statistically significant difference（P<0.05）. There were no statistically significant differences between the two groups in the scores of WOMAC and VAS before treatment（P>0.05）. After treatment， the WOMAC scores of the observation group were pain （6.20±2.12）points， stiffness （2.34±0.65）points and mobility function （23.56±7.68）points， and VAS score was （2.30±0.78）points， which were lower than those of the control group as （8.14±2.75） points， （3.56±1.06） points， （28.43±9.32） points， and （3.34±1.04） points， with statistically significant differences（P<0.05）. There were no statistically significant differences between the two groups in the levels of serum CTX-Ⅱ and COMP before treatment（P>0.05）. After treatment， the levels of serum CTX-Ⅱ and COMP of the observation group were （180.54±60.78） pg/mL and （467.37±155.25）pg/mL， which were lower than those of the control group as （201.91±70.19）pg/mL and （480.58±160.73） pg/mL， with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion Compared with single use of Wutou Decoction， tendon acupuncture combined with Wutou Decoction can better alleviate the clinical symptoms in patients with early and middle stage knee osteoarthritis of cold-dampness obstruction type， and improve the expression of serum CTX-Ⅱ and COMP.It has significant clinical efficacy.
[Key words] Tendon acupuncture; Wutou Decoction; Knee osteoarthritis; CTX-Ⅱ; COMP
膝骨关节炎（Knee osteoarthritis，KOA）是一种以膝关节软骨的变性、破坏，关节边缘和软骨下骨骨质增生反应的慢性关节炎症疾病，临床主要以膝关节疼痛、肿胀，甚至关节变形、活动受限等为主要表现[1]。流行病学数据表明，目前我国膝骨关节炎患病率约为8.1%，随着社会人口老龄化的进程，其发病率也在不断攀升[2]。乌头汤来源于医圣张仲景《金匮要略》，是中医治疗“痹症”的传世经方[3]。筋针是依据《内经》经筋理论而发明，具有非常好的止痛作用[4]。本研究采用筋针联合乌头汤治疗寒湿痹阻型膝骨关节炎，取得较为满意的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2018年6月至2019年12月就诊的早中期膝骨性关节炎患者80例，采用随机数字表法分为两组。对照组40例，其中男17例，女23例;年龄41～75岁，平均（56.67±13.56）岁;病程5～50个月，平均（12.45±6.24）个月。治疗组40例，其中男15例，女25例;年龄43～75岁，平均（57.02±14.32）岁;病程6～45个月，平均（12.67±6.89）个月。两组的性别、年龄、病程等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准
KOA诊断标准参照中华医学会风湿病学分会2010年版《骨关节炎诊断及治疗指南》[5]拟定。中医证型标准参照《中医病证诊断疗效标准》中关于骨痹的诊断及证候分类制定“寒湿痹阻型”诊断标准拟定[6]。
1.3 纳入标准
①符合上诉诊断标准和中医证型标准[7];②Kellgren-Lawrence分级标准为Ⅰ～Ⅲ级[8];③年龄18～75岁;④患者及家属签署知情同意书。
1.4 排除标准
①在过去半年内接受过膝关节手术的患者;②合并存在膝关节风湿性关节炎、膝关节肿瘤等疾病者;③KOA由外伤导致者;④病情危重，存在心肝肾等重要脏器功能衰竭，或存在严重认知障碍不能配合治疗者;⑤晕针者[9]。
1.5 方法
两组患者均进行相同的基础治疗及常规的康复训练。常规的康复训练参照中华医学会风湿病学分会2010年版《骨关节炎诊断及治疗指南》[5]《骨关节炎的康复治疗》专家共识[10]中骨关节炎相关康复训练内容制定，主要包括肌力训练、关节活动训练及物理因子治疗等，每周治疗6 d，疗程2周。治疗组进行筋针联合乌头汤治疗。筋针治疗：取穴方法是在膝关节及周围软组织上寻找相应的筋节点或要求患者进行屈伸膝关节的活动，过程中感觉到酸胀疼痛的阳性点，一般分布在阴陵泉、血海、内膝眼、阳陵泉、梁丘等穴附近，要求操作者按压筋穴时患者有轻微压痛或酸胀感。针法操作：穴位皮肤进行常规消毒后，使用特制的筋针（30号1～1.5寸），沿皮下向诱发的痛点方向纵刺0.8～1.2寸，针刺固定后嘱咐患者活动膝关节，以疼痛减轻或消失为标准，若疼痛未减轻则调整进针方向，直至疼痛减轻或消失为止。每次留针20 min，1次/d，5次/周，共治疗2周。②乌头汤治疗：制川乌5枚，麻黄9 g，芍药9 g，黄芪9 g，甘草9 g，水煎煮300 mL，早、晚各1次，饭后服用，共治疗2周。对照组只给予乌头汤治疗，用法用量同治疗组。
1.6 观察指标
①西安大略和麦马斯特大学骨关节炎指数可视化量表（Western ontario and McMaster university osteoarthfitis index scale，WOMAC）[11]：采用WOMAC量表评定两组患者膝关节炎的病变严重程度，该量表围绕关节疼痛、僵硬和活动功能3方面进行评定，由24个子条目组成，每个条目根据模拟分法病变的严重程度分为0～4分，评分越高病情越重。②视觉模拟评分量表（Visual analogue scale，VAS）：采用VAS量表评估患者膝关节疼痛情况，该量表按照疼痛的程度，按刻度划分为0～10分，要求患者根據自己疼痛程度在相应刻度的线段上进行标记，从而记录相应的分值。③血清Ⅱ型胶原羧基端肽（C-telopeptide of type Ⅱ collage，CTX-Ⅱ）、寡聚基质蛋白（Cartilage oligomeric matrix protein，COMP）检测：治疗前后采集静脉血5 mL，采用酶联免疫吸附法检测血清中CTX-Ⅱ、COMP的含量，ELISA试剂盒购自武汉云克隆科技股份有限公司（产品编号L170927123）。
1.7 评价标准
患者疗效参照《中医病证诊断疗效标准》[6]中骨关节炎相关疗效判定标准制定。治愈：症状基本消失，膝关节的功能基本恢复正常;显效：膝关节疼痛明显减轻，肿胀基本消失，膝关节功能得到明显改善;有效：疼痛、肿胀、关节功能方面较治疗前有好转;无效：治疗后症状、体征及关节功能在治疗前后无变化。总有效率=[（痊愈+显效+有效）例数/总例数]×100%。
1.8 统计学方法
采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，符合正态分布采用t检验;若不符合以中位数表示，组间比较采用秩和检验。计数资料采用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较
治疗后，治疗组治愈12例（30.00%）、显效20例（50.00%）、有效6例（15.00%）、无效2例（5.00%），总有效率为95.00%，明显高于对照组[治愈8例（20.00%）、显效12例（25.00%）、有效11例（27.50%）、无效9例（22.50%）]，总有效率77.50%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组治疗前后WOMAC评分比较
治疗前两组WOMAC量表中疼痛、僵硬、活动障碍评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后治疗组WOMAC量表中疼痛、僵硬、活动功能等3个分量表的评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组治疗前后VAS量表评分比较
治疗前两组VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后治疗组VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
表3 两组VAS评分比较（x±s，分）
2.4 两组治疗前后CTX-Ⅱ、COMP含量比较
治疗前两组血液中CTX-Ⅱ、COMP含量比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后治疗组血液中CTX-Ⅱ、COMP含量低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
3 讨论
目前临床治疗KOA主要以非甾体类药物为主，虽然在短时间内可以缓解疼痛等症状，但也会引起胃肠道反应等不适[12]，KOA后期关节僵硬变形则需进行手术治疗[13]。目前中医中药在防治KOA中的作用受到越来越多的关注。KOA属于中医“痹证”“骨痹”的范畴，《张氏医通·诸痛门》曰：“膝者，筋之府，无有不因肝肾虚者，虚者风寒湿气袭之”。因此KOA的病机多由肝肾不足而致筋骨失养，加之风寒湿等邪气侵袭，致使气血运行受阻，引起关节活动受限、疼痛等，治疗宜补益肝肾、散寒除湿、通利关节[14]。乌头汤被认为是治疗“痹证”的经典方剂，方中以制川乌温阳散寒、祛湿止痛，麻黄宣散风寒、通利气机，黄芪补益气血，芍药与甘草补血养血、酸甘化阴[15]，诸药合用，可以起到温经散寒、祛风除湿的功效，共治KOA。
早中期KOA患者的临床表现主要以膝关节周围的肌肉、韧带等软组织疼痛、肿胀为主，而软组织属于中医“筋病”的范畴，因此其治疗应“病在筋调之筋”。筋针疗法是由劉农虞教授根据《内经》的经筋理论总结出的一种浅刺针法，其治疗遵循“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输”的原则，选取相应部位的筋穴，通过筋针浅刺皮下，舒畅经筋，起到宣导卫气、疏调经筋的作用，因此可以治疗KOA[16]。且相较于其他针刺方法，筋针疗法具有操作简单、针刺安全、速效止痛等特点[17]。
KOA是一个累及到关节软骨、软骨下骨、滑膜等关节结构的复杂疾病[18]，关节软骨进行性变性破坏被认为是KOA病理基础[19]，因此对体液中软骨相关分解产物CTX-Ⅱ和破坏软骨基质的标志物COMP进行检测，可以明确软骨的破坏程度及KOA的病变程度[20-22]。本研究中，两组患者治疗后，随着膝关节疼痛减轻、功能恢复，血液中的CTX-Ⅱ、COMP含量较治疗前下降，说明膝关节软骨破坏在治疗后得到改善，且治疗组较对照组明显。
综上所述，筋针结合乌头汤二者针药结合，内治法和外治法相结合，相较于单纯的服用乌头汤，可以更好地降低WOMAC、VAS评分，改善KOA患者疼痛、肿胀、功能障碍等临床症状，并且可以减轻软骨的破坏程度，降低血清CTX-Ⅱ、COMP的含量，值得临床推广应用。
[参考文献]
[1] Lancet TEOT. Retraction and republication—Effectiveness of non-steroidal anti-inflammatory drugs for the treatment of osteoarthritis pain：A network meta-analysis[J].Lancet，2017，390（10 090）：109.
[2] 童培建. 膝骨关节炎中西医结合诊疗指南[J]. 中华医学杂志，2018（45）：3653-3658.
[3] 付长龙，梅阳阳，叶锦霞，等.乌头汤治疗寒湿痹阻型膝骨关节炎：与双氯芬酸钠的比较[J].风湿病与关节炎，2017，6（4）：12-16.
[4] 刘农虞，任天培，向宇.“筋针”对软组织损伤即刻镇痛效果临床观察[J].中国针灸，2015，35（9）：927-929.
[5] 中华医学会风湿病学分会.骨关节炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2010，14（6）：416-419.
[6] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：29-30.
[7] 何采辉，梁蔚莉.毫火针配合康复训练对早中期膝关节骨性关节炎患者WOMAC评分及VAS评分的影响[J].中国中医急症，2015，24（12）：2228-2230.
[8] Kellgren JH，Lawrence JS. Radiological assessment of osteo-arthrosis[J]. Annals of the Rheumatic Diseases，1957， 16（4）：494-502.
[9] 徐纬，孙丹，张大同，等.揿针互动式埋针配合康复指导治疗膝骨关节炎疗效观察[J].上海针灸杂志，2016，35（8）：997-1000.
[10] 周谋望，岳寿伟，何成奇，等.《骨关节炎的康复治疗》专家共识[J].中华物理医学与康复杂志，2012，34（12）：951-953.
[11] Symonds T，Hughes B，Liao S，et al. Validation of the Chinese western ontario and McMaster universities osteoarthritis index in patients from mainland China with osteoarthritis of the knee[J]. Arthritis Care Res，2015，67（11）：1553-1560.
[12] Jo CH，Chai JW，Jeong EC，et al. Intra-articular injection of mesenchymal stem cells for the treatment of osteoarthritis of the knee： A 2-year follow-up study[J].Am J Sports Med，2017，45（12）：2774-2783.
[13] 李芸，宋双临，张狄，等.温针灸辨证取穴治疗早期膝骨关节炎患者的临床疗效研究[J].中华全科医学，2020， 18（8）：1297-1299.
[14] 胡立丹，郭佳娜.温针联合刺络拔罐治疗膝骨关节炎疗效观察[J].上海针灸杂志，2018，37（12）：1428-1432.
[15] 李惠娟，张栋，张晓哲，等.针刀、圆利针干预膝骨关节炎模型大鼠对β-内啡肽及前列腺素E2水平的影响[J].中国医药导报，2020，17（9）：153-155.
[16] 劉农虞.“筋针”的作用机制探析[J].中国针灸，2015，35（12）：1293-1296.
[17] 王焕锐，伍嘉琪，蔡晓，等.痹祺胶囊治疗膝骨关节炎有效性和安全性的系统评价及meta分析[J].中国医药导报，2020，17（13）：127-131.
[18] Xie F，Kovic B，Jin X，et al. Economic and humanistic burden of osteoarthritis：A systematic review of large sample studies[J]. Pharmaco Economics，2016，34（11）：1087-1100.
[19] Svensson F，Felson DT，Turkiewicz A，et al. Scrutinizing the cut-off for "pathological" meniscal body extrusion on knee MRI[J].Eur Radiol，2019，29（5）：2616-2623.
[20] Verma P，Dalal K.Serum cartilage oligomeric matrix protein（COMP） in knee osteoarthritis：A novel diagnostic and prognostic biomarker[J]. J Orthop Res，2013，31（7）：999-1006.
[21] 关韶勇，张立波，王建涛.针刺结合足三里温针灸治疗膝骨关节炎的临床效果及预后分析[J].中外医学研究，2020，18（10）：16-18.
[22] 喻珮，刘璐，李志娟，等.膝骨关节炎实验动物模型现状研究进展[J].中国医药导报，2019，16（27）：41-44.
（收稿日期：2021-01-19）
