曾敏 刘洋 龚细礼
[关键词] 孤立性眩晕;后循环缺血;发生机制;危险因素
[中图分类号] R743.3 [文獻标识码] A [文章编号] 1673-9701（2021）20-0184-04
Research progress on the mechanism of occurrence and risk factors of posterior circulation ischemic isolated vertigo
ZENG Min1 LIU Yang2 GONG Xili1
1.Department of Neurology，Xiangdong Hospital Affiliated to Hunan Normal University，Liling 412200，China; 2.Department of Critical Care Medicine，Xiangdong Hospital Affiliated to Hunan Normal University，Liling 412200，China
[Abstract] Vertigo is a common symptom in the department of neurology.The causes of vertigo are numerous and complex.Distinguish central and peripheral damages in time is the key to diagnose and treat vertigo.Isolated vertigo is characterized by paroxysmal or persistent vertigo，which may be accompanied by autonomic neurological dysfunction，but has no symptoms and signs of focal neurological deficit.In recent years，clinical researchers have found that isolated vertigo can be the only manifestation of posterior circulation ischemia，which is difficult to be diagnosed clinically.However，early identification of central vertigo is very important for clinical diagnosis，treatment and prognosis.In this paper，the mechanism and related risk factors of posterior circulation ischemic isolated vertigo are reviewed.It is hoped to improve the identification rate of posterior circulation ischemic isolated vertigo.
[Key words] Isolated vertigo; Posterior circulation ischemia; Occurrence mechanism; Risk factors
眩晕是一种造成人与周围环境的空间关系在大脑皮质中反应失真，产生旋转、倾倒、起伏等感觉的运动性或者位置性的错觉，是神经内科最常见的症状之一。导致眩晕的病因繁多复杂[1]，依据病变部位和不同的临床表现分为周围性眩晕和中枢性眩晕，临床上早期识别中枢性和周围性的病因是诊断与治疗眩晕及影响其临床预后的关键。目前临床上有多个研究报道发现中枢性眩晕可表现为单一的眩晕症状而无神经系统受损的相关症状及体征[1-3]，早期与周围性眩晕难以区分，这类眩晕被称为孤立性眩晕。孤立性眩晕是指患者表现为发作性或持续性眩晕，可伴有恶心呕吐、多汗、心慌等自主神经功能紊乱症状，但是缺乏局灶性神经系统功能缺损的症状及体征如肢体的麻木、乏力、面部麻木、言语障碍等以及听力受损等[5-6]。由于孤立性眩晕临床表现不典型，病因隐匿，早期与周围性眩晕鉴别困难，目前在临床上越来越引起临床医师的重视[7-8]。本文通过学习近年来相关文献，对后循环缺血性孤立性眩晕的发生机制及其相关危险因素进行综述，希望为提高临床工作中眩晕患者中枢性眩晕的诊断率以及为及时有效地治疗、改善患者临床预后提供一些帮助。
1 后循环缺血性孤立性眩晕
近年来有关孤立性眩晕为后循环缺血唯一表现的病例报道越来越多[9-13]，也有临床研究报道后循环小梗死灶早期头部磁共振弥散加权成像阴性[14]，临床上易漏诊及误诊，此类眩晕为后循环缺血性孤立性眩晕，诊断标准为：后循环缺血相关的眩晕，但是缺乏小脑、脑干和大脑后部等部位受损的症状和体征，同时排除其他类型眩晕如耳源性、偏头痛性等眩晕[15]。后循环缺血患者中一部分临床预后不良，大面积后循环梗死可导致呼吸循环衰竭，甚至危及生命，需紧急治疗与处理，而早期后循环缺血性孤立性眩晕如果在时间窗内早期识别可以及时予以静脉溶栓及血管介入治疗，改善患者临床预后。后循环缺血常伴有眩晕，由于可能出现不良的临床预后，这种眩晕在临床上常常被称为恶性眩晕[15]。如果后循环缺血性孤立性眩晕的患者在发病早期能及时鉴别出病因并积极予以药物治疗或血管内治疗可有效的防止后循环短暂性脑缺血发作进展为后循环梗死或防止已发生的较轻卒中进展，将最大程度改善患者的预后，因此对孤立性眩晕进行合理的评估和及时诊治意义重大。
2 后循环缺血性孤立性眩晕的发生机制
前庭系统的病变是眩晕症状的主要病因。前庭系统主要由前庭器官、前庭神经和前庭神经核等构成。前庭神经周围突分布在三個半规管的椭圆囊、球囊和壶腹，感受身体和头部的空间移动，中枢突组成前庭神经。前庭神经进入颅腔后终止于脑干的前庭神经核群，发出的纤维有一部分经过小脑下脚止于小脑的绒球小结叶。从解剖结构上分析，小脑的绒球小结叶、前庭神经入颅处和前庭神经核等部位的病变均可表现为孤立性眩晕。也有研究发现背侧岛叶皮质梗死可也出现孤立性眩晕[17]，那么，后循环缺血性孤立性眩晕可能是由于缺血只累及以上部位或除累及以上部位外只累及脑干非功能区，从而临床上只表现为眩晕症状但缺乏神经功能损害的症状与体征。有文献提出假说，在前庭中枢的更高层面存在前庭深感觉视觉高级整合中枢，接受两侧差异，并把这种差异和深感觉及视觉信号进行动态整合匹配，如果不匹配就会出现眩晕。一侧前庭神经核或者前庭终末器官缺血时，两侧信号不对称从而出现眩晕，但是这种程度的缺血又不足以造成锥体束、小脑等部位功能障碍而出现相应症状体征[18]，从而产生孤立性眩晕症状。
后循环系统即椎基底动脉系统，椎动脉的主要分支有小脑下后动脉和脊髓前、后动脉，基底动脉的主要分支有大脑后动脉、小脑上动脉、小脑下前动脉、迷路动脉和脑桥动脉等。相关研究显示小脑后下动脉[18]和脑干的微小梗死被认为是孤立性眩晕的病因[20]。研究显示孤立性眩晕为主诉的后循环梗死大多数存在于小脑下后动脉的内侧支，这可能与内侧支供应小脑扁桃体下部和小脑小结叶、血管走行较长、相对迂曲有关[21]。小脑的分水岭梗死也可表现为孤立性眩晕，其临床表现相对较轻，神经系统症状与体征不明显，可能与小脑的供血动脉间分支较多、代偿能力强及病灶较小有关[22]。还有研究发现锁骨下动脉盗血综合征和颈动脉狭窄也可表现为孤立性眩晕，考虑是由于侧枝循环代偿导致后循环低灌注，出现孤立性眩晕的症状[18，23]。
综上所述，孤立性眩晕可以是后循环缺血的唯一症状。临床上神经影像学检查如头颅MRI、头颅CT、多模式CT、CTA等多种检查手段可协助评估后循环系统病变部位、血管及血流情况、侧枝循环储备情况等，可提高后循环缺血性孤立性眩晕的早期诊断[24-26]。
3 后循环缺血性孤立性眩晕的相关危险因素
Lee等[27]对孤立性眩晕患者进行了一项长达4年的研究，结果显示中枢性眩晕的危险因素包括年龄大于55岁、男性、高血压病、糖尿病、冠心病和高脂血症等六个方面[27]。有研究发现孤立性眩晕患者具有脑血管病危险因素时卒中及脑低灌注的发生率更高，潜在的危险因素包括糖尿病、椎动脉狭窄或发育不良，椎动脉迂曲[28]。国外有研究发现发病年龄与中枢性眩晕呈正相关，并认为椎动脉或基底动脉狭窄和其他动脉狭窄的患者更倾向于诊断为中枢性眩晕。王玉才等[30]研究分析显示，孤立性眩晕脑梗死组与对照组相比，年龄、高血压、糖尿病、卒中史、Essen卒中风险评分量表>3分等差异有统计学意义，且Essen卒中风险评分量表>3分为孤立性眩晕脑梗死患者的独立危险因素。毛晓薇等[31]对孤立性眩晕患者进行回顾性统计分析，发现中枢性眩晕组的发病年龄、吸烟率、糖尿病、高血压病、冠心病、高低密度脂蛋白、既往短暂性脑缺血发作/卒中史及改良卒中风险评分量表>7分等方面显著高于周围性眩晕组。还有多项研究显示后循环缺血性孤立性眩晕的危险因素包括：高龄、高血压病、糖尿病、颈动脉粥样硬化、冠心病、高脂血症等[32-35]。多项研究统计发现具有3个或3个以上脑血管病危险因素的眩晕患者卒中风险显著高于没有危险因素或只有1～2个危险因素的患者[17，27，36]。
综上所述，后循环缺血性孤立性眩晕的相关危险因素包括：年龄、男性、高血压病、高脂血症、糖尿病、冠心病、椎基底动脉狭窄、椎动脉发育不良，椎动脉迂曲、卒中/短暂性脑缺血发作史、颈动脉粥样硬化等，具有3个及以上危险因素的眩晕患者需高度重视排除中枢性眩晕。统计分析后循环缺血性孤立性眩晕的相关危险因素可以为临床工作提供诊断依据，对于提高眩晕患者中后循环缺血性病因的诊断意义重大。
4 小结
孤立性眩晕可以是后循环缺血的唯一表现，在临床上有时与周围性眩晕鉴别困难，然而早期识别后循环缺血性病因对患者的临床诊治及预后意义重大，提高眩晕患者中枢性病因的早期诊断率，并予以及时有效的救治，尽量避免病情加重及不良预后的发生，可有效改善患者临床预后。通过文献的学习发现，后循环缺血性孤立性眩晕的相关危险因素多为脑血管病危险因素，其他原因还包括椎动脉发育不良，椎动脉迂曲等，且多项研究显示具有3个或3个以上危险因素的眩晕患者需高度重视排除中枢性眩晕。近期研究显示，详细的眩晕床旁检查[37]、S-100B的表达水平对早期诊断后循环梗死性孤立性眩晕有实际价值，头颈部CTA检查在孤立性眩晕患者中识别中枢性病因具有重要的诊断预测价值[38]。由于眩晕的病因繁多复杂，如果有相关的评分量表可以辅助判断有可能有助于提高中枢性眩晕的诊断率，可以通过统计分析后循环缺血性孤立性眩晕的危险因素及血管影像学相关特点以增加评分量表的敏感性，目前有多个临床相关研究报道了脑血管病相关量表辅助早期评估眩晕病因的研究[37-39]，但是仍需要大量的临床数据研究来评估。
综上所述，对于临床上具有3个或者3个以上脑血管病危险因素的眩晕患者需予以重视，警惕不典型性中枢性眩晕，除了详细的询问病史及体格检查外，眩晕床旁检查和及时安排头部CT、磁共振平扫加弥散加权成像及头颈部CTA等血管影像学检查等相关检查以协助诊断并及时治疗。
[参考文献]
[1] 谢顺利.神经内科171例孤立性眩晕患者病因分析[J].中国社区医师，2019，35（4）：96-98.
[2] 鄢莉.1例孤立性眩晕为表现的双侧大面积小脑梗死引发的思考[J].兵团医学，2020，18（3）：37.
[3] 董士豪，周立春.以孤立性眩晕为首发症状的急性脑梗死患者10例[J].脑与神经疾病杂志，2019，27（5）：300-304.
[4] 王艳竹，李孟修，万婷玉，等.孤立性眩晕进展为后循环脑梗死的临床特点分析[J].甘肃医药，2019，38（6）：513-515.
[5] Lee H.Isolated vascular vertigo[J].J Stroke，2014，16（3）：124-130.
[6] 陈桃花，张钰华，彭海峰.后循环缺血性孤立性眩晕研究进展[J].中国社区医师，2020，36（32）：4-5.
[7] 陈元星，孙勍，石丽亚，等.以孤立性眩晕起病的后循环梗死11例报告[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2018， 32（7）：547-550.
[8] 张炜，贾国章，杨斌，等.后循环缺血性孤立性眩晕临床研究现状[J].临床误诊误治，2019，32（5）：113-116.
[9] Doijiri R，Uno H，Miyashita K，et al.How commonly is stroke found in patients with isolated vertigo or dizziness attack？[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2016，25（10）：2549-2552.
[10] Zhang DP，Lu GF，Zhang JW，et al.Vertebral artery hypoplasia and posterior circulation infarction in patients with isolated vertigo with stroke risk factors[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2017，26（2）：295-300.
[11] Halmagyi GM.Brainstem stroke preceded by transient isolated vertigo attacks[J].J Neurol，2017，264（10）：2170-2172.
[12] 刘佳丽，仇建婷.表现为孤立性急性前庭综合征的后循环缺血[J].中华老年心脑血管病杂志，2019，21（3）：290-293.
[13] 张玲，冯蓓蕾，王长德.孤立性血管性眩晕诊断要点[J].神经病学与神经康复学杂志，2020，16（2）：71-76.
[14] 张道培，王伟涛，刘飞祥，等.表现为血管性孤立性眩晕的早期弥散加权成像阴性后循环缺血性卒中[J].国际脑血管病杂志，2020（3）：206-207.
[15] 赵丹丹，毕国荣.后循环缺血性孤立性眩晕[J].中国神经精神疾病杂志，2015，41（9）：575-577.
[16] 赵岚.中枢性孤立性眩晕的诊断治疗进展[J].中国城乡企业卫生，2020，35（10）：56-58.
[17] 任雅芳，张道培，張洪涛，等.表现为脑梗死的孤立性前庭综合征危险因素分析[J].中风与神经疾病杂志，2019， 36（12）：1060-1063.
[18] 宋云晖.后循环缺血性孤立性眩晕及其发生机制的研究进展[J].北京医学，2018，40（8）：786-788.
[19] 徐晓玉，朱亚涛，张晓曼.小脑后下动脉相关急性孤立性眩晕四例报告[J].社区医学杂志，2020，18（22）：1558-1560.
[20] 朱翠婷，鞠奕.脑血管疾病与眩晕或头晕[J].中国卒中杂志，2018，13（3）：284-288.
[21] 陈钜涛，张兆辉.中枢性眩晕临床进展[J].卒中与神经疾病，2016，23（5）：376-378.
[22] 李秋菊，李淑嫒，赵仁亮.小脑型分水岭梗死的临床表现和影像学特点[J].中华脑科疾病与康复杂志（电子版），2013，3（3）：160-164.
[23] 丘鸿凯，刘志华，赖旻瑶.孤立性眩晕患者临床特点和脑血管造影分析[J].中国医药科学，2014，4（10）：187-189.
[24] 游荣娇，吴伟烽，彭忠兴.MR在中枢性缺血性孤立性眩晕诊断中的应用进展[J].广东药科大学学报，2019， 35（6）：858-861.
[25] 孙进仓，葛珊珊.分析多模式CT在后循环缺血性孤立性眩晕中的应用[J].世界最新医学信息文摘，2019，19（92）：261-263.
[26] 程飞，周世玲，杨辉.病因不明的孤立性眩晕患者与颅内动脉形态和脑灌注的相关性[J].中国临床研究，2019， 32（4）：489-492.
[27] Lee CC，Su YC，Ho HC，et al.Risk of stroke in patients hospitalized for isolated vertigo：A four-year follow-up study[J].Stroke，2011，42（1）：48-52.
[28] Zhang DP，Li HR，Ma QK，et al.Prevalence of stroke and hypoperfusion in patients with isolated vertigo and vascular risk factors[J].Front Neurol，2018，9：974.
[29] Blasberg TF，Wolf L，Henke C，et al.Isolated transient vertigo：posterior circulation ischemia or benign origin？[J].BMC Neurol，2017，17（1）：111.
[30] 王玉才，王会.表现为孤立性眩晕的急性脑梗死患者临床特点[J].中国现代医生，2019，57（6）：83-86.
[31] 毛晓薇，毕晓莹.神经内科171例孤立性眩晕患者病因分析[J].中国卒中杂志，2016，11（5）：373-377.
[32] 李晓曦，刘文静，姜文娟，等.以孤立性眩晕起病的老年脑梗死的临床分析[J].中国医科大学学报，2018，47（8）：744-747.
[33] 吴金山，杨丽华，刘梅.以孤立性眩晕为主的后循环梗死35例分析[J].宁夏医学杂志，2016，38（8）：719-720.
[34] 张鹏飞，吕敬雷，田宇轩，等.后循环缺血性孤立性眩晕与前庭周围性眩晕的临床特征研究[J].北京医学，2020，42（9）：828-831.
[35] 张红霞，张学艳，刘福兴，等.以孤立性眩晕为主的后循环梗死的临床分析[J].临床医药文献电子杂志，2020，7（24）：10-12.
[36] Wang Y，Liu J，Cui Z，et al.Analysis of risk factors in patients with peripheral vertigo or central vertigo[J].Neurologist，2018，23（3）：75-78.
[37] 杨文臣，关振宇，王婧，等.快速识别孤立性眩晕的方法研究——HINTS床旁检查法结合ESSEN卒中风险评分量表（ESRS）[J].中国老年保健医学，2020，18（1）：52-54.
[38] 陈文广，涂小玲，谭万龙.孤立性眩晕型后循环梗死多方法早期诊断探索[J].吉林医学，2021，42（1）：188-190.
[39] 张红霞，张丽，周瑾.ABCD2评分对孤立性眩晕患者脑梗死识别的评价[J].临床医药文献电子杂志，2020，7（29）：6-11.
（收稿日期：2021-01-26）
