冯瑶 李海燕 黄航 陈建霞 张海微 吴蓉蓉 江海红
[關键词] 认知疗法;护理;前列腺癌;雄激素剥夺治疗
[中图分类号] R473 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）20-0175-05
The effect of out-of-hospital nursing intervention based on cognitive behavioral therapy on prostate cancer patients treated with androgen deprivation alone
FENG Yao LI Haiyan HUANG Hang CHEN Jianxia ZHANG Haiwei WU Rongrong JIANG Haihong
Department of Urology，the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou 325000，China
[Abstract]Objective To study the effect of out-of-hospital nursing intervention based on cognitive behavioral therapy （CBT） on the risk of falls in elderly prostate cancer patients treated with androgen deprivation therapy，and to provide clinical evidence for improving the quality of care for such patients. Methods A total of 120 patients diagnosed with prostate cancer and treated with simple androgen deprivation treatment in our hospital from October 2018 to October 2019 were randomly divided into an observation group and a control group，with 60 cases in each group.The control group was given routine care.The observation group was treated with CBT-based out-of-hospital care intervention based on routine care.After 12 weeks of discharge，the Herth Hope Scale was used to understand the hope levels of the two groups.The Berg balance scale was used to observe the balance of the two groups of patients to judge their risk of falling.The quality of life evaluation scale SF-36 was used to understand the quality of life of the two groups.A self-made satisfaction questionnaire was used to compare the two groups of patients′ satisfaction with the quality of care.Results The hope level，balance function，quality of life score，and satisfaction with nursing work of the observation group were higher than those of the control group，and all the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion CBT-based out-of-hospital nursing intervention for elderly prostate cancer patients treated with androgen deprivation treatment after discharge from the hospital can reduce the patients′ negative emotions，improve the level of hope and quality of life，effectively reduce the risk of falls，and improve the patients′ satisfaction with the quality of care.It is worthy of promotion and application in clinical work.
[Key words] Cognitive therapy; Nursing; Prostate cancer; Androgen deprivation treatment
前列腺癌是老年男性常见恶性肿瘤之一，由于早期缺乏特异性临床症状，确诊时肿瘤多已发生转移或处于中晚期而失去手术治疗机会[1-2]。老年人是前列腺癌高发群体，51.2%以上的前列腺癌患者年龄超过75岁[3]。内分泌治疗前列腺癌效果肯定[4]，雄激素剥夺治疗（Androgen deprivation therapy，ADT）使患者睾酮达到去势水平，能有效地抑制肿瘤进展，延长患者的生命，但长期应用也给患者带来许多难以适应的副作用[5-6]。ADT使前列腺癌患者骨密度下降，跌倒风险增加[7]，晚期前列腺癌的老年患者多数有排尿异常症状如尿潴留，尿失禁等。这些均对患者的预后和生活质量造成较大的影响。目前国内医疗资源匮乏，ADT患者在入院当天或次日便安排出院。住院时间短，对患者关注少，健康知识宣教时间仓促。再加之健康教育形式也较单一，而老年患者又存在思想模式固定，记性差，接受能力慢的特点，所以造成很多老年患者出院回家后出现不同程度的健康风险和问题。因此，为这类出院患者提供适合老年特点的全方位的综合性护理干预是本研究的宗旨。认知行为疗法（Cognitive behavior therapy，CBT）是一种通过纠正患者错误观念或认知、重塑思维或行为的短程心理疗法[8]。本研究旨在探讨将认知行为疗法（CBT）与院外护理干预相结合对ADT患者健康促进的影响，为今后接受前列腺癌ADT的老年患者也能不间断地提供有效的护理干预措施，减少跌倒风险，提高生活质量。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2018年10月至2019年10月我院120例经诊断为前列腺癌并行单纯雄激素剥夺治疗的患者。纳入标准：经诊断为前列腺癌需进行单纯雄激素剥夺治疗的患者;病情稳定，无意识障碍;语言表达能力正常;患者和家属知情，并志愿参加本研究。排除标准：有意识障碍，精神异常;并发严重的其他系统疾病者;随访无法进行的患者（语音沟通障碍、不会使用微信并无法接电话），拒绝参加本研究者。退出标准：中途各种原因不愿继续参加者;中途疾病病情加重者。按抽签法将120例患者随机分成观察组与对照组，各60例。观察组年龄65～88岁，平均（71.5±4.3）岁，对照组年龄66～86岁，平均（71.2±4.2）岁。两组患者年龄、文化程度、婚姻状况、Gleason评分等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。本研究遵循伦理学原则，符合《赫尔辛基宣言》要求，患者及其家属均知情同意参加本研究。
1.2 研究方法
（1）对照组给予常规的护理方法：在院期间予常规护理和健康指导，出院时指导合理饮食，按医嘱定时定量服药，建立规律健康的生活习惯，每日适当参加户外活动。进行平衡训练和肌肉训练。（2）观察组在常规护理的基础上，对其实施CBT结合院外护理干预，具体方法：由经验丰富的2名主治医生、3名有心理咨询资质的护士（院内）和6名专职护士组成的干预团队，每10例患者及10位家属与1位专职护士组成一小组，共六小组，每1位心理咨询资质的护士分别负责其中两个小组。具体过程如下：①评估：患者就诊治疗后，建立患者个人资料档案、建立微信小组，制定小组负责人，开启互动平台，了解患者信息接受情况，出院后2～3 d予电话随访，鼓励患者讲述对疾病的了解程度，治疗过程的真实感受，用药方面的掌握及各方面（家庭成员和社会）的支持程度，快速让患者和医护人员之间建立起信任的桥梁。专职护士将调查问卷评估结果和收集的资料与负责组内的心理咨询护士一起评估患者的情绪及生存质量情况，正确判断患者的情感需求和疾病认知。②识别不良认知：出院后1周通过随访听取患者本人及家属对患者生理、心理、用药等各方面的描述，识别患者现存的几个不良认知方面，如通过患者或家属叙述识别到患者对自身疾病和用药康复的认知方面存在一定偏差，或者家庭成员对患者支持力度不够。专职护士与心理咨询护士一起帮助患者分析错误感知的根源所在并提供纠正和对抗认知偏差的有效解决方案。③认知重建：针对患者对疾病和用药康复方面的不良认知，出院后第2周每周随访1次。每周日9：00～10：00在微信群里推送图片、健康教育视频或名家讲座，让患者了解激素治疗对疾病治疗的效果，药物的不良反应以及老年人预防跌倒的重要性，时刻针对患者关心的问题在微信群内耐心解答，必要时采用私信的方式，引导患者之间的交流讨论，针对热点问题特别说明，让患者明白只要配合治疗和控制应激源，建立健康的生活习惯，把前列腺癌当成慢性病来对待，生存率和生活质量都能得到大大的提高，從而纠正患者对于自身疾病的不正确认知，减少其对疾病的偏见和恐惧。接受认知的重建，积极应对改变。④再教育：认知重建后，需再次对患者进行评估，仍发现某些患者存在不良认知，和心理咨询护士对患者再一对一的强化教育直至建立健康正确的认知。⑤行为干预：出院第4周后每2周随访1次。专职护士每天在微信群里发送积极向上的话语或心理鸡汤，鼓励患者把自己健康，有趣的生活照片发在群里与大家一起分享。相互鼓励，共同建立起健康的生活习性，对疾病的正确的认识观。坚持每日进行平衡训练和肌肉训练指导，指导患者直线行走15 min以上每周5次，或进行下肢肌肉锻炼每天每侧100次。并邀请家属监督，每天微信群内运动打卡，病友之间相互监督。通过增强肌力和改善平衡能力，降低骨折或跌倒发生的风险。⑥多形式的护理干预：多形式主要包括电话随访、微信交流、云医院、组织名医讲座、上门随访或门诊复查等多种途径。
1.3 观察指标及调查工具
（1）希望水平 采用Herth希望量表[9]：在出院当天（干预前）、出院12周后来院复查时（干预后）对患者希望水平进行评价，分别从对现实和未来的积极态度、采取积极行动的态度及与他人保持亲密关系的态度这3个方面来评价。分值越高表明希望水平越高。（2）Berg平衡量表评分[10]：出院当天（干预前）、出院12周后来院复查时（干预后）对患者行Berg平衡量表测定。Berg平衡量表通过观察多种功能活动来评价患者平衡能力。最高分56分，分数越高平衡能力越强。小于40分提示有跌倒的危险。（3）生活质量：采用以SF-36简明健康量表[11]（The medical outcomes study 36-item short-form health survey）在出院当天（干预前）、出院12周后来院复查时（干预后）对患者的生活质量进行评价。SF-36表从总体健康（GH）、生理功能（PF）、生理职能（PP）、躯体疼痛（BP）、情感职能（RE）、活力（VT）、精神状态（MH）、社会功能（SF）8个维度来全面评价患者生活质量，分值越高代表患者生活质量越高。（4）满意度调查：护理干预12周后采用科室自制满意度调查表，来测评患者对整个研究过程的满意程度。满意度调查表共设l2个条目，分别专业技术、护士服务及健康知识宣教等方面了解患者满意情况。每个条目有满意、一般、不满意3个选项。以上量表和调查问卷分别发放120份，有效回收率均为99.2%，其中对照组1例患者出院12周后未能及时复诊随访。
1.4统计学方法
应用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验;以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者希望水平评分比较
两组干预前希望水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;干预后两组的希望水平评分较干预前均有所升高，而且观察组的希望水平较对照组升高，差异有统计学意义（P<0.005）。
2.2 两组患者Berg评分比较
两组干预前Berg评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），干预后两组的Berg评分较干预前有所升高，而且观察组的Berg评分较对照组升高，差异有统计学意义（P<0.001）。
2.3两组患者生活质量量表评分比较
两组干预前生活质量量表评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。干预后两组的生活质量量表评分较干预前有所升高，而且观察组的生活质量量表评分较对照组升高，差异有统计学意义。
2.4 两组患者对护理工作的满意度比较
观察组患者对护理工作的满意度显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）
3讨论
3.1基于认知疗法的院外护理干预能提高患者的希望水平
前列腺癌是导致男性患者死亡的第二大恶性肿瘤，仅次于肺癌[12]。随着辅助检查技术日益更新，提高了前列腺癌早期诊断，但大多数患者确诊时已是晚期或发生骨转移，失去手术机会[13]。这对患者打击大，觉得对未来看不见希望，从而会产生一系列的消极心理和行为，将阻碍患者后续治疗和护理工作的开展，影响疾病的预后和康复。反之，积极的情绪可以使免疫系统抗病能力大幅度增高[14]。CBT通过评估挖掘出患者负性情绪的根源所在，与患者充分有针对性的交流，纠正对疾病悲观和错误的认识，提高患者对未来的希望。本研究发现，此类前列腺癌患者干预前希望水平总体偏低，情感消极，无法接受事实。经过干预结果显示，观察组患者干预12周后的患者心理应对能力和希望水平均明显得到提高。表明基于CBT的护理干预能有效地提高前列腺癌患者的希望水平，减轻心理负担，自愿回归家庭和社会，与家人朋友交流建立起亲密的关系，共同面对疾病，建立起战胜疾病的信心。
3.2基于认知疗法的院外护理干预能减低患者的跌倒风险
除了特异性副作用还可能出现骨密度降低、肌肉萎缩等[15]。此外前列腺癌雄激素剥夺治疗的患者排除年龄及前列腺癌骨转移等因素后，患者的骨量丢失仍明显加速，出现肌肉萎缩，以致平衡能力下降，发生跌倒骨折的风险增高。平衡能力是维持人体姿势的基本能力，El-Khoury等[16]研究發现平衡能力的下降是造成跌倒的重要原因。也有研究认为，接受持续ADT治疗的患者，其活动能力和躯体功能都会有所减退，且此类变化多出现于ADT之后的前3个月，在此之后就极少发生比较大的改变[17]。因此及早给予该类患者院外护理干预对减少并发症的发生有着至关重要的意义。本研究结果显示，前列腺癌患者平衡功能方面显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），表明基于CBT的护理干预针对ADT的前列腺癌患者，能激发他们的主观能动性，坚持每日进行平衡训练和肌肉训练。并接受其他一些行之有效的行为干预，从而有利于减轻各种药物引起的不良反应，提高平衡功能最大限度地防止跌倒及骨折的发生。
3.3基于认知疗法的院外护理干预能提高患者的生活质量
雄激素剥夺治疗（ADT）已被推荐为晚期前列腺癌的首选方案[18]，但ADT有较多的不良反应，如潮热、乳房发育、阳痿和性欲减退、贫血等，多数的前列腺癌老年患者因为各种原因常伴随尿失禁的症状，这些都严重影响生活质量[19]。而多数的前列腺癌老年患者伴随尿失禁的症状让他们更是雪上加霜。有报道[20]阐述前列腺癌的幸存者，生活质量和健康状况偏低。此外老年男性群体也是一个特殊的群体，其容易焦虑多疑，固执己见，更喜欢倾向于经验主义，很难正确认识和适应新的生活现状，对新的理念和方法接受能力差、接受时间长。有研究[21]表明ADT治疗的前列腺癌患者的认知功能会逐渐下降。CBT通过交流，掌握其不良认知内容，通过多样性护理干预这个载体，使用多元化的健康教育、病友的经验介绍、专家的线上授课等方式，纠正偏差的认知，提高认知水平和医从性，主动积极配合治疗和护理干预。在本研究中，观察组患者的生活质量明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），说明基于CBT的护理干预能让患者打破旧规，重塑正确的认知，自愿改变生活习惯，让他们觉得疾病治疗的过程是可以掌控的、安全的，最终建立起积极向上的良好心态、健康有效的生活方式、减轻排尿异常症状，提高患者生活质量。这与乔够梅等[22]研究结果一致。
失去手术机会的中晚期前列腺癌患者心理压力大，容易产生自暴自弃的不良心理。雄激素剥夺治疗又是一个漫长的治疗过程，副作用大，而患者不能得到充分的医疗和健康教育。CBT能使老年男性这个特殊群体的沟通更有针对性、更加有效，也让院外延续性护理开展得更加顺畅，让患者在家门口也能得到高质量医疗和护理。促进医患关系，提高了满意度。让患者排尿异常症状得到缓解，提高生活质量，减少并发症，对生活充满希望。
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（收稿日期：2020-07-27）
