苏彩燕 赵伟丽 王美娇 林荣海
[关键词] 脓毒症;急性肺损伤;危险因素;急性呼吸窘迫综合征;多器官功能衰竭
[中图分类号] R459.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）20-0047-04
Analysis on risk factors of acute lung injury in patients with sepsis
SU Caiyan1 ZHAO Weili1 WANG Meijiao2 LIN Ronghai1
1.Department of Critical Care Medicine，Taizhou Hospital of Zhejiang Province，Linhai 317000，China;2.Medical Record Room，Taizhou Hospital of Zhejiang Province，Linhai 317000，China
[Abstract] Objective To explore the prognostic risk factors of acute lung injury induced by sepsis. Methods From January 2017 to December 2019，256 patients with sepsis who were admitted to our department were selected and divided into the sepsis-induced acute lung injury （ALI） group （n=89） and non-sepsis-induced ALI group （n=167）. General data， clinical data， infection sites， and infectious pathogens were statistically analyzed. The indicators were compared between the two groups， and the significant indicators （P<0.05） were selected for multivariate unconditional Logistic regression analysis. Results There was no statistically significant difference between the two groups in age， BMI， smoking， alcohol abuse， body temperature， blood pressure， respiration， and heart rate（P>0.05）; the indicators of sepsis-induced ALI group： underlying disease， oxygenation index， SOFA score， APACHE Ⅱ score，incidence rate of Acinetobacter baumannii and fungi， the incidence rate of lung and abdominal infections were significantly higher than those in non-sepsis-induced ALI group， and the differences were significant（P<0.05）; multivariate Logistic regression analysis showed that lung infection， SOFA score， APACHE Ⅱ score and oxygenation index were risk factors for sepsis complicated by acute lung injury（P<0.05）. Conclusion Pulmonary infection，SOFA score， APACHE Ⅱ score， and oxygenation index are risk factors for acute lung injury caused by sepsis，and clinical attention should be paid.
[Key words] Sepsis; Acute lung injury; Risk factors; Acute respiratory distress syndrome; Multiple organ failure
膿毒症为重症监护室患者常见危重症之一，为机体受到感染、创伤及手术后常见并发症，临床表现为全身严重炎症反应，可对各个脏器造成损伤，其中急性肺损伤（Acute lung injury，ALI）为脓毒症常见且严重并发症[1]。有研究指出，脓毒症导致 ALI 发病率高达25%～45%，脓毒症合并ALI 患者临床死亡率高达 50%～60%[2]，严重影响患者的预后。尽管这几年来医学有了进一步的发展，但严重脓毒症导致的急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）仍居高不下。明确危险因素对脓毒症合并ALI患者的诊治及预后有重要意义，因此本研究探讨脓毒症患者发生急性肺损伤的危险因素及预后，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2017年1月至2019年12月我科收治脓毒症患者256例，其中男135例，女121例，年龄18～97岁，平均（63.18±19.24）岁;平均住院时间（16.15±8.55）d。其中脓毒症引发ALI患者89例（34.8%），不引發ALI患者167例（65.2%），入选患者均符合2012年国际脓毒症治疗指南关于脓毒症诊断的新标准[3]。根据SOFA评分[4]：氧合指数（PaO2/FiO2）：300～400（含300）为1分;200～300（含200）为2分;100～200需呼吸支持为3分;<100需呼吸支持为4分;氧合指数≥1分评定为肺损伤[4]。APACHE Ⅱ评分包括三部分，即急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分[4]。排除标准：①年龄<18岁者;②终末期疾病者;③预计生存时间<24 h者[5]。本研究经过医院医学伦理委员会同意，并签署知情同意书。
1.2 方法
将脓毒症患者分为脓毒症引发ALI组和脓毒症不引发ALI组，收集患者一般资料、临床资料、感染部位、感染原等。一般资料包括年龄、基础病史、体重指数、饮酒、吸烟等。临床资料包括体温、呼吸、血压、心率、氧合指数、APACHE Ⅱ评分、SOFA评分。感染部位包括肺部感染、泌尿系感染、皮肤及软组织感染、腹部感染等。感染原包括真菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等。给予规范容量复苏、抗生素使用、机械通气及肾脏替代治疗等治疗措施，并进行预后分析。
1.3 统计学方法
采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用四格表χ2检验，先进行一般资料、临床资料、感染部位、感染原分析，之后对危险因素分析采用Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组病死率比较
本研究脓毒症引发ALl组共89例，40例于入院后28 d内死亡率为44.9%;脓毒症不引发ALl组共167例，死亡30例，死亡率为18.0%。两组死亡率比较，差异有统计学意义（χ2=11.200，P<0.05）。
2.2 两组一般资料比较
本科收治脓毒症患者256例，其中脓毒症引发ALI患者89例（34.8%），不引发ALI患者167例（65.2%）。与脓毒症不引发ALI组比较，脓毒症引发ALI组有基础病，如高血压、血脂代谢异常、冠心病、糖尿病的比例较高（P<0.05），其余指标差异无统计学意义（P>0.05）。
2.3 两组临床资料比较
脓毒症引发ALI组氧合指数、APACHE Ⅱ评分、SOFA评分明显高于脓毒症不引发ALI组，差异有统计学意义（P<0.05），其余指标差异无统计学意义（P>0.05）。患者SOFA评分为0～21分，中位数2分[5]。随着脓毒症病情加重，SOFA评分明显升高;存活组患者中位SOFA评分为1分，死亡组患者中位SOFA评分为11分。
2.4 两组感染部位比较
脓毒症引发ALI组肺、腹部感染发生率明显高于脓毒症不引发ALI组，差异有统计学意义（P<0.05）;其余指标差异无统计学意义（P>0.05）。
2.5 两组感染原比较
脓毒症引发ALI组感染真菌、鲍曼不动杆菌的发生率明显高于脓毒症不引发ALI组，差异有统计学意义（P<0.05）;其余指标差异无统计学意义（P>0.05）。
2.6 脓毒症患者引发ALI的危险因素分析
选择上述几个组间差异有统计学意义P<0.05的指标进行Logistic回归分析，结果显示，肺部感染、SOFA评分、APACHE Ⅱ评分、氧合指数是影响患者预后的独立的危险因素（P<0.05）。
3 讨论
脓毒症是一种全身炎症反应综合征，是高发病率和病死率的难治性疾病，可以由任何部位感染引起。当患者的情况加重后，会出现器官功能障碍，肺是最直接、最易受损的器官，对其预后会造成很严重影响[6-7]。在众多脓毒症并发的器官损伤中，脓毒症引发ALI，甚至急性呼吸衰竭综合征，发生早、病情重、预后较差，也是加速患者死亡的重要原因，本研究中的病死率达44.9%，与国内外报道相仿[8-10]。
肺部感染所致ALI确切的发病机制尚未完全明了，其病理基础是肺泡-毛细血管的急性损伤[11]。肺部感染可直接引起肺泡内水肿、渗出，肺泡毛细血管扩张、充血，炎症细胞浸润;而细菌产生的毒素对毛细血管内皮也可能会有直接损害，严重感染可以引起脓毒症，导致全身炎症反应综合征，刺激机体释放氧自由基、细胞因子、蛋白酶等大量炎症介质，诱导机体产生过度的炎症反应，造成多器官功能损害，肺部表现即为ALI[12]。
国外Payen等[13]研究显示，肺部感染是脓毒症并发ALI的危险因素之一。与本研究肺部感染是脓毒症引发ALI的危险因素是一致的。
目前很多研究认为，氧合指数的高低与肺部病变的严重程度相关[14-15]。ALI的病变轻，氧合指数就高;ARDS的病变重，氧合指数低，一般认为ARDS的早期阶段为ALI。重度的ALI才是ARDS，在ARDS的治疗中，PEEP机械通气可让塌陷的肺泡复原，改善ARDS的低氧血症。目前PEEP机械通气是治疗ARDS的一种有效手段之一[16]。机械通气主要目的在于保护肺，达到最有效的通气。临床判断病情和指导机械通气的重要指标即是氧合指数的测定。
有研究报道，随着APACHE Ⅱ评分分值的增加，院内感染率、重症监护患者的死亡率均有增加趋势，已被广泛用于评价危重病患者的病情严重程度和预后的预测[17-18]。SOFA评分其目的就是对加强全身感染导致的多器官功能衰竭患者病情严重程度的评分，具有客观、简单、可靠的特点。上述两种评分系统均对脓毒症患者引发ALI预后的评估具有显著意义。本研究结果显示，脓毒症引发ALI组患者 APACHEⅡ评分、SOFA 评分高于脓毒症不引发ALI组，差异有统计学意义（P<0.05），提示临床上病情严重程度的评估在一定程度上与必然病死率相关。对于评分较高者，尽早采取合理的治疗手段，控制病情进展，降低病死率[19-21]。
综上所述，在临床工作中需密切关注脓毒症，早期发现脓毒症患者，早期干预器官损伤，尤其是肺损伤。另外本研究也存在样本量偏小、部分重症脓毒症患者未计入研究、存在选择偏移等不足。对于今后的脓毒症研究，将逐步完善脓毒症病例收集及登记工作，对于早期发现脓毒症患者及器官损伤也初步建立了早期预警系统，对于今后的临床研究提供了强大的支持。
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（收稿日期：2020-07-01）
