林静
[关键词] 经导管主动脉瓣置换术;主动脉瓣狭窄;并发症;超声参数
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）20-0162-04
Postoperative nursing of patients with severe and high-risk aortic stenosis treated with transcatheter aortic valve replacement
LIN Jing
Department Ⅰ of Cardiovascular Internal Medicine， Ganzhou People′s Hospital in Jiangxi Province， Ganzhou 341000， China
[Abstract] Objective To investigate the postoperative nursing of patients with severe and high-risk aortic stenosis treated with transcatheter aortic valve replacement. Methods A total of 8 patients with severe and high-risk aortic stenosis admitted to our hospital and treated with TAVI from April 2017 to April 2018 were selected as the research objects. After the TAVI operation was completed， the patients were given postoperative nursing， and the nursing efficacies were evaluated. The incidences of adverse events were counted， and the ultrasound parameters of patients at different times before and after operation were compared. Results There were different degrees of adverse events during perioperative period， but there were no other complications such as stroke， death and massive hemorrhage of peripheral blood vessels. Compared with that before operation， Vmax， maxPG， meanPG were decreased significantly， with statistically significant differences（P<0.05）， while LVEF was increased significantly， with statistically significant difference（P<0.05）. There was no significant change in LVDD compared with that before operation， without statistically significant difference（P>0.05）. The patients′ compliance of postoperative nursing intervention was relatively high， and 7 out of 8 patients had better compliance of 87.50%. Conclusion Strengthening nursing care of patients with severe and high-risk aortic stenosis treated with transcatheter aortic valve replacement is helpful to improve the compliance of patients， reduce the incidence of various complications and improve the prognosis efficacy， which is worthy of promotion and application.
[Key words] Transcatheter aortic valve replacement; Aortic valve stenosis; Complication; Ultrasonic parameter
主動脉瓣狭窄发生的主要因素为风湿热后遗症或先天性主动脉瓣结构异常，另外，老年性主动脉钙化也是造成主动脉狭窄的重要因素[1]。其临床表现为心绞痛、晕厥、呼吸困难、心悸等，具有较高的死亡率。目前，针对重度高危主动脉瓣狭窄（Aortic valve stenosis，AS）的主要治疗方式为经导管主动脉瓣置换术（Trans-catheter aortic valve implantation，TAVI），其对患者的创伤较低、术后并发症较少[2]。经导管主动脉瓣置换术是一种新型的介入技术，为高危主动脉瓣狭窄的患者带来希望，尤其是高龄、置换手术风险较高的患者。另外，对严重高危主动脉瓣狭窄患者进行有效的术后护理，在一定程度上提高了治疗的安全性，保证了治疗效果[3]。本研究以进行TAVI治疗的患者为主要研究对象，探讨经导管主动脉瓣置换术治疗重度高危主动脉瓣狭窄患者的术后护理，现报道如下。
1 资料与方法
1.1临床资料
选择2017年4月至2018年4月在我院进行TAVI治疗的重度高危主动脉瓣狭窄患者8例为研究对象，年龄64～85岁，平均（72.13±1.21）岁。临床表现为心悸、胸痛、晕厥。其中，合并慢性肺病2例，PCI及肾动脉植入支架1例，癫痫病史1例，高血压2例，肝肾功能不全2例。
1.2方法
1.2.1 手术方法 患者采取全身麻醉方式，右侧桡动脉置管以便于对动脉血压进行实时监测，将深静脉及漂浮导管置入右颈内静脉，临时起搏器置于锁骨下静脉。同时，将超声探头置入食道，调整最佳位置。采用经股动脉穿刺，先经导丝扩张主动脉瓣，减少跨主动脉瓣阻力，再将VenusA-Valve自膨胀式支架瓣膜系统置入，导丝通过主动脉瓣至左心室，在球囊扩张及瓣膜释放的过程中，利用右心室快速起搏（180次/min），降低脉压至10 mmHg以下。利用造影及食管超声对主动脉瓣反流情况、瓣膜启闭情况进行观测，若情况良好将输送系统及导丝退出[4-5]。
1.2.2 术后护理 ①生命体征。入室后，对患者的T、P、RR、BP、CVP进行密切观察，记录每小时的变化情况，术后中心温度维持在36.5℃，对体温升高的患者利用外源性降温措施进行处理，如降温毯等。除此之外，观察患者的心率、心电图ST-T段，并及时检查心肌酶谱及肌钙蛋白，以预防心肌梗死的发生。将患者每分钟的起搏频率维持在60～90次。另外，动态监测患者的动脉血压也十分重要，手术后，可能会发生新包填塞的风险，而导致患者的血压偏低，若患者的动脉血压过高，同样要引起注意，动脉血压过高可能会导致穿刺的位置出现，因此，应密切观察患者的动脉血压情况。②呼吸道管理及其他护理。TAVI患者的年龄普遍偏高，其本身合并症较多，脏器功能相对较差，应加强对呼吸道的管理，以保持患者呼吸顺畅，减少肺部和心脏出现并发症的可能性[6-8]。术后持续给氧，观察患者双肺呼吸音，监测患者不同时间的胸片，并及时进行血气检查，加强对胸部的物理治疗。督促患者进行早期活动，做深呼吸使呼吸道保持通畅，必要时给予沐舒坦进行雾化治疗。与此同时，利用镇痛泵辅助患者镇痛，减轻疼痛，并利用抗感染药物避免感染。护理人员在进行各项操作时，要严格按照无菌原则，督促患者尽早活动，促进肺部功能的恢复，同时加强管道的护理，定时消毒，在禁食期间做好口腔护理，当患者可以进食时，合理安排饮食，加强营养。另外TAVI手术穿刺的部位较多，需要做好各种管道的固定工作，在交接班时，做好各项记录，观察各穿刺部位的情况，若发现有渗血、血肿等异常情况的发生时，应立即上报，及时采取干预措施。③并发症护理。TAVI手术后，在人工瓣膜置入后常发生传导阻滞，因此，需在TAVI术中放置临时起搏器。患者在术后需注意导线脱位，对导线进行固定，及时评估起搏器性能。穿刺部位贴膜需及时更换。部分患者对起搏器依赖性较强，需备用阿托品、异丙肾上腺素等药物，若必要则植入永久性起搏器。④脑卒中与瓣周漏护理。TAVI术后，支架瓣膜上形成并脱落，容易引起脑卒中的发生[8-9]。护理人员需对患者的双侧瞳孔、光反射進行密切观测。若患者出现血压不稳定或肢体抽搐等情况，应立即汇报医生进行处理。除此之外，主动脉瓣膜的钙化程度影响瓣周漏的发生，术后应加强对瓣膜的工作状态及反流情况的观察，并及时进行超声心动检查，以评估术后情况。若患者出现咳嗽、呼吸困难等急性心力衰竭症状，应采用球囊进行重新扩张，调整装置重新定位，或采取植入“瓣中瓣”进行治疗。术后要立即评估患者的血肌酐浓度并准确测量患者每小时的尿量，根据尿量及尿比重的情况适当调整补液量，可给予患者晶体，采用水化疗法减少造影剂对肾脏的损伤。⑤术后回访。患者术后应服用阿司匹林肠溶片、波立维等抗凝药物防止血栓的发生，护理人员应就药物的不良反应及药物作用对患者进行告知，在服药过程中，需注意观察患者是否有不明原因疼痛情况，以及大小便或皮肤黏膜出血的状况，若有异常情况发生时，需及时与医生沟通。并对饮食进行指导，减少水钠的摄入量，并督促患者按时服药，指导患者适当运动。
1.3观察指标及评价标准
①不良情况发生率。统计患者出现瓣膜植入后扩张、瓣中瓣、外周血管并发症、进行输血治疗、永久起搏器植入、术后主动脉瓣反流的例数。②患者术前及术后不同时间的超声参数。对患者术前及术后1个月、3个月、12个月的超声情况进行统计，比较跨主动脉瓣最大流速（Vmax）、主动脉瓣峰值压差（maxPG）、平均跨瓣压差（meanPG）、左心室舒张末期内径（LVDD）、左心室射血分数（LVEF）的变化情况。③术后依从性。自制调查问卷表评价患者的依从性，分为完全依从、部分依从、不依从，完全依从的患者积极参加，并保持较高的依从性，积极配合治疗、护理;部分依从的患者保持一定的自觉性;不依从的患者对治疗、护理等有抵触情绪;依从率=（完全依从+部分依从）例数/总例数×100%。
1.4统计学方法
采用SPSS 18.0统计学软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 不良情况发生率
患者围术期出现不同程度的不良情况，未出现脑卒中、死亡、外周血管大出血等其他并发症。
2.2患者术前及术后不同时间的超声参数比较
对所有患者均进行临床回访，1例合并严重冠心病患者在术后40 d死亡，死亡原因为消化道大出血，其余患者均未因心源性疾病进行住院治疗。术后1个月、3个月、12个月Vmax、maxPG、meanPG较手术前有明显降低，差异有统计学意义（P<0.05），LVEF较手术前有显著提高，差异有统计学意义（P<0.05）;LVDD较手术前无明显变化，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.3患者护理依从性
患者术后采用护理干预具有较高的依从性，8例患者中完全依从4例（50.00%），部分依从3例（37.50%），不依从1例（12.50%），7例患者依从性较好，依从率为87.50%。
3讨论
TAVI术患者的年龄普遍高于外科主动脉瓣置换术的患者，因此，患者通常会发生更多的并发症，脏器功能较差[10-11]。因此，需要护理人员进行全面护理，以取得更好的治疗效果。
本研究结果显示，患者围术期出现不同程度的不良情况，未出现脑卒中、死亡、外周血管大出血等其他并发症，提示经导管主动脉瓣置换术治疗重度高危主动脉瓣狭窄患者，取得了良好的治疗效果，减少了并发症的发生，具有较高的安全性[12-13]。针对患者的术后护理，应从生命体征、呼吸道管理、并发症等情况对患者进行护理，及时识别、处理各种并发症情况[14-15]。本研究结果显示，患者出院后，对所有患者均进行临床回访，1例合并严重冠心病患者在术后40 d死亡，死亡原因为消化道大出血，其余患者均未因心源性疾病进行住院治疗。手术后Vmax、maxPG、meanPG较手术前有明显降低，差异有统计学意义（P<0.05），LVEF较手术前有显著提高，差异有统计学意义（P<0.05）;LVDD较手术前无明显变化，差异无统计学意义（P>0.05），提示加强经导管主动脉瓣置换术治疗重度高危主动脉瓣狭窄患者的护理，提高了预后效果。研究表明，TAVI具有良好的临床效果，但其作为新型的介入治疗技术，其发展和成熟还需要一个漫长的过程，关于术后的护理也会在实践的过程中逐步发展，使其更加完善。重度高危主动脉瓣狭窄患者术后针对可能出现的不良事件进行护理干预，通过对生命体征的监测、呼吸道管理及可能出现的并发症进行针对性护理，最大程度上避免了各种可能影响到患者康复的因素，同时，对患者进行术后护理有助于提高患者的依从性，积极配合治疗和护理干预，并在术后进行回访，了解患者术后恢复情况，指导患者用药，以减少血栓情况的发生，并能够及时发现患者服药后是否会出现不良反应，以便能够及时告知医生，采取措施。本研究结果显示，患者术后采用护理干预具有较高的依从性，8例患者中7例患者依从性较好，依从率为87.50%。作为一种新型的介入治疗技术，该治疗技术在不断的发展及完善，相应的术后护理也在不断的积累，在原有的护理基础上不断改进、完善。
综上所述，加强经导管主动脉瓣置换术治疗重度高危主动脉瓣狭窄患者的护理，有助于提高患者的依从性，减少了各种并发生的发生率，提高了预后效果，值得推广应用。
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（收稿日期：2020-09-03）
