侯乐萍 魏晓炎 骆瑛
[关键词] 合理用药管理系统;门诊;安全;药师
[中图分类号] R197.323;R95 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2021）20-0001-04
Application of rational drug use management system in outpatient drug use safety
HOU Leping1 WEI Xiaoyan2 LUO Ying1
1.Department of Pharmacy，Affiliated Hangzhou First People′s Hospital， Zhejiang University School of Medicine， Hangzhou 310000， China; 2.Department of Pharmacy， Zhejiang Cancer Hospital， Hangzhou 310000， China
[Abstract] The safe use of drugs for elderly patients in outpatient clinics has attracted more and more attention from the society. The development of hospital pharmacy information can help pharmacists provide better pharmaceutical services. This article introduces the operation and rule management of rational drug use management in our hospital. Through retrospective analysis，it is found that the qualified rate of outpatient prescriptions has steadily increased after the use of the rational drug management system，the number of interceptions of irrational drug use has gradually decreased，and the awareness of doctors to prescribe reasonable prescriptions has gradually increased. The management level is gradually improved. The rational drug use management system guarantees the safety of medication for outpatients， allowing pharmacists to play a greater role in rational drug use.
[Key words] Rational drug use management system; Outpatient; Safety; Pharmacist
隨着我国人口的老龄化，老年人用药安全越来越受重视，老年患者因基础疾病较多、机体代谢水平较差以及用药情况复杂等原因，易发生药品不良反应，应持续关注老年人群用药安全[1-2]。我院作为老年病专科医院，来院就诊人群多为老年人，提高我院处方合理性，保障患者用药安全十分重要。药师作为医院药学工作的主要参与者，在医院合理用药方面具有重要作用[3-4]。《医疗机构处方审核规范》明确指出药师是处方审核工作的第一责任人[5]。
随着科技的发展，医院药学信息化建设近些年取得跨越式发展，是医院药学发展的重要方向[6-8]。我院自2018年来引进“合理用药管理系统”，通过事前设定管控规则，事中处方实时干预、药师审核双重把关，事后处方点评全流程用药决策管理，逐渐建立了适合本院使用的合理用药管理系统，经过药学人员的参与和维护，在规范医生处方开具、提高处方合格率和用药安全性方面均取得了显著效果，现报道如下。
1 合理用药管理系统的运行
合理用药管理系统是基于图形化智能推理机，按照PDCA质量管理方法设计的精准合理用药管理软件。系统根据药品说明书、临床用药须知、临床用药指南等基本知识库制订用药规则，药师根据本院实际需求对药品规则进行管理，通过设定警示等级、提示信息等方式规范处方开具。通过合理用药管理系统可实时审核处方，若发现问题，则在医生端出现信息提示。1～8级警示等级是根据药品说明书、用药指南和专家共识等信息设定的。在警示等级方面：当系统处于1～3级警示时，医生端在开具处方时无信息提示，表示医生可开具处方;当系统处于4～7级警示时，医生端在开具处方时会有不合理信息提示，表示医生需要修改处方或再次确定是否开具处方;当系统处于8级警示时，表示医生所开处方已达到系统警示等级的最高级，医生无法开具处方，需要修改处方或联系药剂科工作人员进行规则管理。
2 不合理用药处方分析
首先，用药禁忌与药品类型不合理。本研究发现，在对老年高血压患者进行用药时，会出现麻黄碱或伪麻黄碱类的药物，如泰诺。与一般患者不同，老年高血压患者在服用这些药物后，会导致血压升高，可能会引发头昏、头痛等不良反应，加之老年人肝、肾功能减退，就算服用正常剂量也可能会出现些许不良反应及副作用，甚至会造成十分严重的后果。
其次，用药时间与药品剂量存在不合理现象。二甲双胍片用于降血糖治疗，其常见的不良反应有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，应于餐后服用，门诊药师在调配工作中常常会发现医生将给药时间误开成餐前服用，老年人胃肠功能减弱，若餐前服用二甲双胍片，将大大增加胃肠道反应的发生率。在门诊药房常会出现一种药品两种规格的现象，如果医生开处方时未注意到药品规格很可能会造成患者服用的药物剂量过大或剂量不足的现象。叶酸片在我院门诊药房有5 mg和0.4 mg两种规格，5 mg的叶酸片用于各种原因引起的叶酸缺乏及叶酸缺乏所致的巨幼红细胞贫血，而0.4 mg的叶酸则用于妊娠期、哺乳期妇女预防给药，若予以贫血患者0.4 mg的葉酸治疗很难达到效果，可能会导致病情恶化。因此，门诊药师在工作中要仔细核对患者药品的服药时间及药品规格，保障患者用药时间及用药剂量的准确性。
最后，药品溶媒存在不合理现象。滴注药物或注射药物说明书中均有指出适宜的溶媒，溶媒对药品的稳定性起着至关重要的作用。如地塞米松磷酸钠注射液，静脉滴注时应以5%葡萄糖注射液稀释，然而，在日常的处方调配工作中常常可见用0.9%氯化钠注射液作为地塞米松磷酸钠的溶媒，用于5%葡萄糖注射液和0.9%氯化钠注射液的pH不同，用0.9%氯化钠注射液作为地塞米松磷酸钠的溶媒会影响药物的稳定性，导致不良反应的发生增加。因此，药师在调配工作中除了关注药品的规格、数量，还应仔细核对药品的溶媒是否适宜。
3 合理用药管理系统的规则管理
在规则管理方面，目前主要做了以下几方面工作：
3.1明确药品适应证
我院药师在处方点评中发现，部分处方中出现无适应证用药和遴选药品不适宜等情况。如诊断为高血压患者开具盐酸二甲双胍片，其说明书的适应证为2型糖尿病。针对这类情况通过修改合理用药系统的适应证部分规则，如果医生所开的药品超出系统里面所提及的适应证，系统将限制其开具的处方，通过审核确保患者的用药安全。遴选药品不适宜方面，如诊断为结膜炎的患者单独开具玻璃酸钠滴眼液，其适应证为干眼综合征，对药品适应证进行规则管理后，医生在开具处方时，系统会提示遴选药品不适宜，医生则可以修改处方或再次确认方能开具处方。
3.2 规范药品的给药途径及时间
我院药师在处方点评中发现，部分药品给药途径和给药时间不适宜。如云南白药气雾剂说明书中的给药途径为外用，喷于伤患处。医生错开医嘱将云南白药气雾剂的给药途径开为口服，通过设置合理用药系统中的给药途径一栏，将外用以外的给药途径拦截，无法通过审核，医生必须修改处方。药品餐前或餐后的服用，与药品的吸收和不良反应的发生密切相关，如阿司匹林肠溶片具有耐酸不耐碱的特点，餐前服用胃排空速度快，可减少胃黏膜刺激。肠溶片等药物若服用时间不正确会加大不良反应的发生，通过对给药时间的设置，可限定不合理处方的开具[9]。
3.3 限制用药剂量及重复用药
老年患者常有肝、肾功能下降等情况，在选择由肝代谢、肾脏排泄的药物时需谨慎，必要时测定肝、肾功能确定给药剂量及是否需要给药，部分已设定肝、肾功能的药品，系统会根据患者的年龄及基础疾病状况提醒医生是否开具此药品[10]。在重复用药方面，酚麻美敏片主要成分为对乙酰氨基酚、盐酸伪麻黄碱、氢溴酸右美沙芬和马来酸氯苯那敏，复方对乙酰氨基酚片的主要成分为对乙酰氨基酚、异丙安替比林和无水咖啡因。如果医生同时为患者开具酚麻美敏片和复方对乙酰氨基酚片，系统会提示医生为重复用药，需要修改处方，否则无法开具处方。
3.4合理应用抗菌药物
关于处方用药的问题，一定要在正确的指导与监督的情况下，对抗生素类的药物进行控制，一定要明确其存在的药理、禁忌以及联合用药指导等。要正确把握抗菌类药物的使用时机及使用时间，要不断提升抗菌药物的使用合理性与科学性。此外，对于没有明确感染指征的患者，切忌不能随意使用抗生素。
3.5重视药剂师的培训工作
针对门诊西药房用药处方出现的问题，药师要想办法提出解决方案，要加强对药剂师的培训工作，可以开展学术交流会、专题讲座以及专题报告等形式，使药师能够真正意识到正确用药的意义，提升其综合素养及专业水准，这样才能有效减少用药处方发生的错误情况。其次，要提升药剂师的就职要求，医院方面要根据相关的法律条文及管理条例对药剂师做出全新要求，并可以通过考核、奖惩的方式使药剂师能够加强对用药熟悉度的认知;还可以通过鼓励的方式引导，及时进行自我学习，提升自我，采用多元化的手段提升自身综合素质。
3.6建立完善的用药管理制度
医院方面要根据医院的实际运行情况，结合门诊药房的工作现状，建立并完善自身的管理制度，加强处方管理工作，促进全院合理用药的实施。当药师发现用药问题时，及时与临床沟通，提出可行的解决方案。这样才能有效减少不合理处方数目，促进合理用药的实施，更好地保障患者的用药安全。
4 合理用药管理系统的应用效果
合理用药管理系统为门诊用药安全实现事前设定管控规则，事中处方实时干预、药师审核双重把关，事后处方点评全流程用药决策管理，投入使用后获得如下成效。
4.1 提高处方合格率
通过合理用药管理系统的使用，门诊处方的合格率逐季度提高，由使用前的91.6%提高到96.3%。见图1。每月随机抽取1000张处方进行处方点评，对不合格处方的类型进行统计，由表1可知，不合理处方的各种类型，如诊断不规范、给药剂量不适宜等均显著降低，不过其中无适应证和遴选药品不适宜等不合理处方仍较多，是接下来药品规则维护的重点。
4.2 增强医生开具合理处方意识
通过对药品规则设置，可拦截≥4级的不合理处方，当系统对医生处方显示信息提示时，医生需再次确认或修改方能开具处方。由图2可知，在使用合理用药管理系统后，拦截次数逐季度减少，由正式投入前的每季度654次减少到现在332次，表明通过系统的自动提示，医生开具合理处方的意识正在逐渐提升，使患者的安全用药得到进一步的保障。
4.3 提高药师管理水平
药师通过合理用药管理系统，可以全方位的管控门诊处方的合格率，保障患者的用药安全。事前，药师可以根据药品说明书、临床用药须知和临床用药指南等信息设置或修改药品的用药规则;事中，可对不合理用药进行提示，避免了因医生的疏忽而导致的不合理用药;事后，可直接从系统中抽样进行处方点评。合理用药系统的使用，使门诊处方得到更加科学规范的管理，同时让药师在医院合理用药中发挥了核心作用。
5 讨论
随着我国药学事业的蓬勃发展，合理用药受到人们越来越多的关注，已成为各个医院临床上的重要课题[11-13]。信息手段的應用和发展是辅助医院有效规范医师处方行为、降低不合理用药率的有效手段[14-16]。本研究中我院门诊通过利用合理用药系统对医师的处方进行审核，对不合理处方进行及时干预，并对合理用药管理系统进行积极的规则管理，大大提高了处方的合格率，增强了医生开具合理处方的意识，提高了药师管理水平，促进了临床合理用药 。
但系统都是由工程师编程设计的，程序是机械的，所提供的信息具有普遍性，难免会存在漏洞及不合理之处，如药品适应证、药品的给药途径及时间、限制用药剂量及重复用药等。药师通过所学的药学专业知识向公众（医生、护士、患者及家属）提供直接的、负责的、与药品相关的知识，是医院药学工作的主要参与者，在医院合理用药方面发挥重要作用[17-18]。在本研究中，药师通过明确药品适应证、规范药品的给药途径及时间、限制用药剂量及重复用药以提高系统用药的安全性。因此，在门诊处方的调配过程中，药师应充分发挥主观能动性，不断加强自身专业知识素养，以发挥更大的作用[19-20]。同时，在合理用药管理系统的使用过程中，药师应按照新的临床诊疗指南、随机对照试验的荟萃分析等循证医学证据随时更新系统信息，以提高门诊用药的安全性。因此，系统所提示的等级内容并非一成不变，8级警示可以降级，同时，1级警示也可以升级，使合理用药管理系统更加符合临床的实际应用。
总之，合理用药管理系统改进了原先安全用药的管理模式，为门诊用药增设了一道防火墙。通过引入合理用药管理系统，药师可根据基本数据库及本院的实际情况实时维护和制订药品规则，从源头上控制不合理用药的发生，保障了本院门诊患者的安全用药，从而在合理用药的过程中发挥了更大的作用。
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（收稿日期：2020-07-06）
