汪林静 杨明聪
[关键词] 慢性牙周炎;Er：YAG 激光;龈下刮治和根面平整术;meta分析
[中图分类号] R781.42 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）20-0080-05
meta-analysis of Er：YAG laser-assisted subgingival scaling and root planing in treatment of periodontitis
WANG Linjing1， 2， 3 YANG Mingcong1， 2， 3
1.Department of Periodontology， Stomatology Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing 401147， China; 2.Chongqing Key Laboratory of Oral Diseases and Biomedicine， Chongqing 401147， China; 3.Chongqing Key Laboratory of Oral Biomedical Engineering of Higher Education， Chongqing 401147， China
[Abstract] Objective To evaluate the difference in clinical efficacy between erbium：yttrium-aluminum-garnet （Er：YAG） laser-assisted subgingival scaling and root planing （SRP） and simple SRP in the treatment of periodontitis using evidence-based medicine method. Methods Chinese and English databases， such as Pubmed， Embase， Cochrane Library， CNKI， Wanfang and Weipu， were used to search randomized controlled trials （RCT） that compared Er： YAG laser-assisted subgingival SRP and simple SRP in the treatment of periodontist from the establishment of databases to November 30， 2020. Literatures were screened by two researchers independently and strictly according to the inclusion and exclusion criteria. evaluation of literature quality and data extraction were performed. Statistical analysis was conducted using stata14.0 software. Results Nine RCTs were included. The PD and PI values of the Er：YAG laser-assisted SRP group were significantly lower than those of the SRP group at the 3-month follow-up after treatment （PD： SMD=-0.434， 95%CI：-0.844， -0.024）， I2： 66.3%， P=0.038; PI： SMD=-0.516， 95%CI：-0.978， -0.054， I2： 45.7%， P=0.029）. The PD and CAL values of the Er：YAG laser-assisted SRP group were significantly lower than those of the SRP group at the 6-month follow-up after treatment（PD： SMD=-0.402， 95%CI：-0.695，-0.108）， I2： 16.2%， P=0.007; CAL： SMD=-0.316， 95%CI：-0.608，-0.025， I2： 0.0%， P=0.034）. Conclusion Compared with SRP， Er：YAG laser-assisted SRP can produce better results in the short and medium term in the treatment of periodontitis. It can be used routinely in periodontal non-surgical treatment.
[Key words] Chronic periodontitis; Er：YAG laser; Subgingival scaling and root planing; meta-analysis
牙周炎是人類最常见的慢性感染性疾病之一，主要特征为牙齿支持组织的进行性破坏，甚至造成牙齿的松动、脱落[1]。龈下刮治和根面平整术（Scaling and root planing，SRP）是目前最主要且最有效的治疗方法[2]。然而，单独的SRP有一定的局限性，有时并不能有效清除病变的牙周组织，如对于深牙周袋及窄小的根分叉区域，因器械无法到达而难以去除牙结石及坏死根面组织。同时有研究显示，手工器械及超声器械行龈下刮治及根面平整时均可能会去掉过多的牙根表面的牙骨质或破坏牙根表面的形态，同时形成玷污层，从而不利于牙周软组织的愈合[2-3]。
近年来，激光作为牙周炎非手术治疗的辅助或替代疗法受到越来越多的关注。有研究发现，掺铒：钇铝石榴石（Erbium：Yttrium-aluminum-garnet，Er：YAG）激光可以去除牙结石及玷污层[4]，同时可以减少根面粗糙度，从而有利于软组织的再附着[5-6]。也有研究显示，Er：YAG激光还有助于减少龈下菌斑中红色复合体的含量，并能防止其快速增殖[7]。张奕等[8]对Er：YAG 激光治疗牙周炎的疗效进行meta分析发现，在中短期与SRP相比Er：YAG 激光并未表现出更好的效果。目前尚未见更多的研究运用循证医学的方法探讨Er：YAG 激光辅助SRP治疗牙周炎的疗效。因此，本研究搜索、收集Er：YAG 激光辅助SRP治疗牙周炎的随机对照试验，与传统SRP相比较，进行meta 分析，评价Er：YAG 激光辅助SRP治疗牙周炎的临床疗效，为牙周炎的治疗提供新的思路，现报道如下。
1 材料与方法
1.1 纳入与排除标准
纳入标准[8-9]：①研究设计为Er：YAG激光辅助SRP与单独SRP治疗慢性牙周炎临床效果相比较的随机对照试验，试验组为Er：YAG激光辅助SRP治疗组，对照组均为SRP组，数据资料完整。②研究对象为成年人，均符合牙周炎的诊断（1999版[2]或2018版[1]），需进行牙周基础治疗，妇女不处于妊娠期或哺乳期，无其他系统性疾病。
排除标准[8-9]：①吸烟者;②于半年内接受过牙周治疗者;③半年内服用过非甾体类药物者;④患有全身系统性疾病者;⑤对激光参数描述不全者;⑥不能查阅全文者;⑦综述类文献，队列研究，横断面研究，病例报告，动物实验者;⑧非中英文文献者;⑨资料报告不全的相关文献者。
1.2 文献检索策略
以“chronic periodontitis” “periodontitis” “periodontal disease” “periodontal infection” “periodontal non-surgical therapy” “periodontal non-surgical treatment”“scaling and root planing”“erbium：yttrium-aluminum-garnet” “yttrium-aluminum-garnet” “aluminum-garnet” “慢性牙周炎” “牙周炎” “牙周疾病” “牙周感染” “牙周治疗” “龈下刮治” “洁刮治” “牙周非手术治疗” “Er：YAG激光” “铒激光”等为关键词检索Pubmed、Embase、Cochrane 图书馆、知网、维普、万方等中英文数据库，检索年限为建库至2020年11月30日，语言为中英文。由2名评价员独立检索文献，分别对每篇文献进行筛选及交叉核对，若出现异议则由第三人进行评判。筛选文献时，先通过阅读题目和摘要初步排除不相关文献，然后阅读其余文献全文，严格筛选。
1.3 统计学方法
采用STATA14.0统计学软件进行数据分析，对连续性资料探诊深度（Probing depth，PD）、临床附着水平（Clinical attachment level，CAL）、菌斑指数（Plaque index，PI）进行统计分析，采用标准化均数差（Standard mean difference，SMD）作为效应指标，计算95%的置信区间（Confidence interval，CI），P<0.05为差异有统计学意义。采用I2检验进行异质性检验，若各研究之间无异质性（P>0.05），则采用固定效应模型分析;若存在较大异质性（P<0.05），则采用随机效应模型合并分析。由于本meta分析纳入文献不足10篇，不能做漏斗图，因此不进行发表偏倚分析。
2 结果
2.1 文献检索结果及基本特征
经过严格的文献筛选，最终纳入9篇随机对照研究（Randomized controlled trial，RCT）[10-18]，其中英文文獻6篇[10-15]、中文文献3篇[16-18]。
2.2 纳入研究质量评价
由2名研究员根据Cochrane Library文献质量评估工具对9篇文献进行质量评价。
2.3 meta分析
根据异质性检验结果，1个月PD、3个月PD、1个月CAL、3个月PI结果采用随机效应模型分析，其余结果采用固定效应模型分析。在治疗后3个月，与对照组相比，试验组的PD、PI值差异有统计学意义（P<0.05）;在治疗后6个月，与对照组相比，试验组的PD、CAL值差异有统计学意义（P<0.05），余差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。基线PD森林图见图2。
2.4 敏感性分析
由于1个月PD、3个月PD、1个月CAL、3个月PI结果存在较大异质性，采用STATA14.0进行敏感性分析。3个月PD敏感性分析结果P<0.05。
3 讨论
在2018年牙周病新分类中，将牙周炎分为坏死性牙周炎、反应全身疾病的牙周炎、牙周炎3类，将1999年版分类中的慢性牙周炎、侵袭性牙周炎统一归类为牙周炎，并对牙周炎进行分期和分级，以更好地判断患者的牙周炎进展情况及预后。Xuan Zhou（2019）[15]这篇文献是以2018年版为患者诊断标准的，但剔除这篇文献，对结果没有影响。本研究结果显示，运用循证医学的方法对Er：YAG激光辅助SRP治疗牙周炎的疗效进行评价，共纳入9篇RCT，发现大部分研究对PD、CAL等指标进行了统计分析，个别文献对PI等指标进行分析，还有部分研究检测了龈沟液中的白介素1-β（Interleukin1-β，IL-1β）、肿瘤坏死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）等炎症因子水平及龈下菌斑中的牙龈卟啉单胞菌（Porphyromonas gingivalis，Pg）等细菌的量，但由于各研究标准不统一及随访时间不一致，因此仅将PD、CAL、PI等指标纳入分析。
在治疗后3个月，Er：YAG激光辅助SRP组的PD和PI值明显低于SRP组（PD：SMD=-0.434，95%CI：-0.844，-0.024），I2：66.3%，P=0.038;PI：SMD=-0.516，95%CI：-0.978，-0.054，I2：45.7%，P=0.029），PD和PI的結果均有中等程度的异质性，对其进行异质性分析，发现异质性来源均为李风舟（2016）[17]这篇文献。结果显示此研究所纳入患者年龄为25～36岁，偏年轻化，而其他研究纳入患者平均年龄多为40～60岁，因此怀疑造成异质性的原因可能是患者群的年龄差异。不同年龄群的患者可能会有不同的口腔卫生习惯、饮食习惯及作息习惯，从而导致牙周治疗效果的差异。在治疗后6个月随访时，Er：YAG激光辅助SRP组对于PD和CAL的改善均显著优于SRP组（PD：SMD=-0.402， 95%CI：-0.695，-0.108，I2：16.2%，P=0.007;CAL：SMD=-0.316， 95%CI：-0.608，-0.025，I2：0.0%，P=0.034），提示与SRP相比，Er：YAG激光辅助SRP治疗牙周炎在PD和CAL的改善上有更好的效果。
在这9篇RCT中，所使用的激光参数有较大区别，分别为100 mJ/P、10 Hz[10];150 mJ/P、10 Hz[11，14];30 mJ/P、10 Hz[12];50 mJ/P，20 Hz[13];100 mJ/P、15 Hz[15，18]; 120～160 mJ/P、10 Hz[16];160 mJ/P、10 Hz[17]。同时Er：YAG激光照射时间及SRP治疗与Er：YAG激光照射之间间隔时间均有不同，因此无法对参数设置及照射时间等进行亚组分析。目前国内对于Er：YAG激光辅助SRP治疗牙周炎的参数设置尚未有明确的标准或指南。李金焕等[19]研究显示，手工刮治、手工刮治+不同参数Er：YAG激光照射均可显著降低牙周病牙的根面粗糙度，且激光辅助治疗后的牙根表面清洁、无玷污层，表层少量牙骨质消融，未见熔融、碳化。高静等[20]将100颗因重度牙周炎拔除的前磨牙分为A、B、C、D、E、F、G、H、I、J10组，分别由40、60、80、100、120、140、160 mJ/P的Er：YAG激光、超声刮治器、龈下手工刮治器进行处理后分析牙根表面粗糙度、观察牙根表面形态，结果发现40～120 mJ/P的Er：YAG激光照射后的根面平均粗糙度变化不大，而140～160 mJ/P激光产生的表面粗糙度明显增大，因此建议使用120 mJ/P以内的Er：YAG激光进行牙周治疗。还有研究显示，低能量的Er：YAG激光能够促进人牙龈成纤维细胞的增殖[21]。由此可见，不同参数Er：YAG激光照射对于牙体及牙周组织会产生有不同的影响，提示未来可能还需要更多的基础及临床试验来探索不同参数及不同照射时间下Er：YAG激光辅助SRP治疗牙周炎的效果。
综上所述，与SRP相比，Er：YAG激光辅助SRP治疗牙周炎在中短期能产生更好的效果，可以在牙周非手术治疗中常规使用。
[参考文献]
[1] Tonetti MS，Greenwell H，Kornman KS. Staging and grading of periodontitis：framework and proposal of a new classification and case definition[J]. J Periodontol，2018， null（undefined）：S159-S172.
[2] 孟焕新，王勤涛，李德懿，等. 牙周病学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2012：26.
[3] Graziani F， Karapetsa D，Bettina A， et al. Nonsurgical and surgical treatment of periodontitis：How many options for one disease？[J].Periodontol 2000，2017，75（1）：152-188.
[4] Agoob Alfergany M，Nasher R，Gutknecht N. Calculus removal and root surface roughness when using the Er：YAG or Er，Cr：YSGG laser compared with conventional instrumentation method：A literature review[J]. Photobiomodul Photomed Laser Surg，2019，37（4）：197-226.
[5] Amid R，Gholami GA，Mojahedi M，et al. Effects of root debridement with hand curettes and Er：YAG laser on chemical properties and ultrastructure of periodontally-diseased root surfaces using spectroscopy and scanning electron microscopy[J]. J Lasers Med Sci，2017，8（2）：66-71.
[6] Talebiardakani M，Torshabi M，Karami E ，et al. Comparison of Er：YAG laser and hand instrumentation on the attachment of cultured human gingival fibroblasts to periodontally involved root surfaces[J]. Int J Med Sci，2017， 8（null）：S51-S55.
[7] Domínguez A，Gómez C，García-Kass AI，et al. IL-1beta，TNF-alpha，total antioxidative status and microbiological findings in chronic periodontitis treated with fluorescence-controlled Er：YAG laser radiation[J]. Lasers Surg Med，2010，42（1）：24-31.
[8] 張奕，李永凯，潘兰兰，等.Er：YAG激光应用于慢性牙周炎治疗的临床疗效meta分析[J].应用激光，2019，39（1）：180-186.
[9] 孙艳，汪林静，彭姝媛，等.Nd：YAG激光及Er：YAG激光辅助治疗牙周炎疗效的网状meta分析[J].应用激光，2020，40（2）：368-375.
[10] Lopes BM，Theodoro LH，Melo RF，et al. Clinical and microbiologic follow-up evaluations after non-surgical periodontal treatment with erbium：YAG laser and scaling and root planing[J]. J Periodontol，2010，81（5）：682-691.
[11] Rotundo R，Nieri M，Cairo F，et al. Lack of adjunctive benefit of Er：YAG laser in non-surgical periodontal treatment：A randomized split-mouth clinical trial[J]. J Clin Periodontol，2010，37（6）：526-533.
[12] Yilmaz S，Kut B，Gursoy H，et al. Er：YAG laser versus systemic metronidazole as an adjunct to nonsurgical periodontal therapy：A clinical and microbiological study[J] . Photomed Laser Surg，2012，30（6）：325-330.
[13] Yilmaz S，Algan S，Gursoy H，et al. evaluation of the clinical and antimicrobial effects of the Er：YAG laser or topical gaseous ozone as adjuncts to initial periodontal therapy[J] . Photomed Laser Surg，2013，31（6）：293-298.
[14] Celik T Z，Saglam E，Ercan C，et al. Clinical and microbiological effects of the use of erbium：Yttrium-Aluminum-Garnet laser on chronic periodontitis in addition to nonsurgical periodontal treatment：A randomized clinical trial-6 months follow-up[J]. Photobiomodul Photomed Laser Surg，2019，37（3）：182-190.
[15] Zhou X，Lin M，Zhang D，et al. Efficacy of Er：YAG laser on periodontitis as an adjunctive non-surgical treatment：A split-mouth randomized controlled study[J]. J Clin Periodontol，2019，46（5）：539-547.
[16] 吴凯悦，许春姣，池毓坦，等.Er：YAG激光治疗慢性牙周炎对龈沟液中Dickkopf-1水平和ALP活性的影响[J].上海口腔医学，2017，26（3）：285-289.
[17] 李风舟，薛凡.Er：YAG激光辅助治疗慢性牙周炎的短期临床效果观察[J].口腔疾病防治，2016，24（3）：170-173.
[18] 牛家慧，李创，赵丽，等.Er：YAG激光联合牙周基础治疗慢性牙周炎的临床疗效及对患牙龈沟液中细胞因子的影响[J].湖南师范大学学报（医学版），2018，15（3）：136-138.
[19] 李金焕，阙国鹰，刘智，等. 不同参数Er：YAG激光照射对根面形态及粗糙度的影响[J]. 口腔医学研究，2016， 32（9）：964-968.
[20] 高静，王丽霞，崔冰，等.因重度牙周炎拔除的前磨牙分别经三种方法处理后牙根表面粗糙度和形态对比观察[J].山东医药，2020，60（24）：40-44.
[21] Ogita M，Tsuchida S，Aoki A，et al. Increased cell proliferation and differential protein expression induced by low-level Er：YAG laser irradiation in human gingival fibroblasts：Proteomic analysis[J]. Lasers Med Sci，2015， 30（7）：1855-1866.
（收稿日期：2021-01-29）
