蒋晓春 黄婉立 陈燕娣 翁秋琴
[關键词] 重复经颅磁刺激;精神分裂症;认知功能;氯氮平
[中图分类号] R749.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）19-0022-04
Effect of repeated transcranial magnetic stimulation on the cognitive function of patients with schizophrenia
JIANG Xiaochun HUANG Wanli CHEN Yandi WENG Qiuqin
Department of Psychiatry，Zhejiang Provincial Tongde Hospital，Hangzhou 311122，China
[Abstract] Objective To investigate the effect of repeated transcranial magnetic stimulation on the cognitive function of patients with schizophrenia. Methods A total of 60 patients with schizophrenia who were treated in our hospital from July 2019 to May 2020 were selected for research.All patients were randomly divided into 30 cases in the observation group and 30 cases in the control group.The control group was given clozapine，and the observation group was given clozapine and rTMS for treatment.The PANSS score，mental status（MMSE） and cognitive function level（MMSE， BACS SC，HVLT-R， BVMT-R， WMS-Ⅲ SST， Stroop color-word test， WCST） were compared before and after treatment between the two groups. Results （1）After treatment，the PANSS score in both groups was significantly lower than that before treatment， and the MMSE score was higher than that before treatment， with significant difference（P<0.05）; after treatment， the PANSS score in the observation group was significantly lower than that in the control group， and the MMSE score was significantly higher than that in the control group，with significant difference（P<0.05）. （2）After treatment， BACS SC， HVLT-R， BVET-R， WMS-Ⅲ SST， Stroop-word，Stroop-color，Stroop-color word， WCST total correct number， and the number of completed classifications were higher than those before treatment in both groups，and the differences were statistically significant（P<0.05）; the total number of WCST errors，the number of repeated errors， and the number of repeated responses after treatment were lower than those before treatment， and the differences were significant（P<0.05）. After treatment， BACS SC， HVLT-R， BVET-R， WMS-Ⅲ SST，Stroop-word， Stroop-color， Stroop-color word， WCST total correct number and the number of completed classifications were significantly higher than those in the control group.The total number of WCST errors，the number of repeated errors，and the number of repeated responses were lower than those in the control group，with significant differences（P<0.05）. Conclusion Repetitive transcranial magnetic stimulation therapy based on drug therapy can significantly improve the schizophrenia score and cognitive function of patients.
[Key words] Repeated transcranial magnetic stimulation;Schizophrenia;Cognitive function;Clozapine
认知功能包括信息处理与意识水平，反映了大脑额叶和颞叶的功能。70年代初，有学者提出精神分裂症综合征除了阳性症状与阴性症状外，还有第三个症状即认知功能障碍，患者表现为认知歪曲和认知缺损[1]。重复经颅磁刺激（Repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是一种安全、有效、无创、无痛的治疗方法，目前广泛应用于神经系统疾病的治疗，包括脑卒中、精神分裂症、癫痫、帕金森病、神经性疼痛、抑郁焦虑等[2]。近年来有报道精神分裂症患者采用重复经颅磁刺激治疗，其在改善患者阴性症状、阳性症状、幻听以及认知功能等方面均具有一定的效果[3]。本研究分析rTMS对精神分裂症患者认知功能的影响，以期为临床治疗提供参考。
1 资料与方法
1.1一般资料
选择2019年7月至2020年5月在本院诊断治疗的精神分裂症患者60例為研究对象。纳入标准[4]：（1）精神分裂症诊断明确，病情稳定;（2）年龄≥18周岁;（3）阳性症状、阴性症状、一般精神病理分量表各单项评分≤5分，且评分4分的单项≤2个;（4）抗精神病药物种类、剂量在近1个月内未调整;（5）对本次研究知情同意，并能配合完成。排除标准[4]：（1）其他原因导致的认知功能障碍;（2）脑部器质性病变;（3）重复经颅磁刺激禁忌证;（4）脑电图中度及以上异常;（5）近1个月接受过电休克治疗;（6）药物滥用史;（7）其他重性精神障碍;（8）有自杀、自伤倾向;（9）妊娠期患者，哺乳期患者。所有患者随机分组，观察组30例，对照组30例，两组基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
1.2 治疗方法
两组患者均给予氯氮平口服（宁波大红鹰药业股份有限公司，国药准字：H33020574，规格：25 mg）治疗。首次剂量为每次25 mg，一日2～3次，逐渐缓慢增加至常用治疗量一日200～400 mg，高量可达一日600 mg，维持量为一日100～200 mg，治疗4周评价疗效。观察组在此基础上给予重复经颅磁刺激治疗。采用经颅刺激仪（武汉依瑞德医疗设备新技术有限公司，型号：YRD CCY-1），测定运动阈值。治疗部位为左背外侧前额叶皮质，刺激频率10 Hz，刺激强度80%运动阈值，每个序列3 s，20个序列，刺激间隔57 s，总治疗时间20 min，每天1次，每周5次，间隔2 d，一个疗程7 d，共治疗4个疗程。
1.3 评价方法
治疗1个月后进行评价。（1）治疗前及治疗后采用阳性和阴性症状量表（PANSS量表）[5]对患者症状进行评价。包括阳性症状量表7个项目，阴性症状量表7个项目，一般精神病理学症状量表16个项目，每个项目按照从轻到重评1～7分，得分越高则提示症状越重。（2）分别于治疗前及治疗后采用简易智力状况检查法（Mini-mentalstateexamination，MMSE）量表[6]评价患者智力状况。该量表7个维度30个题目，回答正确得1分，错误或答不知道评0分，总分0～30分。文盲>17分，小学>20分，初中及以上>24分为正常。（3）认知功能评价：①简明精神分裂症认知评估测验-符号编码测验（Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia-，BACS SC）[7]，按标准模板，统计90 s内配对正确的个数，反映了患者处理信息的能力。②霍普金斯词语学习测验（Hopkins vocabulary learning test revision，HVLT-R）[8]：患者读出12个名词，然后回忆这些名词，回忆3次，计算总的正确数。③简易视觉空间记忆测验（Brief Visuospatial Memory Test Revised，BVMT-R）[9]：给患者一张6个图形的卡片，观察10 s，让患者画出图形及相应的位置，画3次，统计准确数，反映患者学习速度、即刻记忆、延迟回忆、再认能力。④空间广度测验（Spatial span test of Wechsler Memory Scale 3rd Edition，WMS-Ⅲ SST）[10]：给患者以有方块的测试版，让患者按正序、逆序敲击方块，统计正确数，反映患者空间记忆力。⑤Stroop色-词测验[11]：第一部分在45 s内快速读出描述颜色（红、绿、蓝）的单词;第二部分，让患者命名印有红、绿、蓝色的“XX”刺激材料上的颜色，限时45 s;第三部分，描述颜色的词被印刷为其他颜色，读出单词的颜色，限时45 s。⑥威斯康星卡片分类测验（Wisconsin Card Sorting Test，WCST）[12]：统计总错误数，总正确数，持续错误数，持续应答数，完成分类数。反映患者抽象推理能力，执行能力，转换认知定势，概念形成能力等。
1.4 统计学处理
所有数据应用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理，计数资料用[n（%）]表示，采用卡方检验，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用成组t检验或配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 两组治疗前后PANSS评分比较
见表2。治疗后，两组阴性症状评分，阳性症状评分，一般精神症状评分以及总分均低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组治疗后阴性症状评分，阳性症状评分，一般精神症状评分以及总分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2两组治疗前后MMSE评分比较
见表3。与治疗前比较，两组MMSE评分治疗后升高，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组治疗后MMSE评分较对照组高，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3 两组治疗前后认知功能比较
见表4。治疗后，两组BACS SC、HVLT-R、BVET-R、WMS-Ⅲ SST、Stroop-词、Stroop-色、Stroop-色词、WCST总正确数、完成分类数均较治疗前显著提高，差异有统计学意义（P<0.05）;两组WCST总错误数、持续错误数、持续应答数低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组治疗后BACS SC、HVLT-R、BVET-R、WMS-Ⅲ SST、Stroop-词、Stroop-色、Stroop-色词、WCST总正确数、完成分类数显著高于对照组，WCST总错误数、持续错误数、持续应答数显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
精神分裂症是最常见的精神病性障碍之一，大多数人在青少年晚期或在成人早期患病，是一种终身疾病，有时候患者思维清晰，能有效交流，对现实有准确的看法，能正常生活，有时候言语与思维混乱，失去与现实世界的联系，甚至生活不能自理。目前认为精神分裂症的发生与脑室扩大、前额叶皮层活跃度下降等结构性大脑异常有关[13]。认知是对事物认识和知晓的过程，是知識获得、组织和应用的过程，是体现机能和行为的智力过程，是人类适应于周围环境的才智。认知功能涉及记忆、注意、思维、推理、智力等，是人类高级神经活动中最重要的过程。认知功能的功能区主要在大脑额叶与颞叶，而精神分裂症患者额叶皮层活跃度下降，这可能与其可能合并认知功能异常有关。认知功能障碍被认为是除了阳性症状与阴性症状外，精神分裂症患者的第三个症状成分[14]。认知障碍包括认知歪曲与认知缺陷。精神分裂症患者的认知功能障碍相对于临床和行为特质，可能更接近生物学病因本质。患者可表现为注意障碍，记忆障碍，抽象思维障碍，信息整合障碍。精神分裂症认知障碍是原发的，与症状类型无关，记忆与执行功能损害出现早，后可稳定，注意障碍随着病情的加重而加重。目前认知功能障碍与患者阴性症状与阳性症状的关系尚存在分歧，有认为是独立于症状之外的，有学者研究显示与阴性症状有相关性[15]，有学者研究显示与阳性症状相关[16]。其可能与前额叶多巴胺功能下降有关，前额叶-纹状体-丘脑-颞叶连接功能紊乱，除了多巴胺外，还有其他神经递质参与。
经颅磁刺激（Transcranial Magnetic Stimulation，TMS）是一种无痛、无创的绿色治疗方法，磁信号可以无衰减地透过颅骨而刺激到大脑神经，实际应用中并不局限于头脑的刺激，外周神经肌肉同样可以刺激。TMS是应用电磁感应原理无痛兴奋神经细胞的一种治疗方法，其依赖于脑部的电场作用产生神经去极化。rMTS是以固定频率和强度连续作用某一脑部区域的经颅磁刺激治疗，根据刺激频率分为低频与高频，强度一般在80%～120%运动阈值。目前rMTS在神经内科以及精神科均有广泛的应用，包括抑郁症、精神分裂症、睡眠障碍、焦虑障碍、孤独症、强迫症、癫痫等治疗。高频率、高强度rTMS，可产生兴奋性突触后电位总和，导致刺激部位神经异常兴奋，低频刺激的作用则相反，通过双向调节大脑兴奋与抑制功能之间的平衡来治疗疾病[17-18]。在本次研究中，我们选择的频率为10 Hz，为高频，已达到兴奋相关部位神经细胞的作用。刘佳等[19]采用TMS治疗精神分裂症，治疗后患者阳性症状、阴性症状、一般精神病理症状评分以及PANSS总分均较治疗前显著改善，患者视空间工作记忆、词汇流畅性评分也得到显著改善，提示患者认知功能也得到显著改善。吕伟等[20]对比了低频rTMS与高频rTMS治疗精神分裂症的临床效果，结果显示，高频重复经颅磁刺激治疗老年精神分裂症患者效果优于低频重复经颅磁刺激，且改善性激素水平优于低频重复经颅磁刺激，改善患者认知功能和社会功能优于低频重复经颅磁刺激。在本次研究中，观察组在常规药物治疗基础上加用高频rTMS治疗，治疗后患者PANSS评分得到显著改善，并且认知功能也得到显著改善，在符号编码、词语学习、视觉空间记忆、空间广度、执行能力等方面均得到了较好的改善。
综上所述，在药物治疗基础上给予重复经颅磁刺激治疗，可显著改善患者精神分裂症评分以及认知功能。
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（收稿日期：2020-08-04）
