翁晓奇 姜宇朋 张伟波
[关键词] 女性;腹股沟疝;子宫圆韧带;腹腔镜疝修补术
[中图分类号] R61 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2021）19-0026-04
Clinical effects of two methods of preserving uterine round ligaments in laparoscopic transabdominal preperitoneal inguinal herniorrhaphy
WENG Xiaoqi JIANG Yupeng ZHANG Weibo
Department of Gastrointestinal Surgery，the First People′s Hospital of Tongxiang City in Zhejiang Province，Tongxiang 314500，China
[Abstract] Objective To investigate the clinical effects of two methods of preserving uterine round ligaments in laparoscopic transabdominal preperitoneal （TAPP） inguinal herniorrhaphy. Methods Retrospective analysis was performed on the clinical data of 32 women who underwent laparoscopic TAPP inguinal herniorrhaphy and retained uterine round ligaments in our hospital from July 2013 to September 2019. The uterine round ligaments were preserved in 14 patients in the control group by Keyhole method and in 18 patients in the observation group by T-Dissection method. The operative time，postoperative hospital stay，postoperative infection，postoperative seroma，postoperative urinary retention and postoperative recurrence of the two groups were compared and analyzed. Results All the 32 patients successfully completed laparoscopic TAPP inguinal herniorrhaphy. There were no statistically significant difference of average operative time and the average postoperative hospital stay between the observation group and the control group（P>0.05）. There was 1 case of seroma in the postoperative observation group，and the difference of seroma rate between the two groups was not statistically significant （P>0.05）. There were no complications such as postoperative infection，postoperative urinary retention and postoperative recurrence between the two groups. Conclusion During laparoscopic TAPP inguinal herniorrhaphy，both methods preserve the function of uterine round ligaments and are safe and effective. However，T-Dissection method preserves the integrity of the patch and avoids the uncertainty during the incision and suture of surgeons，making it more worthy of clinical promotion.
[Key words] Female; Inguinal hernia; Uterine round ligaments; Laparoscopic inguinal herniorrhaphy
腹股沟疝是普外科的一种常见疾病，国外数据显示，女性腹股沟疝约占全部腹股沟疝的6%[1]，男女性腹股沟疝发病率比例为10～15∶1[2-3]，女性腹股沟疝发病率远低于男性。由于女性腹股沟管内有子宫圆韧带通过，且子宫圆韧带与腹膜粘连致密，所以既往行腹腔镜下腹股沟疝修补术时，多选择离断子宮圆韧带。如何在完成腹腔镜下腹股沟疝修补的同时保留子宫圆韧带，是目前亟待解决的问题。回顾性分析近年我院收治的行腹腔镜手术治疗的32例女性腹股沟疝患者的临床资料，32例患者分别采用了Keyhole法及T-Dissection法保留子宫圆韧带[4-5]，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
整理分析2013年7月至2019年9月桐乡市第一人民医院收治的32例女性腹股沟疝患者的临床资料。采用简单随机抽样将患者分为对照组（n=14）及观察组（n=18）。对照组年龄29～76岁，中位数64.6岁;单侧斜疝6例，单侧直疝4例，单侧股疝3例，双侧股疝1例;观察组年龄31～77岁，中位数67.8岁，单侧斜疝8例，单侧直疝4例，单侧股疝3例，双侧股疝1例，单侧斜疝合并股疝1例，一侧斜疝一侧股疝1例。根据中华医学会腹股沟疝分型方法[6]，对照组Ⅰ型疝2例，Ⅱ型7例，Ⅲ型5例;观察组Ⅰ型疝3例，Ⅱ型10例，Ⅲ型5例。两组患者在年龄，疝类型及疝的分型方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：需要手术的女性腹股沟疝，患者同意进入临床试验。排除标准：下腹部手术史、患者有意进行某种手术、或患者拒绝加入试验、嵌顿性腹股沟疝者。
1.2 方法
1.2.1 补片 两组患者均采用巴德公司生产的3D-MAX轻量型大号补片进行修补。
1.2.2 手术操作方法 脐上缘置入10 mm套管置入观察镜头，左右腹直肌外缘平脐下缘水平置入5 mm套管作操作孔。于疝缺损上缘距疝环2 cm处自脐内侧皱襞至髂前上嵴切开腹膜，游离上、下缘的腹膜瓣，进入腹膜前间隙，分离出Retzius和Bogros间隙。①对照组自内环口下方将腹膜与子宫圆韧带分离约2 cm，在子宫圆韧带前方将子宫圆韧带自腹壁剥离，建立腹膜前间隙;补片外下方向拟置于内环口的位置剪开补片，将补片绕过子宫圆韧带并置于其后方，3-0 Prolene线间断关闭补片切口;②观察组沿子宫圆韧带两侧纵行切开腹膜，向下剥离至内环口下方约6 cm处，将补片置于子宫圆韧带前方。补片放置范围应覆盖整个肌耻骨孔区域，内侧超过耻骨联合，外侧至髂前上棘平面，上方要覆盖联合肌腱2 cm以上，下方达股环最低点约2 cm。双侧疝修补时应将两侧的补片在耻骨联合部位相互重叠，较大的直疝应将腹横筋膜反向固定于耻骨梳韧带，避免术后出现血清肿。术后随访时间为3～48个月，中位随访时间为36个月。
1.3 观察指标
比较两组手术时间、术后住院时间、术后感染、术后尿潴留、术后血清肿及术后复发情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行整理分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
32例患者均顺利完成腹腔镜下经腹腹膜前疝修补术。两组平均手术时间、平均住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后观察组出现1例血清肿，两组术后血清肿发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后均无感染、尿潴留及复发等并发症。见表1。
3 讨论
既往在行腹腔镜下女性腹股沟疝修补术时，因子宫圆韧带与腹膜粘连紧密，不易分离，且对子宫圆韧带的功能了解较少，多采用离断子宫圆韧带法行腹腔镜下腹股沟疝修补术。子宫圆韧带起自子宫外侧缘、输卵管子宫口的前下方，在子宫阔韧带前层的覆盖下，走下前外侧，经过内环口，穿过腹股沟管，止于阴阜及大阴唇前端，具有维持子宫前倾、预防子宫脱垂等功能。康乐等[7]研究显示，子宫脱垂患者子宫圆韧带及主韧带组织中GPR30、elastin、ColⅠ和ColⅢ的表达显著偏低，提示子宫圆韧带在结构上及生理上均有维持子宫生理位置的作用。Ozdegirmenci等[8]研究认为，离断子宫圆韧带会使子宫由正常的前倾位变成后倾位，致使子宫体与阴道近乎一条直线，腹内压增高时会压迫子宫进入阴道，形成子宫脱垂。后倾位子宫可能会导致经血外流受阻，增加了脱落的子宫内膜逆流入盆腔种植的机会，再加上机体的免疫系统和激素等的共同作用，形成子宫内膜异位症[9]。生育期女性可能因子宫与盆腔位置的变换产生不孕症;抑或对性生活产生影响[10]。鉴于子宫圆韧带对女性患者生理的重要作用，更多的学者倾向于在不影响腹腔镜下腹股沟疝修补术的前提下，尽可能保留子宫圆韧带的连续性以维持机体正常的解剖。
目前腹腔镜下腹股沟疝修补术保留子宫圆韧带的方式主要有Keyhole法及T-Dissection法。腹腔镜腹股沟疝手术操作指南（2017 版）对两种方法进行描述：①Keyhole法：将补片剪一开口，使子宫圆韧带从中穿过，补片平铺于子宫圆韧带的前方，再关闭开口;②T-Dissection法：沿子宫圆韧带两侧纵行切开腹膜以替代壁化，将补片平铺于子宫圆韧带的后方（同男性），然后再缝合关闭腹膜[11]。对于Keyhole法本研究选择从补片的外下方向拟置于内环口的位置剪开补片，避开肌耻骨孔区域，放置补片后用不可吸收缝线关闭补片切口，该剪开方式可最大限度降低补片剪开处的腹腔压力。相较于Keyhole法，本研究认为T-Dissection法保留了补片的完整性，补片各部位受力均匀，无术后因补片不完整引起受力不均增加术后疝复发的风险;补片放置在腹膜与子宫圆韧带之间，真正做到了子宫圆韧带的壁化;关闭腹膜后，子宫圆韧带绝大部分仍属于腹膜間位器官，不影响其正常解剖。近年来，学者也提出子宫圆韧带切开重建术[12]、子宫圆韧带部分切断术[13]、子宫圆韧带切断固定术[14]保留子宫圆韧带，但上述方法操作较难，且受限于外科医生的技术水平，缝合固定难以确切，手术时间延长，不适合在临床广泛推广。
腹腔镜下对女性腹股沟疝进行腹膜前修补具有Lichtenstein术不可比拟的优势。女性的肌耻骨孔上半部分被腹外斜肌腱膜保护，下半部分股环宽大，所以女性股疝较男性多发。Lichtenstein术主要加强肌耻骨孔的上半部分;且不常规探查股环，可能导致股疝的遗漏，这是该术式术后股疝发生的主要原因[2]。女性患者行Lichtenstein术术后腹股沟疝复发的风险高于男性（5% vs. 3%），在这些患者中，61%为斜疝、直疝的复发，38%为股疝复发[15]。Mikkelsen等[16]研究发现，女性继发股疝发生率是原发股疝的15倍。Koch等[17]对6000例女性腹股沟疝修补术的临床资料分析显示，Lichtenstein术后疝复发率为腹膜前疝修补术的2倍。所以，在对女性腹股沟疝修补时，不仅要加强腹股沟管后壁，同时也应对肌耻骨孔下区进行加强修补，从而预防腹股沟疝的发生。腹腔镜腹膜前疝修补术（LIHR），可以完整修复整个薄弱的肌耻骨孔区域，对可能发生的所有类型的腹股沟疝进行修补;补片前方为筋膜和肌肉组织，可以有效降低腹腔压力的冲击，减少疝的复发。另外，腹腔镜下经腹腹膜前腹股沟疝修补可以同时探查对侧腹股沟区域，减少对侧隐匿疝的遗漏，一期对其进行修补，避免患者重复入院，提高医疗的满意度。因此，国际疝治疗指南及相关论著多积极推荐对于女性腹股沟疝应首选腹腔镜治疗[18-19]。对于高龄患者，有研究显示，即使ASA分级在3级或4级，在充分准备情况下行腹腔镜下腹股沟疝修补术，其手术病死率也仅为0.0011%，提示老年患者在条件准备充分的情况下仍可在全麻下行腹腔镜下腹股沟疝修补术[20]。
腹腔镜下腹股沟疝修补术是20世纪90年代初发展起来的一项新技术，随着近年来腹腔镜疝修补术不断发展，对腹股沟区腹膜前解剖结构的深入了解，以及腹腔鏡器械的不断发展，腹腔镜疝修补术逐渐成为治疗腹股沟疝的一种常用的手术方式。现代外科医生通过腹腔镜后入路观察腹股沟管的结构，使其对腹股沟管有更为深入的了解。在女性胚胎发育的过程中，子宫圆韧带走行于腹股沟管，伴随其下行形成的鞘突管是形成女性腹股沟疝和鞘突管积液的基础[21]。大多数女性腹股沟疝都不是很大，且局限于腹股沟管内，同时很少降至大阴唇。另外术中应注意有无附件、子宫通过鞘突管或后天形成的腹股沟区腹壁薄弱部位组成疝囊壁的一部分，形成滑疝。
一定比例的女性腹股沟疝患者合并子宫圆韧带囊肿，采用TAPP术既可明确诊断，又可在疝修补的同时切除囊肿，远端的囊肿可配合腹股沟区小切口切除。术中对子宫圆韧带囊肿需探查确切，对于远端的囊肿可通过牵拉子宫圆韧带结合体外触诊的方式进行探查以免遗漏。绝大多数子宫圆韧带囊肿伴有腹股沟斜疝，所以切除子宫圆韧带囊肿的同时进行腹股沟疝的修补是较为合理的术式。少部分子宫圆韧带囊肿的患者可因经期盆腔充血、水肿，表现为月经前期或月经期包块增大、疼痛，月经后充血水肿消退，囊肿压力逐渐减轻，疼痛缓解，包块可逐渐减小[22]。
综上所述，腹腔镜下保留子宫圆韧带的腹膜前疝修补术完成了对整个肌耻骨孔的修补，又保留了子宫圆韧带的完整性。Keyhole法及T-Dissection法在手术时间、患者住院时间、手术并发症及术后复发方面无明显差异，两种方法均简单有效。但T-Dissection法保留了补片的完整性，避免了手术医生剪开补片及缝合时的不确定性，更值得临床推广。
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（收稿日期：2020-09-27）
