从中南大学商学院到湘雅医学院精神卫生专业，再到北京协和医学院全科医学专业，这是王求学路上的两个重要转折点。2018年硕士毕业，当和她同级毕业的6个同学都选择留在三级综合医院时，她选择成为一名服务基层的全科医生。
刘海留着斜刘海，瘦瘦的脸，瘦瘦的身材，说话有点快。要不是一件白大褂还没来得及换，眼前这个看起来略显青涩的女孩，会让人以为她是个刚踏入医学院的医学生。
28岁的王(音译)已经在北京西城区月坛社区卫生服务中心工作了两年。作为北京协和医学院第二届全科医学研究生，她知道自己应该像“全科医生”一样，为“年轻”的学科人才队伍做出自己的贡献。
在基层医疗机构工作的这两年，既是她失去青春，完成从医学生到医生转变的两年，也是她加深对全科医学认识，逐渐明确自我定位的两年。
从商学院到医学院:我还是更喜欢当医生。
"在进入湘雅医学院之前，我已经在商学院学习了一年."
王从小在湖北的一个小山村长大，看着村医背着药箱四处给村民治病。从那以后，一个念头在她心里萌发了:如果她能成为一名乡村医生，给邻居治病就好了。
在高考中，王以优异的成绩被中南大学录取。原本她以为可以进入自己心仪已久的医学院，成为一名会治病的小医生。
可惜我虽然高考成功考上了中南大学，但是没有达到医学院的专业录取分数线。无奈之下，她选择了中南大学商学院，开始了经济管理本科的学习。
大二前夕，王听说学校有转专业的政策，成绩最高的学生可以申请转其他院校。“我发现自己对这个专业不是很感兴趣，但还是想治病救人。”
于是，她毫不犹豫地递交了申请，转学到中南大学湘雅医学院，从此开始了她的医学生涯。
虽然如愿以偿地进了医学院，但专业的选择却让王有些为难。
“那时候我有一个抑郁症的朋友，但是我完全不知道怎么去帮助她。我发现精神病学不仅可以解决我的困惑，将来还可能遇到更多的精神疾病患者。要学好精神病学的知识。”
一个偶然的机会，王选择了精神病学，这一选择持续了五年。
从精卫到全科:患者更需要综合管理。
在大四临床实习期间，她发现很多精神病人也有一些慢性病，如糖尿病、高血压等。这时她才意识到，对她来说，仅仅掌握精神病学的知识是远远不够的。
“病人需要综合管理。”王心想，要是这么多的医学知识能运用到临床实践中去，帮助病人解决健康问题，那该多好啊。"
她认为如果她在精神病学领域继续下去，她将来可能会成为一名精神病医生。但在她心里，她希望自己能有更广的疾病谱，能够学以致用。
“当时我就觉得做医生还是多学点比较好，但是不知道选什么学科。”在王迷茫的时候，她姐姐的一个朋友建议她可以申请全科医生。在网上查阅相关资料后，她惊讶地发现，全科医生的想法与自己的想法不谋而合。这也是她第一次接触全科。
从此，她暗暗下定决心，报考北京协和医学院的全科医学专业。之后，她接受了强化复习。就在她全力准备考研的时候，学校的免试名单公示了，王有资格免试读研了。虽然有了考研资格，但要考上北京协和医学院，还是要克服重重困难，从众多竞争对手的笔试和面试环节中脱颖而出。
“笔试不是问题，因为本科期间学了很多知识，一般科目基本每科都考，刚好能和本科学习的知识点对接。”王回忆起当年的笔试，仿佛经历了一场本科毕业考试。
但是，面试结束后，她花了很多心思。“面试前，她很迷茫，对全科医学的理解还是不够深入。”那段时间，虽然说要试一试，但我也在暗暗鼓励自己。经过不懈的努力，我终于在面试中取得了好成绩。
现在，回忆起过去发生的事情，王说，“整个过程看似很简单，但实际上，要求非常严格。我可能是幸运的。”就这样，王迎来了自己医学生涯的新征程，终于圆了自己在北京协和医学院读全科医学专业研究生的梦想。
走进基层:
“我担心万一误诊，患者会错过最佳治疗时机”
回忆起在协和读书的时光，王说，“每次和老师一起出门诊，我都会下意识地想，如果在基层遇到这样的病人，该怎么处理？”
让王印象深刻的一次案例教学，是在一位青光眼亚专科老师的门诊中遇到的。“如果在基层管理青光眼患者，有什么需要我们特别注意的吗？”王问。老师耐心地告诉她，“有些青光眼患者急性发作时，并不表现为眼睛疼痛、视力下降等。恶心、呕吐和腹泻可能是首发症状。千万不要把他们当成急性肠胃炎来治疗，最终导致患者错过最佳治疗时机。”
王说，听了老师的话，他瞬间觉得自己将来作为一名基层全科医生，肩负着很大的责任。他不仅要做好慢性病的随访工作，还需要及时识别危重疾病，做出正确的医疗决策。
以至于在以后的基层医疗服务工作中，王丝毫不敢懈怠，努力把自己在临床轮转中所见所闻灵活运用到全科医疗中去。
那是在普通诊所的一个下午。一位以头痛为主诉的中年妇女坐在门诊桌旁。王问她有没有其他不适。病人说她最近右眼模糊。询问病史后，王发现头痛的发作时间与右眼视力模糊的发作时间大致相同。
于是，她立即使用直接检眼镜为患者进行眼部检查，并安排眼压测量。检查后发现患者双侧眼压不高，右眼底看不清。她建议病人尽快去看眼科。后来这位患者被确诊为右眼视网膜脱离，因为及时的手术治疗并没有对视力造成太大的影响。
“如果你身处深渊，你如履薄冰。无论是在综合医院还是社区医院，详细的问诊和扎实的体检永远是医生的基本功。”王对说道。
在一些患者看来，医生没有分工。
在北京协和医学院读研和全科医生规范化培训期间，不同学科的知识在她脑海中沉淀、交融，帮助她真正从一个医学生转型为医生。
“来到基层后，我才知道自己需要掌握什么，哪些知识可以在基层使用，哪些培训才是真正接地气的。”在月坛社区卫生服务中心工作了两年的王说。
“医生，我觉得有点反酸和打嗝。你建议我吃什么药？”
“我胸部起了很多疹子。是痱子吗？”
王说，基层的普通门诊会有各种各样的投诉，而作为基层的全科医生，谁负责居民的首诊，他就必须对患者的每一种疾病有最基本的判断。"在这些病人看来，医生没有纪律。"王对说道。
“综合医院的全科医学科可能更倾向于全科医学科。如果患者因皮肤、眼睛或耳鼻喉等症状就诊，十有八九会直奔综合医院的专科门诊。”所以在她看来，只有来到基层医疗机构，承担住院医师的第一次会诊，才能充分发挥所学，真正学以致用，体现自身价值。
比如一些皮肤病如带状疱疹、足癣、丘疹性荨麻疹、接触性皮炎、脂溢性皮炎等，在基层综合门诊就很常见。在反复接触这些疾病的过程中，一方面可以唤起在谢赫皮肤科轮转中的学习体验，避免因长期不接触而逐渐遗忘；另一方面，通过长期持续的随访管理，可以更加全面细致地观察患者的病情演变。
当然，全科医生不能代替专科医生，两者应该是分工合作，相互依存的关系。“比如房颤的管理，基层全科医生和综合医院的心内科医生应该有不同的知识点。前者更注重筛查、院前急救和随访管理，后者更注重房颤诊疗方案的制定。两者各有所长，共同维护患者健康。"
定位:更重视治疗和病人管理。
全科医生轮岗的科室很多，但不代表专科的什么病都要治。
“对于青光眼患者，我们全科医生更应该做的是如何在早期筛选出这些患者，及时转诊到眼科进行治疗，以及后续如何对患者的疾病进行管理。"
王说，对于全科医生来说，更重要的是如何找准自己的定位，与专科医生合作。
还记得我在协和培训的时候，老师会定期组织全科出诊，以“病例讨论+知识拓展”的形式，由专科医生和全科老师一起教全科学员分析病例，期间会有社区医疗机构的全科医生参与。在病例讨论的过程中，专科老师负责拓宽相应专科的知识面，而社区全科老师则以基层医生的视角，根据社区居民的实际情况，告诉学生如何对待疾病患者，如何进行健康管理。
“社区里的老师告诉了我们他们遇到的许多问题，但我们无法想象，”王说。他们会更加注重向学生灌输全科医学理念，不仅从疾病的角度出发，还会考虑到患者的个人情况，如职业、经济条件、家庭成员等因素。
例如，糖尿病患者，身体质量指数> 28kg/m2，血糖控制差，饮食不规律，经常久坐不动。医生开的非药物处方是定点吃饭，规律运动。“但如果考虑到他是出租车司机，那么上述非药物处方应该如何制定？药品处方会相应调整吗？”王说，在很多情况下，个体化健康计划的制定要结合患者的个人因素、家庭因素和社会关系。
因此，在她看来，基层全科医生的优势在于与社区居民关系密切，能够深入了解患者的健康状况和家庭情况，能够更好地对慢性病患者进行长期随访管理。从某种意义上说，社区医疗卫生机构也是综合医院的坚强后盾。
“居民与社区卫生服务机构长期稳定的关系是社区医疗机构最宝贵的资源。”俗话说“病人是医生最好的老师。”“在接收患者反馈和查阅资料的过程中，理论知识可以植根于实践，临床能力可以得到充分锻炼。”王对说道。
基层全科医生面临的困境与困惑
近年来，国家层面出台了多项支持全科医学发展和全科人才培养的优惠政策，旨在希望更多优秀的全科医学生王力可·夏军毕业后扎根基层，服务人民。
然而，刚加入基层医疗机构两年，她也遇到了一些“棘手”的问题。
王解释说，综合医院报销70%，基层医院报销90%。受国家医保报销政策影响，很多患者愿意到基层医疗机构拿药，尤其是疫情期间。许多二级和三级医院都有发热门诊。考虑到交叉感染的风险，患者更倾向于从基层医疗机构取药。
“基层医疗机构门诊量越来越多，必然会牺牲一些‘质量’。”一方面，部分患者等待时间稍长，容易产生负面情绪，甚至与医护产生冲突。另一方面，很多患者聚集，存在交叉感染的潜在风险。如果会诊时间缩短，病人要什么药医生就开什么药，会有很多不良后果。
久而久之，在患者眼里，相信全科医生开的药；第二，对于全科医生来说，时间长了专业素养的缺失，容易导致职业倦怠，认为自己在基层医疗机构的工作缺乏成长和进步，自我价值难以实现。
基层医疗机构不仅要做好临床医疗工作，还要做好基本公共卫生服务。“但全科医生的工作应该更侧重于医疗，解决患者的问题才是重中之重。"
王说，如果有患者来到社区卫生服务中心，告诉全科医生自己最近头晕，那么作为全科医生，需要做出合理的判断，给予患者正确的指导和建议，这就是医疗。特别是在疫情期间，综合医院很多科室关停，对全科医生的临床决策和处理能力提出了更大的挑战。
“不管你是哪里的医生，是哪个科室的，本质都是一样的。我们都希望能通过自己的努力，真正为患者解决一些健康问题。”
资料来源:初级保健
作者:杨丹丹
校对:臧恒佳
编辑:徐丽艳
医院眼科联合全科医学学院
【来源:医学界】
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