引文:、匡力、钟。全科医学患者体验量表中文版的编制[J].中国全科医学，2021，24 (13): 1629-1636，F01。doi: 10.12114/j.issn.1007-9572。量表构建的关键部分是编制符合研究内容的测量项目。在以往的量表开发研究中，量表条目的制作主要有两种方法:一种是主题研究法。在界定概念的基础上，通过焦点小组访谈、实验观察和专家咨询自行编制量表项目。第二，客位的研究方法。在文献研究的基础上，找出文献中已有的测量量表并引用在编写词条的前期，笔者将全科医学的六大核心特征作为平行概念，从全科医学绩效整体评价的角度梳理了全科医学核心特征的理论框架，明确了它们的概念和内涵要素[6，7，8，9，10，11]。首诊/一线护理是指患者在有任何新的健康需求时首次使用USC-PCP的程度(具体来说，患者将特定的全科医生视为不断求医的全科医生)；服务可及性是指患者从基层医疗卫生机构和全科医生处获得服务的便利性；医患关系的持续性是指患者与USC-PCP医患之间的长期关系；综合服务是指包括临床医疗服务和预防服务在内的广泛服务；协同服务是指当患者需要专科/住院服务时，由全科医生提供的协同服务；以患者为中心的护理是指全科医生从生物-心理-社会的角度看待患者的健康问题，了解患者的患病过程和感受，与患者分享权力和责任，形成医患伙伴关系。具体量表的理论框架和内涵要素的引用文献筛选#5 #1和# 2 # 3和#41.1.2都是基于这个框架，以及本文后续检索词的构建和条目的整理分类。1研究方法。前者在项目开发中质量高但效率低，而引用国外量表的方法效率更高但往往不适用于国内使用[3，4，5]。目前，全科医学在我国仍处于发展的初级阶段，患者对全科医学的核心特征和功能的概念并不完全熟悉，国内引入核心特征和功能概念的参考文献也不多中文文献通过搜索中国知网、万方数据知识服务平台、维普中文数据库获取。英文文献检索主要包括三个部分:一是英文数据库，包括PubMed和Web of Science；二是各国相关学会/专业组织的网站，包括世界卫生组织(世卫组织)、世界家庭医师组织(WONCA)、澳大利亚皇家全科医师学院(RACGP)、美国家庭医师协会(AAFP)；三是查漏补缺，在Google学术搜索引擎中收集文档，在搜索策略中将第一、第二维度的词与第三维度的词结合起来，进行关键词搜索，如初级保健评估、连续性评估等，并从相关性高到低排序，对相关性较高的文档进行检查，直至提取不出有用信息。另外，查看关键文献的引用情况。检索时限为数据库建立至2018年1月1日。以PubMed数据库为例，其具体的检索策略是:。基于这两点，本研究拟同时采用主位+主题法，并将主题法作为编制条目的重要手段。采用较为系统的方法，通过文献检索、文献选择、量表选择、条目收集、条目精简、条目翻译修正、条目库构建、初始量表构建、初始量表测量调整等步骤，为众多国外全科医学测量量表编制中文版条目。本文的研究方法规范，研究程序完备，保证了项目的内容效度和覆盖面，为量表正式版的项目建设奠定了关键基础。同时，可以为其他量表开发研究者在编制条目的过程中提供方法上的参考和指导。
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本文编制量表条目的过程包括:构建条目池、条目的整理与精简、条目的局部制作与补充、量表初始版本的测试、条目的调整形成量表条目的测试版。通过主要文献研究、内部人士深度访谈和问卷调查。1.1文献研究方法
采用文献综述的方法，对检索到的文献进行整理、归纳和分析，总结检索到的文献中的测量量表条目，成为量表条目库的重要组成部分。文献检索
搜索策略采用关键词和自由词相结合的方式，包括三个维度:第一个维度是初级保健(全科)和家庭医学；第二个维度是核心功能、属性、特征、首次接触、可及性、连续性、全面性、协调性和以患者为中心。第三个维度是评价工具(评价/评估/测量工具)。
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#1“初级保健”[TIAB]或“初级保健”[TIAB]或“初级保健”[TIAB]或“全科”[TIAB]或“全科医生”[TIAB]或“家庭医学”[TIAB]或“家庭实践”[TIAB]或“家庭医生”[TIAB]或“家庭医生”[TIAB]或“家庭医生”[TIAB]或“赤脚医生”[TIAB]或“以病人为中心的护理”[TIAB]或“以病人为中心的护理”[TIAB]或“以病人为中心的护理”[TIAB]或“以病人为中心的护理”[TIAB]或“以病人为中心的护理”
#2 "属性"[TIAB]或"核心功能"[TIAB]或"特征"[TIAB]或"首次接触"[TIAB]或"接触"[TIAB]或"无障碍"[TIAB]或"全面性"[TIAB]或"连续性"[TIAB]或"协调"[TIAB]或"一体化"[TIAB]
#3“质量”[TIAB]或“绩效”[TIAB]或“过程”[TIAB]或“结构”[TIAB]或“公平”[TIAB]
#4“评估”[TIAB]或“评价”[TIAB]或“评价”[TIAB]或“评价”[TIAB]或“评价”[TIAB]或“评估”[TIAB]或“评定”[TIAB]或“评定”[TIAB]或“评定”[TIAB]或“评估”[TIAB]或“测量”[TIAB]或“测量”[TIAB]或“测量”[TIAB]或“测量”[TIAB]或“测量”[TIAB]或“测量”[TIAB]或“估计”[TIAB]或“评估”[tias]
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纳入标准:(1)中文和英文；(2)使用一般医学评价量表进行数据收集；(3)通过测量患者的感觉或体验来评估一般实践；(4)量表涉及的维度包括首诊、可及性、连续性、全面性、协调性、以病人为中心/整体护理；(5)研究场景为全科/家庭执业机构，非二级或三级医疗机构。文献排除标准:(1)理论性和综述性文献；(2)个人观点、评论、会议纪要、报纸、新闻等各类文献；(3)重复文献。
文献筛选与整理:由两名全科医学研究生分别对检索到的文献进行筛选并汇总文献中的相关量表条目，在前述量表理论框架和维度要素下进行分类整理，在分类不一致的情况下再次讨论直至统一，形成初始条目池。根据文献整理后形成的初始条目库，请1名基础卫生保健研究学者和6名社区全科医生对条目进行评估，去除冗余条目，得到量表的要素条目库。文献筛选流程和筛选结果见图1。图1文献筛选流程图图1文献搜索与筛选符合条件的研究流程图1.2知情人深度访谈
本文采用知情人访谈法，对量表条目进行局部制作和补充。全科医生和患者作为全科医学最直接的参与者，通过知情人访谈，可以快速掌握研究对象的核心要素，获得广泛深入的全科医学相关信息。本研究中，知情被访谈者为社区卫生服务中心主任、全科医生和全科医生，访谈者均为本文作者。
为了保证访谈质量，本研究采用研究者与社区主任/全科医生/患者面对面的方式。面试地点选在面试对象熟悉的地方(面试对象所在的基层医疗卫生机构)，避免面试对象紧张，无法充分表达自己。对于需要咨询全科医生或访谈的患者数量，以信息饱和度作为判断指标，即在访谈阶段，边访谈边整理数据。当继续面试得不到新的信息时，说明信息已经饱和，停止面试。采访时间为2018年6月至10月。目的通过抽样调查，选择广州市5所全科医疗服务较好的社区卫生服务中心。每个社区卫生服务中心访谈1-2名分管全科的社区卫生服务中心主任，2-3名门诊经验丰富、患者量大的社区全科医生，3-6名在社区卫生服务中心工作5年以上并与其全科医生保持稳定医患关系的患者。共采访了5名主任、10名全科医生和20名老年患者。
访谈社区卫生服务中心主任的目的是了解:(1)各维度下的项目是否能反映待测要素的内涵，是否需要增加项目；(2)各条目表达是否清晰，是否有歧义，如何修改。对社区卫生服务中心的全科医生进行访谈，旨在了解全科医生的核心特征和功能在日常诊疗工作中的表现形式和内容，使项目尽可能地测量和准确反映我国全科医生的执业特点。访谈流程如下:(1)向被访谈的全科医生介绍全科医学核心特征功能的概念及各维度的概念和内涵，使被访谈者了解核心特征功能的概念及各维度的含义；(2)要求面试者关注全科医学核心特征的功能维度上的一个典型的具体关键事件；(3)从关键事件出发，描述每个维度的感知内涵。在社区卫生服务中心访谈患者，了解其对项目的认知，项目顺序是否方便患者回答，尽量识别患者不太理解、与初衷有出入、患者难以回答、调查者不会发音的项目，检查词语和短语的准确性和可理解性，剔除歧义词语和短语，使量表项目符合患者的文化认知和就医流程。
访谈结束时，根据访谈结果对要素、内涵和条目进行修改，经过全体研究者讨论后形成最终的条目形式、量表和维度。1.3问卷调查法
将精简后的条目整理成初始版本的量表，通过问卷调查收集数据，根据数据分析结果对条目进行调整。1.3.1受访者
本研究采用两阶段抽样方法。第一阶段采用目标抽样，选取广州市5家全科医学发展较好的社区卫生服务中心作为调查机构。第二阶段采用方便取样。患者纳入标准:(1)年龄≥18岁；(二)近1年内在社区卫生服务中心就诊3次以上；(3)能说普通话或粤语，并能正常理解和表达。排除标准:(1)患者身体状况不好，无法完成问卷；(2)患者不能理解问卷的内容。样本量按项目数(34)与样本量1∶10的比例计算[12]。考虑到问卷的回复率为90%，最大样本量为377份，实际回收有效问卷373份。调查方法
最后将简化的条目转换成问卷，增加了社会人口学信息、服务利用和患者健康状况。该调查于2018年7月至8月进行。采取面对面，一对一的方式，地点是各社区卫生服务中心全科门诊候诊区。调查前向患者说明调查目的，并取得口头同意。完成问卷后，调查人员当场检查，以确保没有错误或遗漏的条目。质量控制措施包括对6名调查员的集中培训、统一的现场患者调查程序、问卷项目的解释内容和表述顺序等。按照15%的比例，随机检查输入数据，保证数据输入质量。1.3.3评分方法
条目由Likert 4分量表分配(从不=1，有时= 2，经常=3，总是=4，未知/不好的答案=2.5，缺失条目=2.5，与其他类似研究一致)；因患者缺乏实际体验导致的可及性项目缺失值，应填写患者可及性其他项目的平均值；过去一年未在上级医院就诊的各项协调性缺失值由患者其他维度的平均分填充[13]。每个维度的得分是这个维度所有项目得分的平均值，总分为每个维度得分的平均值。1.4数据分析
分析初始版问卷收集的数据，筛选量表条目。(1)频率分布法:指项目选项的频率分布，以此来判断量表的项目是否出现天花板效应或地板效应。如果超过15%的被试选择最终落在最高或最低分数范围内，则认为存在天花板或地板效应，建议删除[12]。(2)克朗巴赫α系数法:克朗巴赫α系数是评价内部一致性的重要指标。首先计算各维度的克朗巴赫α系数，各维度的克朗巴赫α系数均> 0.6，说明所有测量项目都能很好地反映被测维度。比较去掉一个条目后系数的变化，如果Cronbach的α系数在去掉一个条目后明显上升，说明去掉该条目可以增强量表的内部一致性，所以应该考虑删除该指标，否则保留[12]。(3)因子分析:对数据进行探索性因子分析，采用主成分分析和最大方差法提取特征值> 1的公因子。荷载的临界点一般为0.35，带0.35的项目应删除[14]。当0.35时，表示该词条与多个维度的相关性比较大，并不是某个维度的典型代表。(4)相关系数法:采用Spearman秩相关分析，P0.2，表示单项与维度/总体的相关处于满意水平。否则，考虑删除[14]。所有数据由EpiData 3.0建立，数据分析工具为SPSS 22.0。结果2.1文献筛选和条目提取
通过文献检索和文献筛选，最终将25篇文献中的18个全科医学核心特征功能评价量表的201个条目纳入其中，构建了初始条目库。文献中总共包括18个量表，即:初级保健评估工具(PCAT)[4，15，16]和CPCI(初级保健指数的组成部分)[17，18]，初级保健评估调查(PCA)[19，20]，VANOCSS(退伍军人事务部全国门诊患者满意度调查)[21]，Europep(欧洲全科医疗患者评估工作组)[22]，全科医疗评估调查(GPAS)[23，24]，全科医疗评估问卷(全科医疗评估问卷，GPAQ)[25 30]、ACSS-MH(阿尔伯塔省精神健康服务连续性量表)(1)调整项:“社区医生/团队会和你谈合理饮食/适当运动/限烟限酒/健康体检和疾病筛查”，这是一般项。只要患者体验过其中一项服务，整项的答案选项得分就可以是最高分，测量结果高估了实际情况。因此，根据预防服务的内容，综合维度项目被细分为8个独立的项目。虽然条目数量有所增加，但条目内容单一，更便于患者响应，响应负荷反而降低。(2)调整词条:“一般来说，医生和社区可以满足你的大部分健康需求”到以患者为中心的护理维度。2.4.5协调服务、ACES(流动护理体验调查)根据患者在调查时的实际描述，患者直接去了上级医院，社区医生并不知情。因此，患者对社区医生询问自己上级医院的就医和转诊的流程产生了怀疑。所以增加了两项:“除了危重病例，你在去上级医院之前总是咨询社区医生/团队”和“你主动告诉社区医生你在上级医院就医的情况”。2.4.6以病人为中心的护理、CPCQ(客户对协作的看法问卷)(1)删除条目:删除两个条目:“社区医生除了询问你的病情，还询问你的家庭、生活、工作、学习等方面的情况”和“医生除了关心你的病情，还关心你的日常生活”。这两项的初衷是测量患者对全科医生使用独特的问诊模式、沟通模式和疾病与健康管理技能等的体验。问卷调查时发现，患者对这两项不了解或有歧义，患者认为“医生给我看就够了，你问那么多干嘛”；或者“医生看病问我这么多不相干的问题，真奇怪。”分析原因是这两项将疾病询问项和家庭、生活、工作项机械地二分法，导致项目无法让患者按照最初的设计意图进行思考和回答。(2)增加条目:“社区医生/团队了解患者的想法和感受”、“社区医生/团队关爱患者”、“与社区医生的良好关系”、“对患者有用的建议”。这些条目避免了疾病咨询治疗事项和对家庭、生活、工作事项的关怀的机械二分法，注重全科医生所采用的独特的咨询模式、沟通模式和疾病健康管理的独特技巧。3讨论、CTM(护理过渡测量)以ASPC量表的理论框架和内涵要素为基础，通过一系列完整规范的条目编制程序，编制了全科医学核心特征和功能条目，共6个维度41个条目，形成了量表的测试版，为后续正式版量表奠定了基础。在量表条目的编制过程中，本研究遵循了成熟的量表条目开发方法，编制程序和分析方法科学、严谨、方便，可为其他研究者在条目编制和量表开发的研究中提供参考[2]。、DCCS(糖尿病护理连续性量表)鉴于我国全科医学核心特征与功能的理论与实践发展历史较短，为提高条目编制效率，本文选择文献研究法作为首选，广泛收集和吸收前人研究成果中明确属于本研究对象概念所描述维度的条目，形成初始条目库。采取以下措施保证初始词条池的全面性和完整性:一是保证检索策略的科学构建。在ASPC量表的理论框架和内涵要素的基础上，确定一般实践、核心特征功能、具体特征功能和测量工具的关键词，并根据具体的数据库/网站构建相应的检索公式，确保相关理论构建的测量工具全部包含。二是尽可能在更广的数据库中搜索。这项研究已经在PubMed，Web of Science，世卫组织，WONCA，RACGP和AAFP进行了搜索，以确保不会错过重要的研究结果。为了保证修辞的“本土化”和条目的适用性，本研究还采用了对知情人的深度访谈。在访谈对象的选择上，把全科经理、全科医生、患者等最直接的参与者视为“知情人”，而没有选择全科管理和政策的专家学者。至于面试形式的选择，面对面和一对一的面试都在被面试者熟悉的地方进行。与众多被采访者聚集在一起的小组采访相比，这种方式的效率明显较低。然而，本文认为，为了获得更高的访谈研究质量，采用这种“低效率、高成本”的方法是值得的。在访谈内容的选择上，本研究对不同的访谈对象采取了分类对待的策略。比如，对于患者来说，访谈的内容主要是了解词条中词语和表达的准确性和可理解性；对于全科医生来说，主要目的是了解我国全科医学的核心特征和功能的表现形式和内容。经过上述研究步骤，获得了一个稳定的条目池，本研究采用预调查的方法，使用通用的统计方法和指标对条目的质量和因子结构进行分析，并根据统计分析结果对条目进行删除或调整。但需要注意的是，统计指标只是一个参考，条目的最终调整应与之前构建的量表的理论框架和要素内涵相适应，防止量表条目不完整或含义不清。比如“8小时内总能找到社区医生/团队”这一项，在分析该项时显示出很高的天花板效应，有92.2%的患者选择“随时可用”。删除该项后，克朗巴赫的量纲α系数明显增大。具体原因与国内基层医疗卫生机构开放的就医制度有关，即国内患者不需要预约，患者只要在基层医疗卫生机构，就可以随时来看病。但这一项在国外所有量表中被广泛用于衡量可及性维度，因为国外大部分诊所都需要预约，而“无预约”的形式并不常见，所以属于封闭式医嘱。但考虑到这一项符合未来全科医学可及性发展的要求，保证了可及性测量的完整性，最终决定保留这一项。、PACIC(慢性病护理患者评估)除上述标准化研究程序外，本研究还采用了质量控制措施。在文献检索、整理、条目提取的整个过程中，由两名专业人员同时从事，以保证研究结果的一致性，避免文献和条目的错漏。在问卷调查过程中，每次问卷调查结束后，课题组都会进行讨论，汇总每次访谈中患者的反馈意见，提出条目修改和完善的建议。只有在意见一致的情况下，才能确认和实施项目修改。、PCCQ(患者护理连续性问卷)本研究的局限性在于:第一，在编制量表条目的过程中，访谈对象和条目的测验地点都选在广州，结果可能受到地域的影响，条目的普适性需要在国内其他地方进行验证；第二，本研究通过对业内人士的深入访谈和专家方法，对条目的排列、归纳和简化进行了反复修改和完善。然而，项目的设置和修辞仍然可能在一定程度上受到受访者和研究者的主观影响。、NCQ(奈梅亨连续性问卷)综上所述，本文通过一系列完整、规范的量表条目开发程序，编制了41项符合我国社会文化和医疗卫生体制的全科医学核心特征和功能，形成了量表的测试版。但该量表的测试版是否具有广泛的普适性，仍需在更多元化的机构和更多样化的样本人群中进行检验，采用更系统的程序和方法对其信度和效度进行检验，从而获得正式版的量表。. 2.2项目的分类、简化、补充和本地化
将201个条目归入ASPC量表[11]的理论框架和各维度、各要素，然后，对条目进行精简:(1)删除与本研究无关的条目，如非全科医学特有的条目；(2)删除患者对条目内容做出价值判断的条目；(3)删除维度下每个测量元素的重复条目。最后，根据知情人访谈的结果，对词条进行补充和完善，局部调整词条的修辞，使词条符合国内通用的执业背景和习惯，词条准确易懂。条目排序流程见表1。表1中文版全科医学核心特征与功能患者体验量表条目数(一)表1中文版ASPC量表条目数2.3初始版量表测量与调整2.3.1受试患者一般情况
共有373名患者参与了本次调查，包括235名女性(63.0%)和138名男性(37.0%)。233例(62.5%)年龄≥60岁，公因子0.7，P1，累计解释方差63.06%，入组最小因子负荷> 0.35(见表4)。以病人为中心的护理维度和医患关系的连续性维度中“这个医生/团队知道你的既往病史”这一项的因子载荷分别为0.432和0.428，均> 0.4。这一项与这两个维度有很大的相关性，也提示了患者在面对同一个句子表达时，可能会有不同的语义映射，建议删除或调整。表4初始全科医学核心特征功能患者体验量表中文版探索性因子分析结果表4 ASPC量表中文版探索性因子分析结果2.3.5相关系数
该维度项目的相关系数均大于其他维度项目的相关系数(见表5)，聚合度和区分度较好。与项目量表的总体相关系数显示，在服务可及性维度上，“当你有健康问题时，在社区的8小时工作日内，你总能找到社区医生/团队看病”这一项的总体相关系数为0.089；在协调性服务维度中，“社区医生在转诊体验中会帮助联系上一级医院”条目与整体相关系数为0.118，建议删除。表5表5条目与嵌入域、其他域的相关系数，以及整体原始中文版ASPC量表2.4 beta量表的形成
根据数据分析结果，结合专家和患者的反馈，对条目进行调整，最终得到6个维度的41个条目。具体调整如下:2.4.1首诊/一线护理。
(1)删除条目:“参保医保是否规定去上级医院必须到社区开具转诊单？”调查发现，面对这一项，患者回答“是否知道”医保有这一规定，但他们在社区的首诊行为不会受此影响，因此患者仍然选择自由就诊。(2)增加一个条目:“在咨询健康或疾病问题时，始终首先咨询社区医生/团队”。2.4.2服务无障碍
(1)增加一个条目:“你是不是觉得等医生很久了？”，因为综合使用客观持续时间和主观持续时间可以更全面地反映患者体验的时间可达性。(2)删除条目:“必要时，可以随时通过电话、微信、手机APP等方式向社区医生/团队提问。”删除条目后，Cronbach的服务可达性维度α系数增加到0.827(删除前为0.785)。(3)条目调整:将“突发疾病或有紧急健康问题，晚上和周末随时可以找社区医生/团队”两个条目合并为一个，提高量表的简化程度。2.4.3医患关系的连续性
(1)删除条目:“过去一个月该医生的就诊次数”。删除条目后，克朗巴赫的α连续系数维数增加到0.742(删除前为0.736)。患者最近一个月来看这个医生的次数更多的是与患者的健康和病情有关，而与持续性关系不大。(2)删除条目:“我可以轻松地与这位医生讨论与健康/疾病相关的个人问题”，85.5%的患者选择了“总是可以”，条目之间没有区分。原英文词条的意思是长期持续的医患关系，带来医患之间的相互理解，产生熟悉和默契，让患者可以很容易地与医生讨论一些隐私和与健康有关的个人问题。但在本次问卷调查中发现，大部分患者对这一项的回答倾向于评价医生的态度或沟通技巧以及看病时的氛围。2.4.4综合服务
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这篇文章没有利益冲突。全科医生之声李朱卫国
《基本医疗卫生与健康促进法》明确提出，国家加强全科医生培养和使用，推进基本医疗服务分级诊疗制度。目前，我们国家正在大力推进社区家庭医生签约，引导居民在基层首诊。2020年，基层全科医生队伍在抗击新冠肺炎疫情中发挥了重要作用。临床实践充分证明，全科医生不仅要具备预防、保健和慢病管理能力，还要具备发现和处理早期疾病、综合管理合并症、带领团队为住院医师提供整体护理的临床综合能力。
在欧美国家，全科医生往往辅修多种子专业，试图帮助辖区内所有患者或居民，知识谱要求非常广泛。随着医学技术的飞速发展，各种医学知识也在不断更新。国外研究提示，全科医生在工作中经常会遇到无法回答的基于知识的临床问题(例如老年糖尿病患者糖化血红蛋白的治疗目标是什么？)，将近一半的问题没有被跟踪回答，势必影响医疗质量。国外全科医学出现了许多新的模式和支持系统，如PCMH(以病人为中心的医疗之家)和Echo(社区卫生保健结果的扩展)，旨在为全科医生的日常工作提供更多支持。
目前国内对全科医生临床遇到问题的现状研究还比较缺乏。北京协和医院在首个科研项目的支持下，对国内全科医生在日常诊疗中遇到的知识型临床问题的情况和应对策略进行了探索，发现国内全科医生经常遇到无法回答的问题，其解决问题的效率、循证理念和能力都不如国外同行。从实践学习的角度，本研究提出了加强基层全科医生能力的方向。未来全科医生培养应注重提高在临床实践中解决知识型临床问题的能力，提供即时、高水平的循证信息支持。此外，临床决策支持系统在国内也在积极开发中，希望能为我国社区医生的临床实践提供有力的支持。
总之，随着互联网医疗的兴起和医学信息学的发展，未来的临床决策支持系统、远程会诊系统、医联体系统等。将更多地赋能全科医生，提升他们的学习能力，提升他们的岗位胜任能力，进一步推动分级诊疗的切实实施。参考文献省略
