关丽萍+尉志强+王艳华+俞芃
[摘要]目的 研究機器通气患者的应用支持方法，并探究肠内营养与肠外营养的临床使用效果。方法 选取2016年3月～2017年3月我院收治的80例机械通气患者，因呼吸衰竭在我院ICU接受治疗，采用随机方法分为对照组和观察组各40例。对照组实施肠外营养支持，观察组实施肠内营养支持。对血液中的清蛋白、前清蛋白、血红蛋白，分别在支持前后进行观察，观察两组撤机时间。结果 撤机时间，观察组短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者血液中清蛋白以及其他相关指标在支持前1 d显差异无统计学意义（P>0.05），支持后28 d观察组则改善更佳。对照组28 d内撤机成功率为70.0%，观察组28 d内撤机成功率为92.5%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 机械通气患者给予肠内营养相比于肠外营养，更有利于患者吸收利用，缓解机械通气带来的能量消耗，更符合患者的生理状态，在减少患者通气时间的同时，也可以显著的减轻患者的痛苦，降低患者住院的费用，减轻患者和家属的负担，因此肠内营养值得临床优先选择使用。
[关键词]机械通气；肠内营养；肠外营养
[中图分类号] R459.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）09（b）-0026-04
Clinical comparative study of enteral and parenteral nutrition in patients receiving mechanical ventilation
GUAN Li-ping1 WEI Zhi-qiang2 WANG Yan-hua3 YU Peng4
1.Department of Intensive Medicine，Beijing Hui Ethnicity Hospital，Beijing 100054，China；2.Department of Orthopedics，the Second Affiliated Hospital of Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100078，China；3.Department of Spleen and Stomach，the Third Affiliated Hospital of Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China；4.Department of Critical Care Medicine，Beijing Hui Ethnicity Hospital，Beijing 100053，China
[Abstract]Objective To study the application of support methods in patients receiving mechanical ventilation，and to explore the clinical application effect of enteral nutrition and parenteral nutrition.Methods 80 patients receiving mechanical ventilation from March 2016 to March 2017 were admitted.The patients were all affected with respiratory failure and received treatment in ICU of our hospital；the patients were divided into the control group and the observation group by randomization.The control group was treated with parenteral nutrition support，and the observation group was given enteral nutrition support.The albumin and prealbumin，hemoglobinin the blood were observed.1 d before intervention and 28 days after intervention.The machine withdrawal time was observed simultaneously in both groups.Results In terms of machine withdrawal time，the observation group was shorter than the control group，there were significant differences between the two groups（P<0.05）；there was no significant difference in serum albumin and other related indexes between the two groups before intervention （P>0.05）.28 d after intervention，the improvement in the observation group was better than the control group.The success rate of withdrawal in the control group was 70.0% within 28 days，and in the observation group was，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion In the patients with mechanical ventilation，compared with parenteral nutrition，the enteral nutrition is more beneficial to the patients′ absorption and utilization，alleviating the energy consumption caused by mechanical ventilation，which is more in accordance with the physiological state of the patients.In reducing the patient ventilation time，it can also significantly reduce the suffering of patients，reduce the cost of hospitalization，and reduce the burden on patients and their families.Therefore，enteral nutrition is worthy of prioritized clinical application.endprint
[Key words]Mechanical ventilation；Enteral nutrition；Parenteral nutrition
机械通气属于临床常见的危重症干预方法，干预后使患者的呼吸状况得到改善，但对患者的营养状况无法起到良好的治疗效果，随着临床研究的深入，认为在机械通气中营养支持具有重要意义。在探索中试图改进营养支持技术，改善患者的营养状况和自身机体状况，减少患者住院天数，改善患者预后，减轻患者及家属的负担[1]。临床营养支持在正常进食外的其他途径为患者补充各种所需要的营养物质，满足身体相关的营养物质要求，避免出现蛋白质缺乏相关的营养不良症状，提高患者的身体机能，促进康复[2]。但是常规的营养支持即使用肠外营养干预，对患者临床情况的改善较为缓慢，与患者的生理特点存在不吻合之处。肠内营养在临床中使用的价值逐渐得到认可，对那些不能足量进食的机械通气患者，这种方式可有效地改善呼吸功能有着多方面的意义，本研究针对肠内营养和肠外营养的临床使用情况进行分析，目的在于总结经验，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2016年3月～2017年3月在我院综合ICU收治的80例相关呼吸衰竭需行机械通气的患者作为研究对象，随机分为对照组和观察组，每组40例。对照组提供肠外营养支持，观察组则提供肠内营养支持。对照组男25例，女15例；年龄35～75岁，平均68.1岁。观察组男21例，女19例；年龄41～74岁，平均64.9岁。观察组呼吸衰竭20例，脑梗死4例，颅脑骨折10例，AECOPD 12例，心血管疾病8例，创伤性休克9例。对照组呼吸衰竭14例，其中心肌梗死6例，卒中10例，胸腹部外伤14例，脑血管疾病7例，有机磷农药中毒1例，其他9例。两组患者的一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者及家属均知情同意
1.2方法
1.2.1诊断标准 呼吸衰竭需要机械通气诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会确定的呼吸机相关性肺炎诊断标准：①利用呼吸机通气时间>48 h；②胸片显示肺部有局部浸润阴影或有新的炎症病灶；③体检可闻及肺部湿啰音。以上3点是必要条件，同时应当符合以下条件其中一条：①血常规白细胞>109/L或者<109/L；②体温>37.5℃；③呼吸道分泌膿性分泌物；④分泌物中分离出病原体，尤其在呼吸道的支气管分泌物[3]。
1.2.2纳入标准 需经口气管插管或气管切开，且经鼻胃管行肠内营养的患者；住院时间>28 d的患者[4]。
1.2.3排除标准 严重心脏、肝肾功能障碍及内分泌疾病的患者；合并恶性肿瘤、缺铁性贫血、消化道出血患者。
1.2.4营养供给方法 观察组上呼吸机后开始滴速为20 ml/h左右，密切监视患者的身体状况，随着患者耐受能力的增加而提高患者滴速，滴液温度应在39℃左右，经过鼻胃管，要求在24 h内达到滴速为100～120 ml/h。对照组通过中心静脉置管，提供一定浓度的脂肪乳剂、凡命葡萄糖组合而得到的营养液2000 ml/d，两组的日消耗热量依据104.5 kJ/kg计算，且输入相应的热量等。
1.3观察指标
①呼吸相关性肺炎发生的概率；②呼吸机是否撤机及其撤机时间；③支持前1 d及支持28 d后两组患者的总蛋白、清蛋白、前清蛋白、血肌酐水平；④住院天数以及住院费用。
1.4统计学方法
采用SPSS 20.0软件对所得数据进行处理分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组营养支持前后营养指标的比较
支持28 d 后观察组总蛋白和清蛋白水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），观察组养支持28 d 后患者的血肌酐水平均较对照组有所升高但无肾功能不全的发生，提示观察组在稳定肾脏功能保护重要脏器具有优势（表1）。
2.2两组临床指标的比较
观察组28 d内呼吸机相关性肺炎发生观察组发生率低于对照组，28 d内撤机成功率高于对照组，机械通气时间、住院时间短于对照组，但28 d内费用低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。
3讨论
机械通气通过提高氧输送、肺保护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要手段之一[5]。20世纪末，科学家提出了代谢支持（metabolicsupport）概念，主要内容就是对器官结构和功能的保护，防止补给过多或过少对人体的伤害[6]。营养支持与撤机条件和缩短撤机时间密不可分。其机制可能是机体应激状态下其呼吸做功的比例大大增加，如果能够及时供给能量患者营养不良发生的概率也会大大减少[7-8]。本研究中，机械通气患者可能由于机械通气或其他病因明显处于应激状态，代谢高，营养不良，出现负氮平衡。同时糖和脂肪代谢受到影响，丘脑-垂体-靶腺功能紊乱，内分泌功能失调，甚至引起呼吸功能紊乱，机体疾病恶化[9]。而且严重应激状态下，很容易因为胃肠黏膜的功能受到影响而出现一定的应激性消化道溃疡症状，同时小肠通透性增加，很容易引发肠源性感染，如果没有合适的处理则容易出现全身炎症反应综合征。相关原发病为慢性阻塞性肺疾病的机械通气研究结果发现[10]，这类患者中大约55%营养不良、能量不足的可脱机，在一定的营养支持下，此比例会增加到93%。相关研究显示[11]胃肠内营养支持有明显的优势，且可以产生更好的代谢效果，在维护相应胃肠道功能方面有着很好的效果，这种护理模式还可以减轻机体的分解代谢，在促进蛋白质合成方面有着很好的效果，有利于改善呼吸功能，对患者顺利脱机有一定的促进作用，且操作简便，并发症少，肠内营养费用便宜，约为肠外营养1/3以上。总之，相比于肠外营养，肠内营养以其更符合生理学要求，对于肠道的保护以及营养物质的供给，对于患者病情控制以及病程的减少和机体免疫力提高，效果更为显著[12]。所以对于使用机械通气的危重患者，只要胃肠道功能受损较轻，那么最好可以选择肠内营养供给，这样既能提高治疗效果，还能促进患者的愈后恢复。endprint
前清蛋白通常作为评价短期内机体营养状况变化的指标。机体内前清蛋白主要由肝细胞合成，由于其半衰期短（2 d）。血肌酐是一种常见的磷酸肌酸代谢产物，其浓度和蛋白代谢不存在相关性[13]。因此，血肌酐的含量主要和其在肌肉中含量的多少有关，而营养欠缺患者一般表现出一定肌容量减少，通过肠内营养支持可以有效的应对，而且对于患者来说其营养的效果更为显著，呼吸功能改善更为明显，对于呼吸相关性肺炎发生率更低，而且住院天数与费用更少[14]。但在实验中发现，注入营养液速度应该缓慢，温度以38～40℃为宜，否者可能会引起腹胀、腹泻，进一步加重患者营养不良症状[15]。
本研究同时显示，尽管肠内营养支持本身具有众多优势，但对于不能完全满足病情危重时期能量及其蛋白质供给，且危重症患者血流可能重新分布，尤其对于大出血、休克、外伤患者内脏血流量减少时很可能因为血流量的减少而出现缺氧、肠动力下降等相关缺陷，且引发一定的并发症，对此一般通过配伍肠外营养进行处理，不过应该依据患者的症状来选择合适的营养支持方式[16-18]。
综上所述，本研究提示肠内营养相比于肠外营养更有优势，肠内营养能够更好地在重症状态下的维持机体各个器官的功能及其代谢，促进細胞的正常代谢，降低机械相关性肺炎的发生率，进一步改善患者功能、纠正机体负氮平衡状态、促进其恢复正常生理状态，但对于某些患者并不适合完全的肠内营养对于，此时需要结合肠外营养才能取得更好的效果。
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（收稿日期：2017-06-28 本文编辑：崔建中）endprint
