高绿林
[摘要]目的 研究两种术式治疗胆管结石患者的效果。方法 选取2013年1月～2017年12月我院收治的56例胆总管>1.0 cm的胆管结石患者作为研究对象，按照双盲随机分组原则分为对照组（28例）与观察组（28例）。对照组于消化科行内镜下逆行胰腺管造影（ERCP）取石治疗，观察组于普外科行腹腔镜联合胆道镜取石治疗。比较两组的临床效果、手术时间、术中出血量，术后血淀粉酶、术后出血量以及胰腺炎发生率、术后结石残留、术后疼痛、进食时间、住院时间、术后并发症总发生率。结果 观察组患者的临床总有效率高于对照组（P<0.05）;观察组患者的手术时间长于对照组，术中出血量少于对照组，术后血淀粉酶低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组的术后疼痛评分、进食时间和住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管>1.0 cm的胆管结石患者的效果优于ERCP，可作为临床治疗首选方案。
[关键词]腹腔镜;胆道镜;胆囊切除术;胆总管探查取石;内镜下逆行胰腺管造影
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）3（b）-0052-03
胆管结石为胆道系统中的常见病、多发病，以中年女性为高发群体，本市胆管结石的发病率明显高于全省平均水平，但遗憾地发现多数患者未得到更好的治疗[1]。近年来多数胆管结石患者为追求更“微创”的治疗，多选用内镜下逆行胰腺管造影（ERCP）+腹腔镜胆囊切除术进行治疗，根据“全国胆管专家共识”，建议将腹腔镜联合胆道镜治疗胆管结石作为首选方案[2-4]，临床相关研究证实ERCP术后反流性胆管炎、结石复发、胆管癌发生率明显升高，因此建议避免ERCP取石。本研究选取我院收治的56例胆管结石患者作为研究对象，对比这两种术式的应用效果，旨在为临床选择更合理的术式提供参考，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2013年1月～2017年12月我院收治的56例胆总管>1.0 cm的胆管结石患者作为研究对象，按照双盲随机分组原则分为对照组（28例）与观察组（28例）。对照组中，男13例，女15例;年龄48～70岁，平均（61.25±2.46）岁;病程1～13年，平均（7.48±1.10）年;单发22例，多发6例;结石直径（1.30±0.54）cm。观察组中，男12例，女16例;年龄49～72岁，平均（61.30±2.55）岁;病程1～14年，平均（7.50±1.21）年;单发23例，多发5例;结石直径（1.35±0.60）cm。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已通过医院医学伦理委员会的审核批准;所有患者及家属均签署手术知情同意书。
纳入标准：①所有患者均经磁共振胰胆管造影检查、B超检查明确诊断为胆管结石;②所有患者意识清楚且均无急诊外科手术禁忌证。排除标准：①存在严重心脏功能不全，不能耐受手术患者的患者;②合并胆管狭窄畸形的患者;③经胆道镜取石存在较大难度的患者;④存在胆管炎、畸形胆囊炎、合并肝内胆管结石的患者;⑤既往有上腹部手术史患者;⑥胆总管直径≤1 cm者。
1.2方法
对照组于消化科行ERCP取石治疗。第1天在局麻下行ERCP，患者取仰卧位，行全身麻醉。在导丝引导下采用拉式切开刀进行胆管造影，对结石位置进行明确后，顺着十二直肠乳头11～12点方向进行内镜下括约肌切开取石术（EST），根据结石的大小确定切口大小。进行机械碎石操作后，使用取石网篮进行反复取石，在结石上方放置气囊导管，对气囊进行拖拉，通过对气囊大小进行调节来取石。针对怀疑结石取不净的患者，予以鼻胆管引流。术后予以抗感染、止血、抑酸药物，并叮嘱患者常规禁食。术后实施抗感染治疗，根据患者实际情况进行饮食指导。
观察组方法于普外科行腹腔镜联合胆道镜取石治疗。患者体位取仰卧位，对患者行常规全麻，4孔法，置入腹腔镜，在患者脐部上缘10 cm左右作一切口，建立二氧化碳气腹，采用套管针进行穿刺，在腹腔镜下将套管从剑突下缘2 cm处偏右位置置入，将5 mm套管分别插入到患者锁骨中心肋骨下缘2 cm处、右腋前下2 cm处，将电凝钩、抓钳置入，辨认胆囊三角后，将胆囊管和胆囊动脉进行游离，切断胆囊动脉，切除胆囊;夹闭胆囊管，促使胆总管显露出来，将患者的胆总管用电钩切开，取出胆总管结石，之后置入胆道镜进行探查，使用取石网篮将剩余结石取出，使用胆道镜对胆总管、左右肝管进行探查，若未观察到结石残留，对胆总管内部使用生理盐水进行清洗，对腹腔、输液中的积血积液进行清除，放置引流管，关闭切口。
1.3观察指标及评价标准
①评估两组胆管结石患者的临床效果，显效：临床症状消失，无结石残留，相关实验室检查结果呈阴性;有效：临床症状改善明显，检验结果呈阴性;无效：以上标准均未达到。临床总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。②观察两组患者的围术期相关情况，主要包括手术时间、术中出血量、术后血淀粉酶、术后出血量、术后疼痛评分、进食时间、住院时间。术后采集两组患者静脉血5 ml，离心10 min，取上层血清，使用BMD法测定血清淀粉酶，正常值为25～125 U/L。术后采用疼痛视觉模拟量表对两组患者的疼痛程度进行评估，分值区间为0～10分，分值越高表示疼痛越剧烈。③计算两组患者的术后结石残留率。两组均随访5～6个月，统计两组患者的胰腺炎、胆管炎等并发症发生情况。
1.4统计学方法
采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t檢验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组临床总有效率的比较
观察组患者的临床总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
2.2两组围术期相关情况的比较
观察组患者的手术时间长于对照组，术中出血量少于对照组，术后血淀粉酶低于对照组（P<0.05）。两组的术后疼痛评分、进食时间和住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。
2.3两组患者术后并发症总发生率的比较
观察组的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。
3讨论
胆管结石形成的主要原因为胆汁淤积、胆固醇代谢失调，以右上腹的胆绞痛为主要临床表现[5-7]。手术是治疗胆管结石的主要方式，胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流是该病传统术式，存在创伤大、术后恢复时间长、并发症多等不足[8-10]。近年来随着微创技术的发展和成熟，越来越多的胆管结石患者选择ERC进行治疗，ERCP成功率、取石情况会对临床疗效产生影响，择期进行LC术会对患者再次造成心理上的应激反应[11-12]，且术后容易出现反流性胆管炎、结石复发、胆管癌等情况，预后效果不佳。
本研究中，于普外科行腹腔镜联合胆道镜取石治疗的观察组胆管结石患者的临床效果显著更高，虽然手术时间较长，但是相对于消化科行ERCP取石治疗的对照组患者而言，其术中出血量、术后血淀粉酶含量均较低，且术后预后效果良好，分析原因在于本研究中胆管结石直径均大于1 cm，腹腔镜联合胆道镜行胆囊切除术的切口小，通过置入腹腔镜和胆道镜，能够清晰地观察到患者胆管内的结石情况，不会对腹腔内脏器造成干扰[13-14]，肠胃功能受到的刺激较小，因此可降低术后发生肠梗阻、肠道粘连的可能性[15-16];该术式经腹腔镜或胆道镜可有效清除胆管结石，具有较高的取石成功率。联合胆道镜探查术能够全面探查胆管内是否存在结石残留情况，可提高结石清除率[17]。同ERCP相比，腹腔镜联合胆道镜行胆囊切除术+胆总管探查取石术无需进行二次手术，可将切口最小化，能够滿足患者对于美观的需求[18]，能够减轻患者的痛苦，降低切口感染发生率，促进患者早日康复[19]，提示普外科行腹腔镜联合胆道镜取石治疗具有较高的有效性和安全性，不失为治疗胆管结石的一种有效手段。
综上所述，普外科行腹腔镜联合胆道镜取石治疗安全有效，应用于直径>1.0 cm的胆管结石中效果比ERCP更加优越，可降低并发症发生率，缩短患者的住院时间，适合推广应用在临床中。
[参考文献]
[1]刘强，冯森.LC+胆总管探查术中胆道镜取石术与LC+内镜取石术治疗胆囊结石并胆总管结石的疗效比较[J].临床医学，2017，37（12）：74-76.
[2]姚璜，王红玲，廖雯婓.经内镜逆行性胰胆管造影术取石后胆道结石复发的危险因素的meta分析[J].临床消化病杂志，2017，29（1）：27-32.
[3]李作安，张建民，钱长春，等.逆行胰胆管造影联合内镜与腹腔镜联合胆道镜治疗单纯胆总管结石的临床效果[J].中国医药导报，2016，13（28）：56-59.
[4]程新生，缪丁丁，王欣，等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的疗效观察[J].临床普外科电子杂志，2017，5（1）：20-23.
[5]刘宁.胆道镜联合腹腔镜对肝胆管结石的临床疗效分析[J].中外医学研究， 2018，55（33）47-49.
[6]王世超.腹腔镜下经胆囊管胆道镜胆总管探查取石手术方法及疗效初步研究[J].中外医疗，2016，35（14）：108-110.
[7]史志平.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊合并胆总管结石的安全性探讨[J].白求恩医学杂志，2017，15（2）：230-231.
[8]姜奕杨.胆道镜联合腹腔镜手术治疗原发性肝胆管结石疗效观察[J].中国现代医生，2017，55（36）：52-54.
[9]王东芳，贾超，李景山.胆总管结石患者经内镜逆行胰胆管造影术前行超声内镜检查的应用价值分析[J].河南医学研究，2017，26（12）：2136-2138.
[10]黄品谚，丁佑铭，汪斌.腹腔镜胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石两种术式的疗效比较[J].临床外科杂志，2016， 24（5）：369-371.
[11]张明华，刘瑞文，陈健.腹腔镜胆囊切除术中运用胆道镜经胆囊管途径治疗胆总管结石[J].肝胆胰外科杂志，2016， 28（4）：319-321.
[12]余拥新.腹腔镜联合胆道镜治疗胆道结石的临床效果观察[J].检验医学，2016，31（B9）：242-243.
[13]陈永标，池小斌，江艺.腹腔镜肝切除联合胆道镜治疗肝内外胆管结石36例[J].中国微创外科杂志，2016，16（9）：777-779.
[14]郑树国.腹腔镜和机器人技术在肝胆管结石病治疗中的应用及评价[J].中国实用外科杂志，2016，36（3）：289-292.
[15]温治强，宋越，张耀明.腹腔镜联合胆道镜、十二指肠镜治疗胆囊结石合并肝内外胆管结石的效果观察[J].临床肝胆病杂志，2016，32（6）：1145-1148.
[16]赵云，杨成林，冯以斌.十二指肠镜联合腹腔镜治疗老年胆囊结石合并肝外胆管结石[J].中国普通外科杂志，2016， 25（8）：1105-1111.
[17]刘勇，韩承新，刘凤祝.腹腔镜联合胆管镜同期治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的临床应用分析[J].医学综述，2016，22（10）：2036-2037.
[18]方驰华，蔡伟，莫志康.三维可视引导下经3D腹腔镜胆道硬镜靶向碎石治疗肝胆管结石36例临床分析[J].中国实用外科杂志，2016，36（3）：309-312.
[19]姚利，陈先祥.内镜逆行性胰胆管造影术与腹腔镜胆总管探查术治疗胆囊切除术后胆总管结石的疗效比较[J].临床外科杂志，2018，26（2）：121-123.
（收稿日期：2018-10-23 本文编辑：闫 佩）
