伍世杰 梁志强 莫逊 王石花 戴思敏
[摘要]目的 探讨腹腔镜手术及球囊扩张术（PTCA）治疗输尿管下段狭窄的效果，为临床术式选择提供依据。方法 选取2015年1月～2018年1月我院收治的35例输尿管下段狭窄患者，根据手术方式的不同分为腹腔镜组（16例）與球囊扩张组（19例）。腹腔镜组采用腹腔镜切除输尿管狭窄区段再吻合术进行治疗，球囊扩张组采用经尿道输尿管PTCA治疗，术后随访6个月，比较两组的临床治疗效果、手术时间、术中出血量、术后住院时间及并发症发生情况。结果 两组的临床治疗效果、术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P<0.05）。腹腔镜组的手术时间与住院时间长于球囊扩张组（P<0.05），术中出血量多于球囊扩张组（P<0.05），再次狭窄率0.00%，低于球囊扩张组的26.32%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 腹腔镜手术与PTCA在输尿管下段狭窄的治疗的效果与安全性基本相当，对于输尿管狭窄区段1.0 cm及以下者，推荐选择PTCA治疗;对于输尿管狭窄区段1.0 cm以上者，推荐选择腹腔镜手术治疗。
[关键词]腹腔镜手术;球囊扩张术;输尿管下段狭窄;效果
[中图分类号] R699.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）3（a）-0105-03
输尿管下段狭窄是泌尿外科常见的疾病之一，造成患者患侧不同程度的腰背痛、绞痛、尿路梗阻、肾积水等，对肾脏功能产生较大的损害，严重影响患者的健康与生活[1-2]。在临床上，既往该类疾病只能采取开放手术的方式，但给患者造成的创伤与痛苦较大，无法满足患者及家属对临床疗效的需求[3-4]。随着微创手术与相关器械的发展与更新，以腹腔镜手术、球囊扩张术（PTCA）为代表的微创术得到了广泛应用，但两者在输尿管下段狭窄治疗的选择上仍存在一定的分歧[5-6]。本研究对腹腔镜手术及PTCA治疗输尿管下段狭窄的效果进行比较分析，旨在为临床术式选择提供依据，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2015年1月～2018年1月我院收治的35例输尿管下段狭窄患者。纳入标准：年龄>18岁，经CT、逆行肾盂造影（RP）或静脉肾盂造影（IVP）等确诊，依从性好。排除标准：输尿管肿瘤性病变、外压性病变、其他器官重症疾病、依从性差等。患者均知情并签署知情同意书，本研究经医院医学伦理委员会批准。根据手术方式分为腹腔镜组（16例）与球囊扩张组（19例）。腹腔镜组中，男7例，女9例;年龄21～64岁，平均（48.2±6.5）岁;左输尿管8例，右输尿管8例;狭窄段长度<0.5 cm 6例，0.5～1.0 cm 4例，>1.0 cm 6例。球囊扩张组中，男8例，女11例;年龄20～66岁，平均（48.4±6.6）岁;左输尿管9例，右输尿管10例;狭窄段长度<0.5 cm 7例，0.5～1.0 cm 5例，>1.0 cm 7例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2手术方法
腹腔镜组采用腹腔镜切除输尿管狭窄区段再行吻合术治疗，具体操作为。气管插管全身麻醉，取头高脚底位，头侧抬高30°，患侧抬高60°，常规消毒铺巾，建立气腹，置入腹腔镜，拨开肠管、找到输尿管狭窄区段，将腹膜打开，充分游离输尿管狭窄区段并裁剪，采用4-0薇乔可吸收性缝线连续缝合输尿管后壁，每2针锁边1次，直至裁剪部分缝合，经吻合口前壁放置适宜的支架管，间断性缝合前壁吻合口，将创面仔细冲洗干净，检查未见活动性出血、漏尿后，留置输尿管旁引流管。球囊扩张组采用经尿道输尿管PTCA治疗，具体操作为。腰硬联合麻醉，取截石位，常规消毒铺巾，经尿道逆行插入输尿管镜直至输尿管狭窄区段，将斑马导丝通过狭窄区段，标注狭窄区段的具体位置及长度，在导丝引导下置入球囊扩张器，在C型臂X光机的视野下，将狭窄段置入球囊两端marker点正中位置，压力维持1.5～2.0 MPa，持续扩张3～5 min，退出扩张器，经输尿管镜查看扩张效果、出血情况等，经导丝留置两根DJ管，留置导尿管。术后随访观察6个月后复查。
1.3观察指标及评价标准
比较两组的临床治疗效果、手术时间、术中出血量、术后住院时间及并发症发生情况的差异。治疗效果根据术后随访观察6个月后的复查结果进行评价，具体标准[7]为显效：患者的输尿管狭窄、肾积水等临床症状明显减轻或消失;有效：患者的输尿管狭窄、肾积水等临床症状有所好转，但仍有一定程度的临床症状;无效：患者的输尿管狭窄、肾积水等临床症状未见好转，甚至出现加重。
1.4统计学方法
采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验;等级资料采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组治疗效果的比较
两组的临床治疗效果比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。
2.2两组手术相关情况的比较
腹腔镜组的手术时间、住院时间明显长于球囊扩张组，术中出血量多于球囊扩张组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
2.3两组并发症总发生率的比较
两组术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。
2.4两组再狭窄率的比较
球囊扩张组发生再狭窄5例。腹腔镜组的再狭窄率0.00%，明显低于球囊扩张组的26.32%，差异有统计学意义（χ2=4.912，P<0.05）。
3讨论
临床引起输尿管狭窄的病因较多，主要表现为尿路梗阻，进而会造成肾盂内压力升高、肾积水等症状，增加并发结石、感染的风险，使肾功能受到损伤[8-9]。治疗上，对输尿管狭窄以解除梗阻为主要目标与内容，从而畅通输尿管，恢复和保护肾功能。近年来，随着微创外科的快速发展，也为输尿管狭窄的治疗提供了不少的选择方案，如腹腔镜狭窄区段切除再吻合术、PTCA等[10-12]。腹腔镜术相比开放手术，有创伤小、出血量少、康复快等优点，在输尿管狭窄的治疗中应用广泛，效果确切;PTCA是泌尿外科腔内器械发展的产物，手术操作较为简便，手术时间较短，给患者带来的手术创伤极低，但比较开放性或腹腔镜等手术，其效果存在一定的不确定性，因而两种微创手术方式的临床应用仍有较大的争议[13-15]。
本研究结果显示，两组的临床治疗效果、术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示腹腔镜术与PTCA在输尿管下段狭窄的治疗上效果与安全性基本相当，皆有较为确切的临床治疗效果，且未见严重的并发症发生，出现的发热、血尿、膀胱刺激症等轻度并发症，在采取积极的对症支持治疗后，迅速好转，不影响患者的预后。同时，腹腔镜组的手术时间及住院时间明显长于球囊扩张组，术中出血量多于球囊扩张组（P<0.05），提示PTCA比腹腔镜术能更有效的缩短手术时间与住院时间，降低手术出血量，更有利患者术后的健康恢复。研究结果还显示，腹腔镜组的再狭窄率0.00%，明显低于球囊扩张组的26.32%（P<0.05），在临床实践过程中，笔者发现，球囊扩张组出现的5例再狭窄，皆为输尿管狭窄区段1.0 cm以上者，提示对输尿管狭窄区段1.0 cm以上者，行输尿管PTCA的治疗效果欠佳，术后再次狭窄的风险较大，应选择腹腔镜下狭窄段切除，输尿管断端游离后无张力吻合进行治疗。
综上所述，腹腔镜术与PTCA在输尿管下段狭窄的治疗上效果与安全性基本相当，对于输尿管狭窄区段≤1.0 cm，推荐选择PTCA治疗;对于输尿管狭窄区段>1.0 cm，推荐选择腹腔镜术治疗。
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（收稿日期：2018-10-29 本文编辑：崔建中）
