赖小灿 苗德萍
【摘要】目的：探讨超声在妊娠期子宫破裂中的诊断价值。方法：对7例妊娠期子宫破裂患者行超声检查，观察分析超声特征，分析诊断结果。结果：5例超声诊断正确，2例漏诊。诊断准确率为71.4%。两者差异无统计学意义P>0.05，术后病理诊断结果差异无统计学意义。结论：超声是一种无创方法，对妊娠期子宫破裂的诊断准确率较高。能较清楚地观察子宫肌层中断的破口部位、范围、腹腔积液等，为临床诊断提供准确的参考。
【关键词】超声诊断；妊娠子宫破裂
【中图分类号】 R445.1
【文献标识码】 B
【文章编号】 1672-3783（2018）03-03-042-01
临床探析
妊娠子宫破裂是指发生于妊娠晚期或分娩的子宫体或子宫下段发生破裂，因发病急、发展快、症状重，若未及时诊治可能危及产妇的生命，造成胎儿的死亡，是产科最严重的并发症之一。子宫破裂是发展中国家常见的产科问题，是产妇死亡率极高的严重产科紧急情况之一。由于近年来我国剖宫产率增高，随着二胎政策的放开，疤痕子宫破裂发生率有明显上升趋势，严重威胁着产妇和胎儿的生命。造成子宫破裂的原因有很多，主要发生于剖宫产手术、子宫肌瘤剔除术、子宫穿孔修补术等疤痕部位。根据破裂的程度可分为不完全性子宫破裂和完全性子宫破裂。出血，感染和休克是导致孕妇和胎儿死亡的主要原因。妊娠子宫破裂作为严重的产科并发症可造成孕妇和胎儿严重危害及严重后果，因此尽快诊断并采取有效措施具有重要意义。为了探讨超声诊断子宫破裂的临床价值，笔者对我院近7年来子宫破裂的孕妇进行了分析，具体报告如下
1资料与方法
1.1一般资料2010年9月至2017年9月我院收治的7例子宫破裂患者，年龄22-44岁，平均（32.65±3.05）岁。平均胎次（2.68±0.31）次，疤痕子宫破裂6例，无疤痕子宫破裂1例，其中定期妊娠试验者5例，未定期试验者2例。
1.2方法仪器为GE Voluson 730 PROV彩色多普勒超声扫描仪，一般探头频率3.5-5.0MHz，高频探头频率7.0-12.0MHz。孕妇取平卧位，先观察宫颈内口，确认为宫内妊娠，其次行产科常规超声检查，对胎儿，脐血流、羊水等情况进行测量，再按从左至右，从上到下的顺序连续性观察子宫轮廓及子宫肌层的完整性，盆腔及双侧附件区情况。剖宫产疤痕子宫妊娠者重点观察子宫前壁下段肌层有无连续性中断，浆膜层是否完整，并测量宫前壁下段肌层最薄处厚度，记录相关数据。腹部条件好者可直接使用高频探头检测，条件差者可适量充盈膀胱，使用局部放大功能。
1.3病理诊断标准①子宫破裂：产程中或妊娠晚期子宫体部或下段子宫破裂，根据破裂部位，分为子宫下段破裂和子宫体部破裂，按破裂的程度可分为不完全性子宫破裂和完全性子宫破裂，按引起原因分为子宫自然破裂及损伤性破裂。②完全性子宫破裂：子宫肌层全层破裂。子宫不完全破裂：子宫肌层全部或部分破裂，但腹膜反折处或浆膜完整，宫腔与腹腔不通，胎儿及附属物在子宫腔内。多见于剖宫产切口疤痕破裂。③测量疤痕子宫宫前壁下段肌层最薄处厚度，观察子宫前壁下段肌层的对称性；三层结构是否完整。用探头推动并挤压孕妇腹部查看子宫下段是否有羊膜囊突出或宫前壁下段朝向膀胱方向明显膨出。④子宫下段疤痕愈合分类：子宫下段疤痕厚度设定为3mm为临界程度，分级Ⅰ级：子宫疤痕愈合良好，子宫前壁厚度≥3mm，子宫下段各层连续，回声均匀；Ⅱ级：子宫前壁下段厚度小于3mm，回声断续，不均匀，III级：局部肌层消失。其中Ⅰ级为良好疤痕，可观察，试产。Ⅱ，Ⅲ级疤痕愈合不良，为产科手术指征。但在实际工作中，一部分孕妇的子宫疤痕回声不清，最薄处基本显示不满意，无法测量。根据实际观察，测量结果显示，孕妇下段子宫肌壁最薄处厚度也可为门诊提供有用信息。
1.4超声分型完全性子宫破裂：超声检查：①胎儿在子宫腔内者，可有胎心或无胎心搏动，子宫肌壁回声中断不连续，羊膜囊向外鼓出，盆腹腔可探及中到大量积液②胎儿在腹腔内者，没有胎动及胎心搏动，子宫壁回声未出现于胎儿周围，在下腹部侧方探及收缩呈球形的子宫，盆腹腔内积液量多。
不完全性子宫破裂：胎儿、胎盘在子宫腔内，大部分可以探及胎心，特别是疤痕子宫妊娠，子宫下段的肌壁连续性完全或部分中断，浆膜层完整可见，有时可见子宫浆膜层及部分羊膜囊稍膨向孕妇的膀胱，腹腔未出现或有少量积液。如子宫肌层破裂口累及两侧子宫动脉时可见腹腔大量积液，阔韧带内血肿。
1.5统计学方法本研究所有患者的临床资料均采用SPSS18.0统计软件处理。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数数据以%表示，使用x2检验。P>0.05表示差异不具有统计学意义。
2结果
超声诊断子宫破裂7例，其中6例为妊娠子宫不全破裂，1例为妊娠子宫完全破裂；手术病理诊断显示妊娠期子宫破裂不全5例，妊娠完全子宫破裂2例，超声漏诊2例，诊断准确率为71.4%。两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。
3讨论
孕期子宫破裂是指在分娩或怀孕期间在子宫或子宫下部发生破裂，是导致母亲和孩子死亡的重要产科疾病。有关报道显示，孕产妇死亡率为5%，胎儿死亡率为50%-75%或更高。近年来，随着产前保健，健康认知的普及，子宫破裂的发病率逐渐降低，子宫疤痕已成为妊娠期子宫破裂的首要病因，大多数患者伴有腹痛等明显症状。有些孕妇的子宫疤痕宫壁肌层可能是逐渐裂开，但并未出明显的出血，浆膜层完整未出现破裂，胎儿仍然能在子宫内存活，因此在临床诊断中往往被忽视。反复流产或分娩导致子宫壁纤维组织增生，延展性和弹性减弱，再次妊娠也是发生子宫破裂的原因之一。在妊娠子宫破裂的因素中，子宫外伤也是一个重要因素，如果外伤，压迫腹部，子宫下段拉长变薄就会发生破裂。妊娠期子宫破裂病情危重进展极快，因此，及时诊断对患者预后改善具有重要作用，尤其是子宫完全破裂，胎儿位于腹腔内，此时超声图像较为复杂，需要与临床表现紧密结合。尽管诊断妊娠期典型的子宫破裂并不困难，但子宫破裂仍是严重的致命性产科急症，是中国家庭常见的产科问题，严重威胁母婴生命安全，主要死因为出血，感染，休克。根据临床症状和超声影像学特点，典型的子宫破裂妊娠不难诊断，但仍需要鉴别以下疾病：①子宫肌瘤合并妊娠，子宮肌瘤有完整的包膜，有立体感，不会突然发生，仔细检查，结合病史和随访可以确定。②腹腔妊娠，由于胎盘粘连异常，血供不足，极少生存至足月。仔细检查发现胎儿仅见胎膜包绕，未见子宫肌层，胎儿旁可见子宫完整，宫内无胎盘。③妊娠期子宫完全破裂，子宫后部收缩成团，容易误诊为实性占位。此时应观察腹腔内是否有积液，仔细观察团块内的回声及子宫肌壁连续中断的情况，并结合临床鉴别。漏诊两例，一例为未定期妊娠试验者，产妇一般情况好，入院前超声检查时只注意观察测量胎儿及其附属物情况，忽略了胎儿周围及子宫壁的回声完整性。其二为孕妇图像质量较差，不能清晰显示子宫前壁下段情况，导致漏诊。总体分析：随着超声诊断技术的不断发展和更新，超声诊断准确、及时、安全，方便等优势，已成为产科急诊辅助诊断的首选。对指导临床诊治具有重要价值。本研究发现，超声检查在诊断子宫破裂中准确率较高，效果明显，可适用于临床。
参考文献
[1]张铁娟，吴青.16例妊娠子宫破裂的超声检查及相关因素分析.临床超声医学杂志，2009，11（8）：566-567.
[2]黄伟欣，王琳，廖林.超声检查在晚期妊娠子宫破裂中的应用.西部医学，2011，23（3）：546-547.
[3]韩伟峰，刘强，刘悦.超声诊断妊娠子宫破裂分析.中国妇幼保健，2011，26（13）：2074-2075.
[4]EbeigbePN，EnabudosoE，AndeAB.Ruptureduterusin a Nigerian community：a studyofsociodemographicandobstetricriskfactors[J]. ActaObstetGynecolScand，2005，84（12）：1172-1174.
[5]乐杰.妇产科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004.230-232.
[6]吴仲瑜.实用妇产科超声诊断学[M].天津：天津科技翻译出版公司，2000.268-270.
[7]梁水，胡小萍，张娟.中期妊娠穿透性胎盘植入导致子宫破裂一例[J].临床误诊误治，2008，21（10）：29.
