陈圆
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2017）10--02
随着城市现代化的快速发展，全国各个城市建筑工地也迅速增加，查阅相关文献，钢筋贯通伤报道并不鲜见，根据钢筋贯通伤部位和所涉及脏器的不同，处理的原则及方案也不同。我科于2017-06-02成功救治一例胸腹部钢筋贯通伤的患者，经救治与护理，患者康复出院，现报道如下。
1 病例介绍
患者，男，40岁，因“从1.5米高处跌落后被钢筋贯通胸腹部1h”于2017-06-0210：45入院，入院查体：神志清，双瞳25mm，光反应灵敏，痛苦貌，疼痛评分8，BP147/91mmHg，P80次/分，R33次/分，SPO284%，快速血糖19.3mmol/L，右侧胸壁见一长约80cm钢筋（大约30mm露出在胸壁外），自右侧胸壁腋前线4-5肋间插进，向左下方延伸，右腹壁腋前线位置见钢筋顶端凸起，尚未突破腹壁皮肤，无活动性出血。听诊右侧呼吸音偏低，两肺呼吸音粗。入院后给予建立静脉通路2路，凝血酶2支静推，平卧位制动，面罩吸氧，导尿，固定钢筋，急查血常规，凝血，备血，头颈胸腹盆腔CT。CT：提示右肺及左下肺挫伤，右侧气胸，双侧胸腔少量积液，右侧多发肋骨骨折，金属异物由右侧胸壁入胸腔，经腹部由左上腹穿出，肝脏密度不均，挫伤可能。患者于11：12护送至ICU。
2 急救措施
2.1 快速反应
该患者入院前120已于我科联系，分诊护士仔细询问后立即通知当班急诊外科医生和护士做好急救准备，当班医生了解病情后及时拨打6666通知创伤中心小组到急诊待命，减少患者各环节的逗留时间，为患者的救治赢得更多的时间。
2.2 病情评估，快速诊断
外伤后1小时是急救的黄金时间，分诊护士在接诊该患者后，立即开通绿色通道，先抢救后挂号，根据TI评分即（受伤的部位、类型、血压、脉搏、呼吸、意识、有无外出血），快速评估此患者，TI评分为12分，将其分为一级危重，立即护送进入红区抢救。协助医生快速评估病情，按“CRASHPLAN”即（C-循环、R-呼吸、A-腹部、S-脊柱、H-头颅、P-骨盆、L-四肢、A-动脉、N-神经）检诊顺序，进行全面的体格检查，后进行有目的、有重点的进一步检查，以免漏诊。及时做好护理记录，尽全面的判断病情，明确护理重点，为明确诊断及采取措施提供依据。
2.3 呼吸道管理
对胸腹联合伤的患者来说，首先注意危及生命的呼吸问题，观察面色及口唇有无异常，观察胸部呼吸运动是否对称，注意患者有无胸式呼吸或腹式呼吸，观察患者的呼吸有无异常，观察呼吸的频率、节律，判断呼吸通畅情况，密切注意指脉氧的变化，给予氧气吸入，必要时采用气管内插管，气切并辅以人工辅助呼吸，改善呼吸功能以缩短缺氧时间，提高抢救成功率。该患者神志清，无呼吸道分泌物，无反常呼吸、皮下气肿，听诊右肺呼吸音低，R30-35次/分，病情允许医嘱给予面罩吸氧6L/min，脉氧维持在94%左右。
2.4 迅速建立2路静脉通路
选择上肢静脉等较大的静脉。该患者选用肘正中大静脉输液，选用贝朗22G直型留置针接一次性无菌输液接头无针化快速补液，一路用于补充血容量，预防失血性休克，根据休克指数计算输液速度，另一路用于抢救用药，遵医嘱给予凝血酶止血药物。将收缩压控制在90～140mmHg左右，避免心脑等重要器官因长时间血氧发生不可逆损害，防止MODS，疑有骨盆骨折，腹部内出血损伤时，不能从下肢静脉输液，不能在受伤肢体远端输液[1]。该患者血压相对平稳，休克指数正常，因此补液滴速在80滴/分左右，患者出抢救室时入量500ml左右。
2.5 严密观察病情变化，监测生命体征
严密观察患者的神志、脉搏、血压、呼吸、血氧饱和度的变化，准确记录出入量、尿量，以判断病情的发展程度，监测呼吸和血氧饱和度，判断肺部功能受损情况，观察神志与尿量，神志的变化，能反应脑部血流灌注的情况和缺氧程度，尿量是反应肾血流灌注情况，是观察休克好转或加重的重要指标之一[2]。该患者生命体征相对平稳，入量500ml，尿量300ml，将血压调至5分钟一次持续监测，并保证测量的有效性，出抢救室时患者BP160/88mmHg，P88次/min，SPO294%。
2.6 卧位指导
因该患者伤情特殊，疼痛剧烈，精神紧张，只能采取被动双上肢外展平卧位，并用无菌纱布妥善固定外露的钢筋，减少患者的搬运，翻身，避免造成二次损伤，引起血压波动加重病情。该患者给予平卧位尽量减少体位的变动，双上肢外展，抢救平车挡板放平，避免患者双上肢、平车挡板与钢筋摩擦，加剧疼痛，且平车两侧专人看护，防止患者坠床，在检查搬运过程中，采用四人搬运法，且医生、护士共同转运并指导搬运。
2.7 心理护理
该患者只有工友陪同，身边没有家属陪伴，护士全程陪同，安抚患者，听取患者主诉，缓解情绪紧张，使患者有安全感。與患者交流其病情、检查结果及目前生命体征情况，告知患者已联系家属。该患者在急诊时情绪较稳定，能配合治疗。
2.8 安全转运
据统计分析，对这类患者的转运可能增加并发症的发生率，而且需要转运的危重患者比正常患者的死亡率高9.6%[3]。该患者在转运前，我们已建立了绿色通道，在各个环节，包括转运前充分评估患者病情，根据危重患者转运级别评估患者为一级病人、需要医生和护士共同转运；出科前护士做好生命体征的监测，电话提前通知专用电梯及ICU交待需要特殊准备，如呼吸机等，确保ICU做好充分准备。检查各类管道是否通畅，各连接是否紧密，并妥善固定，防止管道扭曲滑脱，清空尿袋，检查监护仪蓄电池保证电量充足，便携式氧气瓶氧量是否充足，转运箱物品、药品齐全（简易呼吸气囊、口咽通气管、肾上腺素和阿托品）；转运途中护士站在患者的头部，注意钢筋的妥善固定，保持患者的合适体位，避免剧烈震荡，保持头位在前，上下坡时保持头高位，注意观察患者的神志、呼吸、面色、胸廓起伏等，将患者顺利转运到ICU，未发生任何转运意外。
3 讨论
3.1 多部位贯穿伤伤情复杂，病情较重，死亡率高，救治难引起并发症多，早起诊断与治疗的每一个细节，争分多秒的应对致命性损伤等各种规范化处置极为重要，医护人员的急救必须准确有效[4]。此患者在急诊抢救过程中神志清，生命体征相对平稳，未发生二次损伤，为进一步治疗赢得了时间。
3.2 对于刺入人体的异物，原则上不要贸然拔除，因为不能确定具体损伤的部位及程度[5]。
3.3 如何控制病情，调整病人心态，此类病人从开始一直处于恐惧心理，为此医护人员积极治疗，控制病情，安慰患者，使病人积极配合，同时尽量少在患者面前讨论类似患者的情况，以免加重恐惧心理。
参考文献
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张莉，朱明娟，喻贵苗等，1例13根钢筋贯通伤患者的急救与护理[J]；2013，9（29）：53.
陈永忠，吕兵，钟斌等，罕见腹部贯穿伤2例抢救体会[J]；创伤外科杂志，2009，1（3）：285.endprint
