张丽君
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2017）10--02
上消化道出血是肝硬化患者的常见并发症，主要由曲张的食管静脉和胃底静脉破裂出血所致，表现为呕血、黑便。此类患者一旦发生食管胃底静脉破裂出血，往往出血量大，来势凶猛，短时间内即可出现失血性休克，诱发肝昏迷和腹水，以至危及生命。通过加强对肝硬化合并上消化道大出血的积极抢救、观察和精心细致的护理，可以及时发现病情变化作出相应的处理措施，不仅挽救了生命，治疗效果好，明显提高了抢救的成功率，降低病死率。我院收治肝硬化消化道出血病人58例，通过对患者密切观察，积极抢救，加强饮食护理、心理护理、预防并发症，57例止血成功，达到满意的治疗效果，提高了患者的生存率。现结合临床资料，对肝硬化合并上消化道出血患者的急救及护理体会介绍如下：
1 临床资料
1.1 我科自2016年1月～2017年1月供收治上消化道出血患者58人，其中男性45人，女性13人，年龄22～88岁之间。少量出血31例（出血<500ml），中量出血14例（出血量500～1000ml），大量出血13例（出血量1000ml），常见诱因：饮食不当，劳累，情绪激动等发生。
2 结果
经积极抢救及护理康复出院54例，占93%，未愈自动出院3例，占5%，抢救无效死亡1例，占2%
3 护理
3.1 病情观察 持续心电监护，密切观察病人神志、体温、脉搏、呼吸、血压的改变，注意肢端温度，观察有无休克表现；记录大小便的颜色、性质和量的改变，判断出血动态，观察出血趋势，正确记录出血量和粪便性质是十分重要的；，注意观察呕血前的征兆，一般呕血前有软弱感，胃部饱胀、烧灼感、口渴，频繁呃逆，烦躁不安，继而出现心悸、头昏、出冷汗、四结果肢发冷、血压下降、循环衰竭等，应嘱患者安静平卧。
3.2 做好抢救准备，提前备好抢救药品及物品以备抢救时需要，对有出血史和出血倾向较大的患者提前查出血型，通知化验室备足血源，尽早输血。补充血容量时，对血压、脉搏及尿量进行动态监测，纠正失血性休克是抢救肝硬化合并上消化道出血的关键。在短时间内迅速建立两条静脉通道，输入足够的全血或血液制剂，应用止血药，以保证机体足够的血容量维持有效血循环，使体内重要器官得到充分的血液供给。输血以新鲜血为主，在补充血容量时应根据血压、脉搏、血红蛋白和尿量的变化结果来适时调整输液速度和输液量。
3.3 三腔气束管压迫止血的护理 利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段曲张静脉，以达到止血目的。使用三腔气囊管时，护理上应注意：置管期间应使患者侧卧或头部侧转，便于口腔分泌物流出，随时吸痰防止吸入性肺炎的发生[1]；置管时间不宜过长3 d～5 d为宜否则可使胃底黏膜受压太久而发生溃烂、坏死。每隔12 h将气囊排空10 min～20 min，如有出血再充气压迫；三腔管一般放置24 h，如出血停止可先抽空气囊，观察12 h、24 h，如确已止血，嘱患者吞服50 ml石蜡油后，再缓慢拔出三腔管；插管期间禁食、禁饮，拔管后的前2天先进流食，逐步过渡到正常饮食[2]。
3.4 药物止血的护理 垂体后叶素通过收缩内脏血管减少门静脉血流而降低门脉压力，达到止血目的。一般建立两条以上静脉通路，一条供输血输液抢救使用，另一条专用于垂体后叶素的输注。同时严密观察药物的副作用；垂体后叶素可使血压升高，用药期间密切监测血压；收缩冠状动脉影响心肌供血，应注意观察患者有无胸痛、胸闷[3]；垂体后叶素可使肠道平滑肌收缩导致恶心、呕吐，严重时腹痛、便秘可适当减慢滴数；垂体后叶素可收缩肝脏血管，使肝功能恶化，诱发昏迷。
3.5 出血期饮食护理 绝对卧床休息，消化道出血时暂禁食，观察 24h，出血停止后，进食时应细嚼慢咽，药物应磨成粉末，以防损伤曲张的食管胃底静脉导致出血。密切监测血氨水平，血氨升高时应限制蛋白质的摄入，选择植物蛋白，例如豆制品，因其含蛋氨酸、芳香氨基酸和产氨氨基酸较少。告知患者饮食要有规律，少量多餐，进食易消化、高营养、高维生素食物，禁食辛辣、油炸、粗糙、坚硬等刺激性食物。
3.6 口腔及皮肤护理 患者呕吐后及时清除口腔内积血，禁食期间每日用口泰漱口液漱口或口腔护理2次。进食后协助患者漱口，同时注意观察口腔黏膜的变化。三腔管压迫期间每天向鼻腔内滴液状石蜡油2次。对于需长期卧床者，保持皮肤清洁干燥，定时翻身，防止褥疮形成。
3.7 预防感染 肝硬化患者由于长期卧床，加上腹水压迫胸腔导致肺活量下降，且蛋白质丢失严重，所以易致呼吸道感染。协助患者定时翻身拍背，鼓励患者咳嗽，冬天注意保暖；定期消毒病室，注意病室空气流通。
3.8 心理护理 由于出血时间长，患者由于病情迁延不愈对治疗缺乏信心，表现精神抑郁、沉默寡言，甚至有厌世心理。护士要通过各种形式了解患者的心理状态，要给予关心和体贴，疏导他们消除紧张情绪，使其认识到自己个性存在的缺陷，减少焦虑和烦恼，使情绪保持乐观，增强战胜疾病的信心和勇气。讲解病程及病情的发展及转归，必要时做典型病例介绍，或介绍功能恢复较好的患者与之交朋友，增加其战胜疾病的信心，充分调动其主观能动性，促进和巩固治疗效果。
4 恢复期护理及出院指导
4.1 上消化道出血因饮食不當而复发率高，因此恢复期的饮食宣教十分重要。患者在恢复期常有饥饿感，应从少量全流食向全量全流食，半流食逐渐过渡到普通饮食，避免食用粗糙坚硬或刺激性食物，嘱患者少食多餐，进食时细嚼慢咽，口服片剂要研碎后服用，以进无渣饮食为宜；保持大便通畅，多饮水适当运动，便秘时可给少量润肠药，以防用力过大引起痔静脉破裂。此外恢复期的患者体质仍然虚弱，应加强营养，给高热量适量蛋白质及高维生素饮食，做到营养均衡，利于健康，注意保暖防止肺部感染的发生[5]。
4.2 指导病人回家后应预防上消化道再出血，如：饮食不当，上呼吸道感染，刺激性药物，劳累，情绪激动等，除注意以上诱因外，应按时服药，合理饮食，注意休息，避免劳累，善于学会自我控制，保持情绪稳定，如出现头晕、上腹部不适或呕血、黑便、疲乏无力等症状应及时就诊。
5 讨论
肝硬化引起食管胃底静脉曲张合并上消化道大出血是临床常见的急症。有效的止血措施、快速补充血容量、密切观察病情变化、是抢救患者的关键，建立有效的静脉通路，合理控制补液速度，运用止血措施，防止肝性脑病的发生。心理护理、饮食方面的指导对患者康复的作用不可小视。
参考文献：
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