杨频
【中图分类号】R245.8 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）03--01
马国义老师是甘肃省第三批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事儿科临床及教学工作40多年，擅长使用中药散剂治疗咳嗽，现将老师治疗小儿咳嗽的经验总结归纳如下。
1.初期宜疏风解表
老师常说：温故知新，咳嗽是儿科常见的肺系病证，冬春为多，多因外感六淫之邪所致。而风为六淫之首，以风邪侵袭为主，加之小儿为“纯阳”之体，即使外感风寒，往往迅速热化，故小儿外感咳嗽以风热咳嗽为多见。咳嗽的病变部位在肺，肺为娇脏，外合皮毛，上连咽喉，开窍于鼻，感受外邪，首先犯肺，肺气郁闭，失却宣肃，发为咳嗽。老师主张咳嗽初期宜疏风解表，宣肺止咳。症见：咳嗽不爽，咽红，流涕伴发热，舌质红、苔薄黄，脉浮数或指纹浮紫。方用消风散、止咳散；若咽喉红肿，加清热散；发热、口渴者加生石膏，咳重者加葶苈子，咳嗽有痰者加川贝母，痰液粘滞者加川贝止咳散，大便干者加牛黄散，大便稀溏者加车前子。
2.宣散与祛痰并举
小儿感受外邪后，首先犯肺，肺气不宣，津液不化，聚湿生痰，加之小儿脾常不足，易为乳食、生冷所伤，导致脾失健运，水谷不能化生精微，痰湿内生，上贮于肺，痰热交结，发为咳嗽。老师将小儿因痰致咳的原因归纳为肺失宣肃，津停生痰和脾失健运，水谷不化，凝而生痰的双重障碍时形成痰的病机。即所谓“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。老师强调痰在小儿咳嗽中的重要作用，指出痰既是引起咳嗽的重要病因，又是其病情演变过程中的主要病理产物，临床所谓无痰者非确实无痰，只不过痰多痰少，易咳难咳而言。他认为咳嗽最难治者莫若其痰，痰扰肺气则更上逆，气不降则痰不除。小儿咳嗽多为痰作祟，无痰不作咳，咳也多生痰。所以宣散勿忘祛痰，以保护肺的清肃之性。治疗中应予邪以出路，痰邪排出，咳嗽乃愈。主张在清热宣肺之时，与祛痰并举。多选用半夏散，栝蒌仁，炒苏子，胆南星等。
3.宣肺化痰不忘健脾导滞
老师在治疗小儿咳嗽过程中，尤提倡肺脾并治，肺肠并治。肺与大肠相表里，肺失肃降，气机郁滞，大肠传导功能失常而见排便不畅。腑气不通，气机升降失常，肺气上逆，则咳嗽加重。加之小儿脾常不足，脾失健运，水湿运化失司，食积郁而化热为火。一则培土生金，益肺气；二则运脾行气，痰消咳止。往往在疏风解表、清热化痰基础上，健脾消积导滞。若患儿仅大便干，可无须专用攻下之药，许多祛痰药都兼有润肠通便之效。老师常选用栝蒌仁、炒苏子、莱菔子等此类具有双重功效的药物，使痰邪从大便排出。若患儿咳嗽痰多而黄，伴腹胀腹热，手足心热，夜卧不宁，睡中头额汗出，口热口臭，大便秘结，舌质红赤、苔厚腻。轻症多采用消导散，内金末；重症多加沆瀣散、牛黄散。对于咳嗽患儿的日常护理，老师嘱慎起居，适寒温，尤重视调护脾胃，认为发病时小儿脾胃運化较平日更弱，不宜进食寒凉之品，亦不宜进肥甘厚味辛辣之品以刺激脾胃，加重脾胃运化负担。
4.咳嗽日久益气收敛
小儿久咳不愈，咳嗽持续1个月以上者，大多是由于病初感时，热邪较甚，伤阴耗津，肺阴受损；或病儿素体虚弱，肺脾不足，病后缠绵不愈，反复发作；或发病后治疗不彻底，治疗不及时，致使病儿咳嗽不止。老师认为此时主张祛邪的同时要扶正；患儿咳嗽迁延日久，咳嗽低沉无力，神疲面白，易出汗，舌质淡者为气虚；干咳少痰或无痰，夜间咳甚，午后潮热，夜寐多汗，舌红、舌体瘦小、少苔或剥苔者为阴虚。气虚者加七味散；阴虚者加养阴散。老师对于久咳者，常不拘泥于常法，加用金樱子收敛肺气，每收奇效。正如《医门法律》所言：“凡邪盛咳嗽，断不可用收涩药，咳久邪衰，其势不锐，方可涩之。”
病案举例
病案1：张某，女，4岁。2015年10月19日初诊。患儿2d前受凉后出现发热、咳嗽，经口服西药治疗后效果不佳。诊见：咳嗽连声，喉中痰鸣，痰黄而粘，发热流涕，纳食欠佳，大便干，小便黄，舌质微红、苔薄黄，脉浮数。查体：T38.3℃，咽部充血，双侧扁体Ⅰ°肿大，双肺呼吸音粗糙，偶闻及不固定的干罗音。血常规WBC6.8×109/L，N0.42，L0.58。胸透：双肺纹理增粗。西医诊断：急性支气管炎；中医诊断：咳嗽（风热咳嗽证），治宜宣肺止咳，清热化痰。方选：清热散8g，消风散4g，凉血散6g，川贝止咳散4g，生石膏3g，瓜蒌仁3g，分3包，每次半包，1d2次，水煎数分钟得液20ml去渣服，连服3d。嘱避风，忌辛辣油燥之品。3d后复诊，热已退，咳嗽明显减轻，唯咽干咽痒，余症已无。查体：咽稍充血，舌质微红、苔薄白，脉浮。继进3d而愈。
病案2：李某，男，5岁。2016年3月15日初诊。患儿1月前因发热咳嗽，经西药治疗后发热消失，咳嗽不止，曾先后给予青霉素，病毒唑，阿奇霉素等静滴治疗，咳嗽不减，期间经拍胸片示无明显异常。患儿平素体质较差，易患感冒。现症见：咳声低弱，痰白而清稀，神疲乏力，面色白光白，易汗出，纳食差，二便调。舌质淡、苔薄白，脉细弱。查体：T36.6℃，咽部无充血，扁桃体无肿大，双肺听诊呼吸音粗糙，未闻及干湿罗音。血常规正常。西医诊断：支气管炎，中医诊断：咳嗽（肺气虚证）。治宜化痰止咳，益气收敛。方用：止咳散10g，七味散6g，金樱子4g，炒苏子3g，消导散4g，分3包，每次半包，1d2次，水煎数分钟得液30ml去渣服，连服3d。嘱避风寒，忌辛辣油腻之品。3d后复诊，患儿咳嗽较减轻，精神可，纳食可。金樱子改为3g，余药不变。继服5d，患儿诸症消失而愈。
