陈宇翔 谢良贵
【中图分类号】R203.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）03--02
腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症，表现为下肢麻木酸痛，腰腿抽掣，甚至疼痛难忍，举步艰难，严重影响病人的生活质量。本病多发于青壮年，患者十分痛苦，有马尾神经损害者可有大小便功能障碍，严重者可致截瘫，对患者生活、工作和劳动均可造成很大影响。对于本病的治疗，国内外中西医均有较多报道及论述。现将目前临床上比较有效的中西医治疗方法综述如下：
1.辨证论治
依据中医理论辨证施治，将本病分为以下常见几型：血瘀气滞型：选用活血化瘀的桃红四物汤加减治疗。风寒夹湿型：选用祛风散寒、除湿通脉的独活寄生汤加减治疗。肾虚型：选用滋补肾阴、温补肾阳的左归丸、右归丸加减治疗。湿热型：治以清热祛湿、宣通经络，方用宣痹汤或方用四妙丸；陈伤瘀血型，方用活络效灵丹。风寒型：治以祛风寒、温经络，方用活络丹；血瘀型，治以活血祛瘀、行气止痛，方用身痛逐瘀汤加减。自拟腰腿痛方：制乳香10g，制没药10g，延胡索12g，香附12g，枳壳12g，川芎12g，鸡血藤30g，独活12g，细辛3g，威灵仙15g，地龙15g，川牛膝15g，桑寄生30g，生黄芪20g，当归15g。气滞血瘀型加厚朴10g，丹参20g，地鳖虫6g。风寒湿痹型，风痹加防风12g，五加皮15g，全虫6g；寒痹加制川乌10g，制草乌10g；湿痹加白术15g，薏苡仁15g，木瓜12g。肝肾虚型偏阳虚加川断30g，淫羊藿15g，杜仲12g；偏阴虚加鳖甲15g，龟版10g，枸杞子30g。7剂为一疗程。
2.按摩牵引疗法
三维牵引疗法治疗腰椎间盘突出症的效果，其显效率分别是40%和71%，总有效率分别是83.5%和95.3%，差异均有显著性，提示多方位牵引疗法治疗本病效果明显优于传统牵引疗法。屈冰、卢一国介绍运用民间经络收放点穴疗法配合传统中医正骨手法治疗腰椎间盘突出症384例，第1步患者仰卧位，取中脘、气海、关元等穴点按；第2步患者俯卧位，在腰痛点上反复按揉，再取双侧气海俞旁开约1cm处点按约3～5min，后沿膀胱经承山、委中、承扶、环跳顺序点穴；第3步患者俯卧，手法整复脊椎小关节；治疗后嘱患者休息。每天1次，15次为一疗程。治疗结果治愈219例（57.03%），好转137例（35.68%）。牵引推拿同步治疗腰椎间盘突出症，行腰椎机械牵引后运用牵引抖腰、按揉捏脊、斜扳牵引、患肢腰髋压伸、屈膝屈髋下压，再配合骨盆牵引及脱水疗法治疗129例，痊愈43例，显效57例，有效24例，无效5例。
3.中药导入疗法
周小波、金涛将中药透骨草20g，伸筋草20g，鸡血藤30g，红花10g，桃仁10g，白芷20g，苏木16g，附子10g，麻黄6g，按常规煎好，将浸好中药液的药垫正极放在腰部病变部位，负极放在患侧坐骨神经通路最疼痛处，开通电源，逐渐加大电流，使患者自觉腰部有电流沿患侧坐骨神经向下串行，感觉以患者能耐受为度，一般10～15min即可。治疗腰椎间盘突出症患者40例，并与未加药40例对比，疗效明显优于未加药组。将川乌、草乌、当归、三七、乳香、没药、白花蛇各20g，续断、怀牛膝各30g，分别粉碎，过40目筛，用40%酒精浸泡半个月，过滤制成50%酊剂。操作时选择腰椎病变部位两侧旁开2cm处或腰部痛处、下肢痛处，将酊剂浸透滤纸，放于4～6层衬垫上，将4极的橡胶板插于衬垫中，固定于上述部位，接通电源，强度以患者耐受为度，每次30min，每日1次。治疗组56例与对照组35例比较，治疗组治愈率83.9%明显优于对照组57.1%。
4.注射疗法
张荣环等采用注射用胶原酶治疗腰椎间盘突出症300余例，分行盘内注射等治疗，随访193例，优良率达91%。王仁等报道采用胶原酶溶核技术治疗本病也取得了很好的疗效。滕蔚然总结胶原酶溶核术临床应用开始于20世纪80年代初，国外文献有效率为72%～86%，在国内开展20多年有效率为77%～96%。
5.手术疗法
多数腰椎间盘突出症，通过非手术疗法可取得良好效果，但一部分患者应及时予以手术治疗，包括（1）症状重，经非手术疗法治疗无效或不能接受牵引按抖等非手术疗法治疗者；（2）有广泛肌肉瘫痪、感觉减退以及马尾神经损害者，有完全或部分截瘫者；（3）伴严重间歇性跛行非手术疗法无效者；（4）合并腰椎峡部不连及脊椎滑脱者；（5）反复发作的中青年患者。目前临床普遍采用髓核摘除及减压手术。张禄堂等运用手术治疗腰椎间盘突出症102例，手术患者各型之间治疗效果差异不大，疗效相似，但软骨板破裂型及弹力型患者优良率明显高于其他类型，达100%。我科总结椎间盘摘除术132例，以开窗减压术为主，优良率98.2%。采用单侧小切口显露，行黄韧带切除开窗法摘除突出的髓核，治疗11例青少年腰椎间盘突出症患者，结果优8例、良3例，所有病例腰腿痛均消失，其中3例良者偶感腰部僵直不适。及时恰当的手术治疗能迅速解除患者痛苦，恢复其劳动力，远期效果好，但如处理不当，也可发生严重的合并症。这就要求术者有高度责任心，正确掌握适应证，具备扎实的理论知识，熟练的手术技巧，丰富的临床经验及适当的手术器械。针对椎间盘突出不同病理改变采取恰当的手术方法是获得较好疗效的关键：开窗法适合一侧症状、单间隙的椎间盘突出；半椎板切除适用于一侧症状、相邻双间隙的椎间盘突出；对一侧症状而影像学提示对侧突出明显的在有症状侧行开窗手术；对双侧症状椎间盘突出可根据影像学改变采取主要突出侧开窗或双侧开窗髓核摘除术；除巨大的中央型硬膜囊内椎间盘突出外应尽量避免全椎板切除术；在绝大多数情况下可采用开窗手术治疗中央型突出，除突出间隙有明确的不稳征象外，摘除髓核后不必行预防性椎间融合；手术中应注意在充分减压的基础上最大限度维持脊柱的稳定性，这是获得良好的远期疗效的关键。
七十年代冯天有以现代医学的理论研究和总结了祖国传统医学的正骨手法，提出了定点旋转复位法治疗腰椎间盘突出癥。它以定位准确、手法简捷、效果显著为特点，打破了传统的非手术治疗腰椎间盘突出症的方法，形成了独特的整脊医学。治疗腰椎间盘突出症的主要手法，坐位定点旋转复位法患者端坐，双脚踏地。医生正坐患者背后一手经过患者腋下压于颈后，一手拇指顶住受累棘突。医生一手使患者身体前屈，然后侧旋，同时另一手顶推受累棘突。这是目前临床上最流行的手法。治疗腰椎间盘突出症的机理：单多个椎体位移是冯氏手法治疗腰椎间盘突出症的主要机理。腰椎间盘突出症是椎间盘在外力的作用下纤维环破裂向椎管内突出，压迫脊神经根而产生的症状。突出的椎间盘是以三角形的形状突入到椎管内。三角形的大小、形状、位置和椎管的代偿间隙对疾病的发生、发展和治疗起着决定性的作用。三角形的顶端造成了对神经根的压迫。在手法治疗时，脊椎发生旋转，病变部位的上下椎体被迫发生错位，因而造成椎间盘的进一步损伤。损伤的结果使三角形的形态和位置发生了改变。在内容物或总面积不变的情况下，它的顶端必然下降或平移。最终解除了突出椎间盘的顶端对神经根的压迫，从而达到了治疗的目的。治疗次数问题。目前临床上多采用每周两次的治疗方案。如何界定合理的治疗次数，我们把整个治疗期分为三个阶段，第一阶段为疗效观察期：即第一次手法治疗到显效时所用的时段，这一阶段需1—7天不等，一般需3——5天。所需时间的长短主要取决于病情的轻重及手法治疗的准确性。病情较轻且手法治疗运用合理往往会立竿见影。如病情较重且手法治疗运用不合理往往需要第二次手法治疗。第二阶段为修复期，即手法治疗显效后，使破裂的椎间盘得到修复，解除压迫后的神经根得到恢复的阶段。这一阶段大约需要2——3周，是否需要手法治疗，取决于病情的进展情况。如果经过第一阶段的治疗后，症状逐渐减轻直至平卧时消失，就不需要再进行手法治疗。如果再进行手法治疗将会破坏椎间盘的修复过程，不利于疾病的康复。第三阶段为康复期，就是功能锻炼期，大部分病人可以适当下地活动，进行腰部肌肉锻炼，完全不需要手法治疗。冯氏手法是目前非手术治疗腰椎间盘突出症最具代表性的方法。
小结
综上所述，大量的临床实践经验证实，除了约10%的患者须行手术治疗外，中西医结合的综合治疗方法已取得了很好的疗效，得到临床认可和发展。西医在诊断和治疗本病时常重视局部，很少从整体观进行分析总结，中医理论恰恰能弥补其不足，所以应当在诊断治疗中提倡中西医结合辨证研究，使之更加完善。另外，还要注意本病在治疗方案选择时的禁忌证，要严格掌握，以减少误诊、漏诊，为腰椎间盘突出症患者提供更科学更完善的治疗。
