姚玉红
【中图分类号】R274.31 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）03--01
骨肉瘤的发病率占骨原发恶性肿瘤第一位，占恶性骨肿瘤的42%，青少年发病率高，主要集中于10-20岁[1]。随着外科重建技术的发展及有效的化疗技术的进展，保肢已经成为四肢恶性骨肿瘤治疗的规范手术方法。对于发病于近膝关节区的骨肉瘤患者，肿瘤假体全膝置换术成为首选。但保肢手术后患者仍然存在关节僵硬、疼痛、痛觉过敏等情况，降低患肢关节活动度（rangeofmotion，ROM），严重影响患者生活质量[2]，故术后康复治疗尤显重要。研究表明，持续被动活动（ContinuousPassiveMotion，CPM）能够温和而持续的屈伸关节，改善关节活动度，但在全膝关节置换术后应用仍存在争议[3-5]。而术后常规主动功能锻炼对膝关节活动度恢复不够理想。本专案旨在运用早期即刻进行的CPM联合传统康复恢复治疗方法，以探讨CPM在骨肉瘤患者膝关节置换术后早期康复锻炼中肢体活动改善情况，以减少术后并发症，提高患者生活质量，进而为临床实践提供理论依据。
1.对象与方法
1.1 研究对象
选取2015年6月至2016.6月我科共收治符合纳入标准和排除标准骨肉瘤患者68例。纳入标准：首次确诊骨肉瘤青少年患者，年龄位于10-18岁之间，Ennecking分期在IIa、IIb以下，单病灶骨肉瘤；肿瘤位于股骨远端，适合行肿瘤大段切除、肿瘤假体全膝关节置换。排除标准：Ennecking分期III及以上，全身多发病灶或有肺部转移，需要进行肌腱转位及髌韧带重建的患者，经济条件不佳或不能接受行肿瘤假体全膝置换术，拟行旷置术或截肢术的患者。根据入院先后顺序进行数字编号，再按照随机数字表法分对照组、实验组，每组各34例。
1.2 方法
1.2.1 干预方法
对照组（常规康复训练组）：进行术后常规主动功能锻炼，即术后第1天起进行股四头肌等长收缩、踝关节伸屈活动、膝关节伸屈运动等主动功能锻炼至术后2周。
实验组（常规康复训练+CPM组）：在常规康复训练的基础上，从术后引流管拔除即开始进行CPM，采用10-30度，此后每天增加10度，每天不间断，直到膝关节活动角度达到110度；患者接受每天2次/1小时的CPM治疗。直至术后14天。根据患者大腿、小腿的长度，调整CPM机器支架长度与其相适应，接通电源检查机器运转情况。完全无误后扎好各条固定带，防止肢体离开机器支架而达不到活动角度要求。各条固定带内层衬垫厚棉垫，防止反复摩擦至皮肤损伤及压疮。CPM机采用浙江科惠医疗器械有限公司，JK-Cl型智能化下肢关节康复器。CPM机通过模拟人体自然运动，激发人的自然复原力，发挥组织代偿作用。
1.2.2 评价方法 （1）记录患者术后第一次辅助下地时间、第一次患肢负重时间、住院天数、出院时关节伸屈膝角度。 （2）采用骨肿瘤能力评分量表（MusculoskeletalTumorSociety，MSTS）评价患者术后功能状态。MSTS功能评分系统作为一个国际广泛采用的保肢手术后的功能评分系统，对下肢功能的评分分成6个方面，包括疼痛、功能活动、情感接受、外部支持、行走能力及步态，针对每个项目给予0-5分评分，其中0分、1分、3分、5分分别针对于特定的标准及能力。而能力或表现介于2个标准之间时，给予2分或4分。
1.3 统计学方法 上述数据均采用统计学软件SPSS19.0进行分析和处理，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用兩独立样本t检验；计数资料用百分率表示，组间比较采用检验。P<0.05认为差异有统计学意义。
2.结果
2.3 术后复查 68例骨肉瘤肿瘤型假体全膝置换术后1月患者复查：对照组的34例患者中有15例主动膝关节屈膝活动度小于90度，8例患者有轻度患肢肿胀。实验组的所有患者膝关节主动屈膝活动度都大于100度，未发现一例患者有患肢肿胀。实验组功能恢复效果满意。
3.讨论
3.1 早期CPM应用可改善患者患肢功能恢复
肿瘤型假体全膝置换具有恶性骨肿瘤的特殊性，其软组织、骨量切除范围广泛，不同患者存在个体化截骨方案，肿瘤性新生血管的形成导致术中术后出血较多，术后引流量较大，肢体肿胀严重。若患者在术后化疗前不能康复到较好的功能状态，则进入化疗阶段后，患肢功能只能进一步被阻碍、延缓，进入恶性循环，导致远期患肢僵硬、局部肿胀、疼痛、活动受限。探索CPM早期应用促进肿瘤全膝置换术后早期功能康复就具有重大意义。CPM机具有痛苦少、锻炼程度与速度合理、患者容易接受等优点，已经被推广使用。CPM的应用，术后7天膝关节膝关节活动角度达到100-110度，出院时实验组相比对照组关节伸屈膝角度均显著增加，关节活动度增加有助于发挥肌肉对血液循环的泵作用，促进机体局部的血液循环，促使局部血管扩张，有利于局部的炎症消散[7]。CPM训练时，关节受力小，在关节损伤或炎症早期应用而不引起损害，有利于恢复和保持正常肌肉力量和关节灵活度，减少了术后并发症的发生，提高术后患者的生活质量，加快术后患者康复进程[8]。
3.2 早期CPM应用可帮助患者术后重新融入正常社会生活，增加生活的信心
作为主要发病于青少年的骨原发恶性肿瘤，骨肉瘤对整个患儿家庭不论是心理还是经济都是重大的打击，自主的功能锻炼难以持续。而随着规范化术前新辅助化疗-手术-术后辅助化疗治疗模式的成熟，骨肉瘤的长期生存率得到了极大的提升。在化疗有效的前提下，保肢手术目前虽然在整体长期生存率上与截肢手术无明显差异。本研究运用早期即刻进行的CPM联合传统康复恢复治疗，在MSTS功能评分系统中患者的情感接受、主观感受评分都非常满意，实验组患者心理状况优于对照组，同时患者在术后第一次辅助下地时间、第一次患肢负重时间方面均短于对照组，提示早期运用CPM，能够更好的恢复保肢手术患者肢体功能，缩短患者独立融入社会的时间，进而很好的缓解恶性肿瘤患者家庭的心理负担，切实满足骨肉瘤保肢患者术后对正常行走活动的心理预期，减轻患者的心理压力，改善患者生活质量和心理接受度，帮助其术后重新融入正常社会生活。
3.3 研究的局限性
因为骨肉瘤行肿瘤型假体全膝置换术病例数较少，所以本专案样本量不大。CPM只在住院期间使用，本专案效果观察也只局限在出院一个月内，而没有对远期的效果进行观察随访。下一步研究全面评估CPM机疗效，需增加样本量，延长干预时间，继续探讨CPM的远期效果。
4.结论
肿瘤型假体全膝置换术由于肿瘤本身特殊的病理状态，以及术中为了追求肿瘤扩大切除，术中创伤较大，软组织切除范围广泛，术后出现肢体肿胀、局部血肿等情况更为频繁。早期运用CPM能够最大程度辅助骨肉瘤患者膝关节置换术后功能恢复，减少术后并发症，帮助其术后更早融入正常社会生活。
参考文献
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