王丽丽
【摘 要】目的：探讨颅脑损伤大骨瓣减压术后硬膜下积液形成的原因及治疗分析。方法：回顾性分析2015年1月至2017年12月在解放军251医院神经外科因颅脑损伤行大骨瓣减压术后并发硬膜下积液患者50例，对其形成原因及治疗进行分析。结果：41例患者经弹力绷带加压包扎、高压氧等积液减少甚至消失，7例保守治疗无效患者行颅骨修补术后积液减少甚至消失，2例顽固性硬膜下积液患者治疗效果差行硬膜下腔-腹腔分流手术。结论：多数硬膜下积液患者经保守治疗可好转，早期行颅骨修补术可以治疗大骨瓣减压术后并发的硬膜下积液。
【关键词】颅脑损伤；大骨瓣减压；硬膜下积液；颅骨修补
【中图分类号】R742.8 【文献标识码】A 【文章編号】2095-6851（2018）05--02
大骨瓣减压是目前治疗重型颅脑损伤的最重要手段，术后硬膜下积液的发生率较高，且易反复。2015年1月至2017年12月我院共收治因颅脑损伤行大骨瓣减压术后并发硬膜下积液患者50例，现对其形成原因及治疗进行分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 50例患者中，男性32例，女性18例；年龄16-72岁，平均（43±14）岁。交通事故伤38例，高空坠落伤3例，钝性打击伤9例。闭合性损伤34例，开放性损伤16例。受伤时间1-12小时，入院时GCS评分≤8分，意识呈深昏迷状态25例，浅昏迷状态16例，朦胧状态9例。其中一次瞳孔散大31例，双侧瞳孔散大7例，瞳孔正常者12例。
1.2 影像学资料 手术前头颅CT检查示：双侧额叶脑挫裂伤8例，双侧颞叶脑挫裂伤5例，一侧额叶脑挫裂伤4例，多发脑挫裂伤6例，一侧脑挫裂伤伴硬膜下血肿18例，硬膜外血肿伴脑挫裂伤6例，弥漫性脑肿胀3例。术后第一周发生硬膜下积液3例，第二周发生12例，第三周发生16例，第四周发生13例，第五周发生5例，六周后发生1例。
1.3 手术方法 去骨瓣减压手术始于20世纪70年代，具体手术方式：手术切口始于颧弓上方耳屏前方1cm，于耳廓上方向后上方延伸至顶骨结节部位，然后沿正中线向前至前额部发际下，骨瓣形成时需充分暴露颅底，咬除蝶骨嵴，悬吊硬膜并剪开，暴露额叶、颞叶、前颅窝及中颅窝底，清除脑挫裂伤灶、硬膜下及硬膜外血肿，必要时切除颞极、额极行内减压。术后用人工硬脑膜修补硬膜并减张缝合。
2 治疗方法
所有患者术后常规治疗：颅内压增高时给予甘露醇降颅压治疗，监测血压，维持脑灌注压在50-70mmHg；加强呼吸道管理，必要时行气管切开术通畅呼吸；控制血糖在8.0-10mmol/L之间；早期给予抗癫痫药物预防癫痫发作。一旦发现硬膜下积液即停用甘露醇脱水治疗，并给予弹力绷带加压包扎，生命体征稳定情况下行高压氧辅助治疗，必要时行腰椎穿刺术或腰大池置管持续引流。如保守治疗无效，则考虑早期行颅骨修补术；若积液量进行性增多，且占位效应明显，积极行外科手术干预。
3 结果
41例患者经弹力绷带加压包扎、高压氧等治疗后硬膜下积液减少甚至消失，7例保守治疗无效患者行颅骨修补术后积液减少甚至消失，2例顽固性硬膜下积液患者治疗效果差行硬膜下腔-腹腔分流手术。
4 讨论
大骨瓣减压是目前治疗重型颅脑损伤的重要手段，可以有效降低颅内压、逆转脑疝形成，但手术相关的并发症较多，严重者可影响患者的预后。硬膜下积液是大骨瓣减压术后最常见的并发症之一，早期临床医师的重视不够，未积极干预，导致积液量进行性增多，严重影响患者的预后，甚至可能导致二次手术的可能。据相关文献报道，颅脑外伤后硬膜下积液的发生率为7%-12%，而大骨瓣减压术后的发生率可能会增加至21%-50%。大骨瓣减压术后并发硬膜下积液的发生机制不清，总结可能与以下几种原因有关：①颅脑外伤后蛛网膜下腔出血，阻塞中脑导水管、基底池以及蛛网膜颗粒受损影响脑脊液的吸收等均可导致硬膜下积液的形成。②外伤导致的蛛网膜撕裂，形成单向活瓣，随着颅内压力梯度的形成，脑脊液积聚在硬膜下方导致积液的形成。③大骨瓣减压造成脑组织的移位，颅内压力不均衡，增加了硬膜下积液形成的几率。④大骨瓣减压术后大气压压迫脑组织表面的静脉，静脉窦压力增高，导致脑脊液吸收障碍。
硬膜下积液可发生在术侧或对侧，也可双侧发生，多发生在术后1个月内，甚至术后1周内即可出现，6周后发生者较少见。治疗首先采用非手术治疗方案，主要包括弹力绷带加压包扎、维持水电解质平稳，生命体征稳定情况下行高压氧辅助治疗，必要时行腰椎穿刺术或腰大池置管持续引流。41例患者经非手术治疗积液减少，治疗有效率达到了82%。有研究发现术后早期加压包扎可有效预防大骨瓣减压术后硬膜下积液发生，但考虑术后早期存在颅内高压，加压包扎有导致病情加重的可能，采用时需慎重。非手术治疗无效，可考虑行手术治疗。积液位于手术同侧首先考虑皮下穿刺，位于对侧则考虑钻孔引流术，如积液呈黄色，蛋白含量高，说明积液周围已有假膜形成，术后不易复发；反之，如积液清亮，与脑脊液相似，术后易复发。若穿刺效果仍不理想，在患者病情允许的情况下早期行颅骨修补术恢复颅内稳态，也有助于硬膜下积液的治疗。本组患者中有7例早期行颅骨修补术后硬膜下积液明显减少甚至消失，达到了治疗效果，这可能与硬膜下积液形成的机制有关。另有2例顽固性硬膜下积液患者因不符合颅骨修补指征，在全麻下行硬膜下腔-腹腔分流手术。
颅脑损伤大骨瓣减压术后并发硬膜下积液的发生率高，术中可减张缝合硬膜保持颅内结构的完整性；术后骨窗区域适当给予弹力绷带加压包扎；改变应用甘露醇观念，术后不应过度应用脱水药物；因高压氧可促进脑脊液的正常循环，减少硬膜下积液发生，建议早期应用；病情稳定后早期行腰椎穿刺放出血性脑脊液；早期行颅骨修补术预防及治疗硬膜下积液。对于硬膜下积液应采用早期发现早期处理原则，尽量缩短病程，改善预后。
