闵华 刘传明 张陈斌 李伟民
【中图分类号】R733 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2018）01--01
肋骨骨折在胸部外伤中较为常见，常为胸壁钝伤所致[1]。近年来，随着我们经济发展迅猛，拥有车辆的人越来越多，交通事故数量也不断攀升，故而肋骨骨折的病人也逐年增多。因此，准确的诊断与恰当的治疗，就显得尤为重要。胸部X线平片诊断肋骨骨折是最“物美价廉”的方法，但由于肋骨特殊的解剖特點以及投照位置，常不能完全准确地显示骨折的数目以及部位，由此引起的医疗纠纷时有发生[2]，给医患双方都带来不必要的麻烦。现回顾分析在本院检查收治的肋骨骨折50例的漏诊原因，并提出防范策略。
1 一般资料
回顾分析本院在2014 年10 月至2017 年10月收治的50例放射科肋骨骨折漏诊患者，其中包括男性35 例，女性15 例，患者的年龄在20-62岁之间，平均年龄（39.5±2.0）岁。导致这些患者肋骨骨折的原因主要有自己摔伤8例，车祸造成的肋骨骨折30 例，打架造成的肋骨骨折5 例，工伤5例，另有2例患者无明显外伤史。其主要的临床表现为患者伴胸闷、气短、患处剧烈疼痛。对全部50例患者在初次诊断阴性后的1-2周之内再次进行胸部X 线检查，并且在首次X 线检查的基础上补行其他必要体位的胸片检查，同时让科内两名经验丰富的诊断医师进行会诊读片分析，以进一步明确诊断结果。
2 结果
全部50 例漏诊患者当中，有16例患者由于检查时的体位选择不正确或者体位单一造成，占32%；有10 例患者受到检查器械条件差等原因的影响，占20%；有5 例患者是由于检查医生不够仔细、缺乏工作责任心等原因造成的，占10%；有17例患者是由于骨折较轻微，无明显错位，X线平片无法看出骨折线所致，占38%；有2例患者因没有明确外伤史，阅片未注意肋骨所致，占4%。
3 骨折漏诊原因分析
3.1 胸廓自身解剖因素 ①肋骨从后上向前下呈螺旋弯曲走行，摄片时大部分肋骨未能贴近胶片，从而不能清晰显示肋骨；②腋线处肋骨相互重叠明显，未错位的骨折易忽略；③肋软骨与骨连接处结构不规则，肋骨较薄，周围缺乏适当的对比，因而细微的骨折不易显示，如肋椎关节，肋软骨钙化连接中断影等。④肩胛骨、锁骨容易掩盖第1、2肋骨的骨折⑤
3.2 投照因素 ①单一体位投照 没有常规拍摄肋骨正斜位；膈上、膈下肋骨、肋椎关节和肋骨横突关节显示不佳，肋骨重叠较多，骨折线难以确认。这种现象在我们基层医院尤其明显，很多临床医生只知道胸部正侧位，而不知道外伤病人应摄胸部正斜位。②投照条件不当，摄片技师对特殊患者没有适当的改变投照条件，从而导致对比度不佳；如较胖患者因提高条件等；膈下肋骨可以采用腹部摄片条件等。
3.3 患者自身因素 ①老年骨质疏松、过度肥胖或肺气肿等可使曝光条件不足或过度②患者合并有胸部其它疾病如大量胸水、胸廓先天畸形，皮下气肿等病变掩盖了肋骨骨折。③轻微不全性骨折在外伤后1-5天，常因骨折端出血、血肿的包裹、胸壁软组织肿胀等使骨折端显示较模糊。
3.4 阅片医师诊断因素①放射科医师因工作量大，阅片不够仔细，只注意到明显的错位骨折和单处骨折，而忽略轻微的、多发的骨折。②没有按照顺序逐个观察肋骨走行曲度的改变，加上肺纹理重叠，忽视老年人骨质疏松的存在，使骨折线显示不清。④部分患者虽有胸痛病史但没有明确的外伤史，如剧烈咳嗽的病人导致的肋骨骨折，阅片时没有仔细观察肋骨而导致漏诊。
4 防范策略
4.1 选择合适的体位及条件摄片 首先对临床提示应提高认识，对于怀疑肋骨骨折患者应开胸壁正斜位而不是胸部正侧位；疑似骨折患者因同时选择后前位及斜位，可以拍长时间、低KV的胸片；对于高度可以骨折患者可以X线片与透视向结合，转动体位，不同角观察；对于疑似右气胸的患者，适当降低条件；对于肋骨骨折合并胸水、肺出血等并发症者因加大条件或选用滤线器、高KV摄片等。
4.2 结合病史仔细阅片 诊断医师在阅片时应认真、仔细、严谨，全面地对每一个细节都仔细分析，认真阅读病史，条件允许的情况下亲自对病人进行体格检查，结合病人实际情况，做出最佳的诊断；对于胸痛患者，即使没有明确外伤史也应该注意观察肋骨；最好采用双人阅片复核的方法，尽最大可能减少漏诊情况的发生。
4.3 及时随访、复查 对于临床体征较明显，但X线未发现骨折的病人，临床医师因叮嘱患者2-3周后复查，此时因断端部分骨痂开始形成，故而发现骨折的概率较高，从而提高诊断准确率，减少不必要的医患纠纷。
参考文献
郭启勇.实用放射科[M].3版.北京：人民卫生出版社，2007：526.
杨亚辉.23例肋骨骨折x线漏诊原因及对策[J]，中国现代药物应用，2010，4（1）：46-47.endprint
