尹广雷
【摘 要】目的：探讨三枚空心钉内固定治疗股骨颈骨折的方法技巧及临床疗效。方法：自2011-01——2015-01，对30例股骨颈骨折行小切口切开复位3枚空心钉内固定术，观察患者年龄、手术时间、骨折愈合情况、退钉、短期内股骨头坏事情况以及髋关节功能恢复。结果：30例股骨颈骨折手术治疗中24例获得满意效果，3例2年后渐发生股骨头坏死，1例螺钉退出骨不连，2例股骨头颈部塌陷。结论：空心钉内固定术是治疗股骨颈骨折较为理想的方法，良好的复位和正确的内固定是手术的关键所在。
【关键词】股骨颈骨折；空心钉；内固定
【中图分类号】R683.42 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2018）01-0-02
股骨颈骨折多发生于中年和老年人群，采用非手术治疗病死率及骨折不愈合率较高，现多主张手术治疗。按骨折移位程度分为4型（Garden分型）：一型为不完全骨折，股骨颈下方骨小梁完整；二型为完全骨折但无移位；三型为完全骨折有部分移为；四型为完全骨折完全移位。按骨折解剖部位分型：头下型骨折；头颈型骨折；经颈型骨折；基底型骨折。由于股骨颈解剖结构、血功、生物力学及功能的特殊性，目前对于股骨颈骨折的治疗仍存在较大的争议，人工髋关节置换术治疗后即刻可活动，避免内固定术后可能发生股骨头坏死，很少行二次手术，但是由于人工关节自身的问题、关节假体松动、磨损及周围再骨折等并发症，导致人工关节假体使用的局限性，可能再次翻修，增加患者的痛苦及较高的经济负担。故空心钉内固定治疗股骨颈骨折仍然是相对安全及经济的手术。
1 资料与方法
1.1 一般资料
30例股骨颈骨折均为完全性骨折，男13例，女17例，年龄最小54岁，最大84岁。患者均行髋部正侧位X线片进行确诊。其手术的患者中GardenⅡ型6例，GardenⅢ型15例，GardenⅣ型9例（Ⅰ型因未行手术治疗故未归入）。患者入院后即行床上制动，对存在明显短缩、内翻成角者予以外展位胫骨结节持续骨牵引，完善术前检查及准备，手术多数在伤后2-5天内进行。
1.2 手术方法
采用连硬膜外麻醉，仰卧于常规手术床上，消毒铺巾，在大转子（或称股骨大粗隆）下作一3-5cm的小切口，体型瘦大转子明显者可不切开阔筋膜张肌，大转子摸不清者应纵向切开阔筋膜张肌直至股骨大粗隆。C型臂X线机透视下如股骨颈骨折仍存在明显移位，应将患肢轻微外旋并外展20-30度下进行逐渐牵引，在影像监视下缓慢内收、内旋，通常内旋20-30度时即可获得满意的复位。透视证实骨折达到解剖复位或近解剖复位后，在影像监视下沿股骨颈轴线靠近股骨距打入远侧的一枚导针，透视满意后再通过平行导向器打入另外两枚导针。尽量使三枚导针呈正三角形分布、应尽量分散避免集中，下方两枚导针尽量贴近股骨颈内侧皮质，以增加螺钉在骨内的把持力，但其入点不能低于小转子下缘，以免术后发生转子下骨折，上方导针在侧位影像上位于股骨颈中部或偏前侧，以避开股骨颈后上方的滋养动脉（即应避免将螺钉放置在股骨颈的后上象限）。测量长度，确保螺钉全部进入股骨头，但需距离股骨头关节面0.5-1.0cm，分别沿导针置入3枚空心螺钉，在所有螺钉安放完毕后才可加压，先加压偏前的的螺钉，后加压偏后的螺钉，以防止股骨颈后方塌陷。拔除导针，透视进一步确定骨折复位、螺钉固定满意后，活动髋关节无明显异常，清点物品如数，关闭术口。
1.3 术后处理 术后一天活动髋关节，并逐渐进行股四头肌功能锻炼（CPM），一周可扶双拐杖下床活动，术后三个月避免侧卧、盘腿、负重。三个月后根据骨折愈合情况决定弃拐时间，逐渐由部分负重至完全负重行走。
1.4 评价指标 术后进行放射学检查来确定骨折复位、骨折愈合及股骨頭缺血坏死、螺钉等情况，根据髋关节功能Harris评分对患侧髋的临床功能进行评估。
2 结果
本组30例患者获得随访6个月到4年，术后切开一期愈合。术后放射学检查显示27例解剖复位，24例获得满意效果，3例2年后渐发生股骨头坏死，1例螺钉退出骨不连，2例股骨头颈部塌陷。髋关节功能Harris评分：优（>90分）8例，较好（80-89分）9例，良（70-79分）7例，差（<70分）6例。
3 讨论
移位的股骨颈骨折由于难以通过手法牵引复位使其变成稳定骨折，股骨头坏死率高，并发症多如坠积性肺炎、褥疮等，故主张采用手术治疗。目前公认的3种手术方案为骨折内固定术，人工股骨头置换术，人工全髋关节置换术。人工股骨头置换术和人工全髋关节置换术具有术后功能恢复快，可避免骨折不愈合及股骨头坏死等优点，但髋关节置换价格昂贵，远期并发症如假体松动、磨损、脱位等导致再次手术，其手术补救也很困难。
闭合复位和切开复位空心钉内固定股骨颈骨折术手术损伤小、出血少、费用低、恢复快、自己骨、有活力等方面占据着较大的优势。其手术关键是掌握正确的手术指征，术中进行良好的骨折复位，3枚空心钉置入的位置、角度、深度。良好准确的复位及内固定可以提供较为牢靠的生物力学固定，也才能提高手术治疗效果。其该内固定术后最主要的并发症就是骨不连和股骨头缺血坏死。
参考文献
人民卫生出版社《骨科手术要点与图解》，主编 田慧中 白靖平 刘少喻
北京大学医学出版社《创伤骨科手术学》，主编 姜保国 副主编 傅中国 张殿英
夏胜利，王秀会，付备刚，王明辉。闭合复位3枚空心钉内固定治疗股骨颈骨折的疗效分析[J]。中国骨与关节损伤杂志2014，29（4）325-327.endprint
