张秀娟 苏绍玉 陈琼 黄希
【摘要】目的：回顾性分析儿科坠床不良事件的根本原因，为临床采取针对性措施降低住院患儿坠床发生率提供参考依据。方法：回顾某三级甲等妇女儿童专科医院2018年度护理系统中非惩罚性自愿上报的19例儿科坠床不良事件，对坠床不良事件的发生原因、时间特点、护患比例及工作特点进行分析。采用Excel 2017进行数据处理，利用X-Mind 8制作鱼骨图，由6个相关科室的12名管理人员通过头脑风暴法进行要因圈选、真因验证，并针对真因进行分析及对策拟定。结果：①医务人员担心受罚不愿上报、培训缺乏阶段性复评、看护中断、陪护人员责任心不足、床上物品过多为儿科坠床不良事件发生的真因。②19例坠床不良事件的发生时间多集中在星期一（31.58%），且受节假日、周末影响较小;24小时内坠床发生高峰为00：00-01：00、10：00-11：00、19：00-23：00 ，时间节点与临床实际护患比、工作量、监管能力相符。结论：落实护理人员相关培训及监督，将整体护理、设备设施管理制度化，加强坠床安全文化建设;特殊时间节点按照病房实际需求进行人员弹性管理，才能有效完善儿童坠床不良事件管理，从而降低坠床事件的发生率。
【关键词】儿科;坠床;根因分析;安全管理
【中图分类号】R181.3+2
【文献标识码】A
【文章编号】2095-6851（2019）12-245-01
护理不良事件是指在护理过程中发生的、计划外的、未预见性的、通常不愿意发生的事件，包括任何可能会影响患者治疗及护理效果、增加其痛苦或负担，并可能导致护理纠纷或事故，以及影响护理人员人身安全或护理工作正常运行的所有因素和事件[1]。住院患者发生跌倒/坠床是安全管理的重要问题，引起了国内外医疗管理者的广泛关注，许多研究常把跌倒和坠床作为相似不良事件进行同质性分析[2-4]。儿童是发生跌倒/坠床的高风险人群，坠床事件也时有发生，然而，目前国内有关住院儿童坠床原因的分析却不全面[5-8]。本文选择我院2018年度35例兒科护理不良事件中的19例坠床事件进行根因分析，旨在为管理儿科坠床不良事件，降低住院患儿坠床发生率提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院是一所三级甲等妇女儿童专科医院，2018年，我院14个儿科护理单元非惩罚性自愿上报坠床护理不良事件19例。坠床不良事件发生护理单元涉及小儿心血管科、小儿肾脏内分泌、小儿呼吸免疫、儿童血液肿瘤科、小儿神经消化科、小儿感染科。
1.2 研究方法
采用回顾性分析，对我院2018年1月1日至2018年12月31日儿科护理系统中非惩罚性自愿上报的19例坠床护理不良事件进行根因分析。跌倒/坠床伤害程度分级参照跌倒伤害程度评定分级标准[9-10]：
①无：没有伤害。②轻度（严重度Ⅰ级）：擦伤、挫伤、无需缝合的皮肤小撕裂伤，不需或只需稍微治疗与观察的伤害程度。③中度（严重度Ⅱ级）：扭伤、无需缝合的大或深的撕裂伤，不需或只需稍微治疗与观察的伤害程度。需要冰敷、缝合、包扎或夹板等医疗或护理处置与观察的伤害程度。④重度（严重度Ⅲ级）：需要医疗处置及会诊的伤害程度。如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。⑤死亡：因跌倒产生的持续性损伤而导致最终死亡。
1.3 统计学处理
将数据导入Excel 2017进行整理，制作柏拉图，用频数、百分比等方法描述一般资料，采用X-Mind 8制作鱼骨图，导出要因由金数据分发至6个相关临床科室进行数据收集，由科室护士长及1名副护士长完成要因圈选，回收数据再次导入Excel 2017进行整理，根据二八原则，取大于等于53分的10个要因作为主要要因进行真因分析。
1.4 要因圈选评分原则
相关科室管理人员针对要因清单列出的项目以阿拉伯数字进行排序，数字越大者表示越重要，数字为整数，不能出现0，不大于5，将每一要因所给的分数相加汇总，分数越多者表示越重要。
1.5 真因验证
验证真因时，同时满足以下三个问题时即为真因：（1）当此原因不存在时，问题发生率降低。（2）若原因被矫正或排除时，问题发生率降低。（3）该原因与实际环境情况相符。
2 结果
2.1 不良事件分类及损伤等级
护理系统2018年度上报的儿科护理不良事件分别为坠床、输液渗漏、用药错误、烫伤及跌倒5类。其中发生坠床19例（54.3%），依照跌倒/坠床伤害程度分级标准，发生0级8例，严重度I级11例，无严重度II级及以上事件发生。35例不良事件具体分类详见图1。
2.2 坠床不良事件发生主要原因
坠床护理不良事件发生主要原因详见图2、图3、图4。
通过对儿科坠床事件发生进行三个环节解析，可以得出医务人员担心受罚不愿上报、培训缺乏阶段性复评、看护中断、陪护人员责任心不足、床上物品多为坠床发生率较高的主要原因。因此，将此5项定为主要发生原因进行对策拟定。另外，有14例坠床事件发生于夜间，同时存在光线不足、陪护人员及医务人员监护不足、医务人员人力相对不足，工作量较多情况，此处列为假因。
2.3 不良事件发生时间特点
一周内19例不良事件多集中在星期一，构成比为31.58%，节假日及周末发生较少，且受节假日影响较小，见表1。24小时内护理不良事件发生高峰为00：00-01：00，10：00-11：00，19：00-23：00，见图6。时间节点与临床实际护患比、工作量、监管能力相符。
3 讨论
3.1 护理系统上报不良事件情况分析
2005年至今世界各国均致力于建立合理、完善的不良事件报告系统[11-12]。近年来，我国部分医院通过逐步引入国际医疗卫生机构认证联合委员会（The Joint Commission International， JCI）的评审标准，结合中国国情及卫健委相关要求，积极跟进并完善不良事件与隐患缺陷的上报制度及流程[1，13]。而我院采用的非惩罚性自愿上报护理不良事件或隐匿不良事件，强调非公开性、非惩罚性、自愿呈报[14]，在一定程度上可提高了临床工作者参与不良事件管理的意识，但受传统观念及上报制度尚不完善的影响，上报结果仍不理想。随机调查6个相关科室18名工作5年以上的责任护士，高达88.89%的护士认为上报后有不良影响，由此可见，进一步完善先进安全文化建设，改变惩罚式传统思维观念任重道远。
3.2 不良事件发生原因，特点分析及对策
本研究结果中培训缺乏阶段性复评、看护中断、陪护人员责任心不足、床上物品多为坠床发生率较高的主要原因，可以得出加强医务人员及陪护人员的安全警示培训，实现阶段性复评，有利于医务人员对环境、患儿、陪护人员等整体评估的准确性。患儿家属的安全防范意识与住院依从性均依托于医务人员在安全警示教育方面的积极沟通和长效监管，而良好的沟通在一定程度上又直接影响着医患之间的关系及护理效果。
患儿疾病严重程度、儿童个性活泼好动在护理不良事件预防层面尚难以加以干预，据调查6个相关科室入院时宣教内容均包含：家属不可与患儿同在病床上、患儿在病床上时需拉起床栏、基础护理同样要求需保持床单位整洁等等，但已发生的19例不良事件中有2例未拉床挡，3例家属在病床，80%以上床单元物品杂乱，由此可见，加强阶段性复评的同时还应加强医务人员宣教培训效果及落实情况[15]。医务人员及管理人员也应明确职能目标，加强监督管理，积极进行多元化、多频次地健康指导。
此次调查坠床护理不良事件中19：00-21：00为涉及的6个科室夜班交接班时间，21：00-02：00中含有夜班治疗主要时间段，此时医护人员人力相对薄弱，常不能够及时发现安全隐患。与此同时，两时间段患者陪护人员大多进食晚餐或准备就寝，尤其是00：00-01：00陪护人员及患儿大多已入睡，此时值班护士仍在进行集中输液、加药等治疗，的确存在安全意识薄弱、防范措施不到位等安全隐患。此外，病房内地板湿滑、光线较暗以及病房加床致走道狭窄等原因也容易导致患儿发生跌倒/坠床。07：00-11：00为另一个治疗高峰期，一方面白班医务人员与后夜值班者进行交接工作，白天工作量较大，监管力度较低;另一方面家属晨起洗漱，更多关注的是治疗问题而忽视了安全问题，两个因素均使坠床发生风险增加。可见医院行政部门及护理管理者均应重视人员配置，特殊时间节点按照病房实际需求进行人员弹性管理，以便更合理、高效、安全的完成临床工作。
4 研究局限性
本次研究資料仅选取了2018年度自愿上报的19例坠床不良事件进行分析，对因害怕、担心受到处分而采取瞒报的事件则无法对其进行分析，存在一定的选择性偏倚，对瞒报事件的结果分析也许更具有参考价值。另外，本次研究结果仅呈现我院2018年度坠床事件的存在问题，对于不同等级不同区域医院是否同样适用还需要进一步考量。
参考文献：
[1] 肖雪莲， 谌永毅， 卿利敏.JCI评审标准下不良事件管理体系的构建及实施效果[J].护理研究， 2015， 29（04）： 454-458.
[2] GrieserBrian C..Study of Employee Slip/Trip/Fall Hazards at a Midwestern Urban Hospital Campus[J].Proceedings of the Human Factors and Ergonomics Society Annual Meeting， 2018， 62（1）： 426-429.
[3] 郭婷.SHEL模式对降低护理敏感指标跌倒坠床发生率的应用意义[J].中国药物与临床，2019，19（2）：331-332.DOI：10.11655/zgywylc2019.02.073.
[4] 曹宏霞，杨茜，王登昆， 等.预见性护理干预在预防介入手术室患者跌倒坠床中的应用[J].实用临床护理学电子杂志，2018，3（50）：33，35.
[5] 张延红，汪秀华.跌倒/坠床持续预警管理在儿科病房的应用效果[J].实用临床医药杂志，2018，22（4）：120-122.DOI：10.7619/jcmp.201804035.
[6] 黄湘晖，李婉婷.医护共享平台在儿科护理风险评估中的应用[J].护理学杂志，2017，32（9）：18-19.DOI：10.3870/j.issn.1001-4152.2017.09.018.
[7] 傅程瑶，孟鹤萍，王敏敏.儿科病床自制安全软护栏临床应用分析[J].中国基层医药，2016，23（6）：954-955.DOI：10.3760/cma.j.issn.1008-6706.2016.06.045.
[8] 方秀春，丁燕婷.住院患儿坠床的危险因素分析及护理对策[J].护理实践与研究，2015，（8）：105-106.DOI：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.08.056.
[9] 胡剑华，王建跃，俞益君.脑卒中康复患者预防跌倒健康教育效果评价[J].预防医学，2018，30（12）：1226-1230.DOI：10.19485/j.cnki.issn2096-5087.2018.12.009.
[10] 尹美英.跌倒质量监测在患者安全管理中的应用[J].中国药物与临床，2018，18（3）：470-472.DOI：10.11655/zgywylc2018.03.070.
[11] Bahcecik N， Ozturk H.The occupational safety and health in hospitals from the point of nurses[J].Coll Antropol， 2009， 33（4）： 1205-1214.
[12] Inal TC.Joint Commission International Accreditation for Clinical Laboratories： Monitor， analyze and improve [J].Clin Biochem， 2009， 42（4-5）： 303.
[13] Joint Commission International center for patient safety offers new web site[J].Jt Comm Perspect， 2005， 25（6）： 1-2.
[14] 黄秀娟， 党爱林， 王小梅.手术室非惩罚性护理不良事件报告制度的实践效果[J].国际护理学杂志， 2018， 37（23）： 3294-3297.
[15] 杨静，唐金凤，沈霖， 等.护生质控小组在实习带教中的应用[J].齐鲁护理杂志，2017，23（15）：117-118.DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2017.15.051.
