李奇
【摘要】目的：总结 24 例食管气管瘘修补术术后患儿精细化管理的方法与效果。方法：对2018年收治的24例食管气管瘘修补术术后患儿的临床此料进行回顾分析，总结相关护理经验。术后护理要点是特殊体位的精细化管理、特殊体位下人工气道的管理、持续食道上段吸引、胃管的特殊管理、胸腔闭式引流管理及出现吻合口瘘的观察、营养支持等。结果：16例患儿治愈出院、6例患儿好转出院、1例患儿死亡、1例患儿自动出院。结论：术后护理要点及难点的精细化管理可有效预防并发症，提高手术治疗效果及患儿生存质量。
【关键词】食管气管瘘; 患儿; 术后;精细化管理
[Abstract] Objective： To summarize the Methods and effects of meticulous management of 24 children with esophagotracheal fistula after repair.Methods： The clinical data of 24 children with esophagotracheal fistula after repair in 2018 were retrospectively analyzed， and the nursing experience was summarized.The key points of post-operative nursing are fine management of special posture， artificial airway management under special posture， continuous esophageal tract suction， special management of gastric tube， closed thoracic drainage management， observation of anastomotic leakage and nutritional support.Results： 16 children were cured and discharged， 6 children improved and discharged， 1 child died and 1 child discharged automatically.Conclusion： Fine management of the key points and difficulties of post-operative nursing can effectively prevent complications， improve the effect of surgical treatment and the quality of life of children.
【中圖分类号】R571
【文献标识码】A
【文章编号】2095-6851（2019）12-141-01
食管气管瘘是由于各种原因造成食管与气管相通[1]。并常死于吸入性肺炎、窒息、营养不良和败血症，死亡率高达50%以上[2]。外科手术修补缝合瘘口是食管气管瘘的首选治疗[3]。该手术后的护理重点与难点在于并发症的预防。因此，采取有效措施预防并发症，对手术治疗效果影响尤为重要。现将我病房2018年1月至2018年12月期间24例行食管气管瘘修补术术后患儿的精细化管理总结如下。
1 一般资料
24例患儿均为全麻下行食管气管瘘修补术术后的患儿，其中男10例，女14例，年龄3月-8岁，平均年龄18个月，ICU住院时间1-31天，平均ICU住院日9.9，气管插管机械通气24例，食道上段引流9例，胃肠减压8例，胸腔闭式引流20例，胃造瘘3例，留置空肠喂养管10例。详见表1。
2 手术方式
患儿瘘口直径1，5-15mm，平均5.6mm。经胸腔镜下行食管气管瘘修补术患儿20例，经颈部行食管气管瘘修补术患儿3例，经食管支架置入术修补患儿1例。
3 方法
制定精细化管理措施应用于食管气管瘘术后患儿。
①术后特殊体位的管理。术后保持患儿头颈部屈曲状体位，前屈15～30°，以减轻气管吻合口张力，利于吻合口血液循环，促进伤口愈合[4]。②气管插管气囊不充气，避免压迫气管，加强气管插管外固定。③加强气道管理，经胸腔镜手术患儿，吸痰管深度不超过8cm[5]，经颈部手术患儿，吸痰管深度为鼻尖至环状的长度，避免清理呼吸道时损伤吻合口。④加强术后食管上段吸引、留置胃管、胸腔闭式引流管的管理及出现吻合口瘘时的观察。⑤保证营养供应。
4 结果
见表2
5 术后精细化管理
5.1 为减轻气管吻合口张力，利于吻合口血液循环，促进伤口愈合，术后保持患儿头颈部屈曲状体位，前屈15～30°。在日常护理工作中尽量避免头部后仰，减少患儿头部左右摆动，做好镇痛镇静。减少搬动患儿，避免牵拉食管，影响愈合。需变换体位时如床旁X线检查、外出检查等，采取轴线翻身，方法为双手五指分开指尖位于患儿头部、掌跟位于患儿肩部，同时拖起患儿的头部与肩部，另一名护士同时托起患儿的臀部及下肢，尽量减少对患儿头颈部的牵拉。
5.2 24例患儿均为全麻后气管插管，机械通气患儿，为避免压迫气管，此类患儿气管插管气囊切忌充气。无法进行内固定，管路滑脱的风险增高。一旦出现气管插管移位，再次插管会改变患儿体位，牵拉颈部，损伤吻合口，甚至出现窒息，危及生命。因此，妥善固定气管插管，至关重要。为预防气管插管脱出，我们采用化学约束法和物理约束法。化学约束法是遵医嘱使用咪达唑仑、吗啡等药物做好镇痛镇静，并定时评估镇静效果。物理约束法是使用约束带约束双手或用中单包裹患儿身体，再将沙袋放置患儿身体及头部两侧进行固定。无牙患儿我们用3M胶布工字法固定气管插管。有牙患儿我们用牙垫固定气管插管，再用两条胶布十字交叉法将气管插管固定于患儿口周。儿童皮肤较成人更脆弱，所以，胶布固定前，双面颊用水胶体敷料进行保护。管路标识清晰，每2小时查看气管插管外露刻度并记录于特护表单。固定插管的胶布潮湿松动随时更换。
5.3 此类患儿强迫体位无法进行翻身拍背吸痰，并且吸痰管不可放置过深，以免造成吻合口损伤。经胸腔镜手术术后患儿，吸痰管深度不超过8cm[5]，经颈部手术术后患儿，吸痰管深度为鼻尖至环状的长度。吸痰时动作轻柔，吸痰时间小于15秒，负压在0.02～0.04兆帕之间。同时，做好人工气道的加温湿化，避免痰液粘稠堵塞人工气道，避免呼吸机管路扭曲、打折。呼吸机每2小时观察并记录参数，及时倾倒冷凝水，呼吸机管路每7天更换一次。24例患儿住ICU期间，均未出现气管插管意外脱出及吸痰造成吻合口损伤。
5.4 食管上段吸引、留置胃管、胸腔闭式引流管的管理及出现吻合口瘘的观察要点。
5.4.1 病例中9例术后行食道上段吸引，占总人的37.5%。病例中患儿气管插管气囊切忌充气，此种情况可造成口咽分泌物误吸[6]。持续的食道上段吸引有效预防误吸的发生，还能有效可減少唾液在吻合口处的滞留，减轻胃食管返流，促进吻合口处的愈合[7]。吸引负压小于4kpa。临床中我们采用高举平台法妥善固定食道上吸引管，标识清晰，定时观察外露刻度，避免管路扭曲打折。
5.4.2 病例中8例患儿行胃肠减压，占总人数的33.3%。术后留置胃管可用于胃肠减压和胃肠营养，还能对狭窄的食道起到支撑作用，保持有效的胃肠减压也是预防吻合口瘘的关键[8]。胃肠减压负压过大，损伤胃黏膜，负压过小，不能将胃内容物有效吸出。胃肠减压引流器，维持负压在 1.47-2.94kPa 为有效吸引 [9]。护理工作中不更换胃管，胃管严禁脱出，一旦出现胃管脱出，不再从新置入胃管[5]。避免因置入胃管造成吻合口瘘。及时观察并记录胃管置入深度，妥善固定胃管，防止胃管移位、牵拉引起食管黏膜损伤而至吻合口破裂[10]。临床中我们采用高举平台法妥善固定胃管，管路尾端二次固定于患儿面部。管路标识清晰，保持胃管通畅，避免扭曲、打折。观察并记录胃肠减压引流液的颜色、性质、量。
5.4.3 病例中20例患儿术后行胸腔闭式引流术，占总人的83.3%。保持胸腔闭式引流管通畅，可预防张力性气胸，观察有无吻合口瘘出现等。因此，需要妥善固定引流管。我们先用胶布高举平台法固定引流管，用止血钳夹起引流管两侧床单，进行二次固定。管路标识清晰，定时挤压引流管、防止扭曲打折，每天更换引流瓶，观察水柱波动情况，观察并记录引流液的颜色、性质、量。尤其患儿开始肠内营养后，若观察有白色浑浊样引流液应警惕出现吻合口瘘，应遵医嘱禁食等[11]。另外，如果患儿出现痰液突然增多、胸引可见大量气泡引出等均应警惕发生吻合口瘘。食管造影阴性后可以拔除胸腔闭式引流管[12]。
5.5 临床营养师评估患儿营养状态，24例患儿中有1例营养状况良好、22例营养中等、1例极度营养不良。术后早期开展肠内营养不仅可促进肠蠕动恢复，同时可避免肠道细菌移位，降低感染的发生[13]。术后第2天患儿可以通过经吻合口饲管打奶[5]。住ICU期间由于肠鸣音弱，胃肠引流量多，一直禁食水，全胃肠外营养的患儿共13例（包含1例极度营养不良患儿），摄入热卡55-65.9Kcal/Kg/d（极度营养不良患儿热卡为65.9Kcal/Kg/d）。13例持续禁食患儿均于术后第2-3天行静脉营养支持，常规股静脉留置针匀速泵入营养液，并观察下肢的腿围，皮温，预防血栓发生。11例肠内营养患儿，开始肠内营养的时间分别为术后2天、4天、5天、7天、8天。详见表3。术后2天进行肠内营养患儿2例，术后4天行肠内营养患儿2例，术后5天行肠内营养患儿3例，术后7天行肠内营养3例。8天行肠内营养患儿1例。病例中胃造瘘患儿3例，经胃造瘘打奶患儿1例。留置空肠喂养管10例，经空肠喂养管打奶6例。11例肠内营养患儿中，有1例患儿于术后5天经空肠喂养管饲入蔼儿舒10ML/次，每4小时一次。于术后7天呼吸费力，与肺部病变有关，暂停肠内营养，术后11天患儿存在食道狭窄，但不考虑吻合口瘘，继续肠内营养，于蔼儿舒50ML/次，每四小时一次，耐受好。肠内营养期间，抬高床头30度，防止反流和误吸。每日更换喂养袋，采用重力喂养或遵遗嘱喂养泵匀速泵入，每4小时温开水10毫升通空肠喂养管，11例患儿均未呛咳、呕吐及腹泻。
6 小结
食管气管瘘术后患儿，积极预防吻合口瘘等并发症的发生是手术治疗成功的关键。此类患儿的护理效果可影响术后患儿短期和长期的预后，然而，护理方法大多依赖以往经验，缺乏有循证依据的权威指南[14]。病例中，我们通过加强特殊体位的精细化管理、特殊体位下人工气道的管理、持续食道上段吸引、胃管的特殊管理、胸腔闭式引流管理及出现吻合口瘘的观察、营养支持对患儿的术后恢复达到了满意的效果。因此，通过术后精细化管理可以积极预防并发症，提高患儿生存质量。
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