王永发 曾书涵 杨清滔
【摘要】 目的： 探讨经尿道环状单极肿瘤整块剜除术治疗非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌的疗效及安全性。 方法：回顾性分析2016年9月至2018年9月使用经尿道环状单极肿瘤整塊剜除术治疗的7例非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌患者的效果分析。 结果：本组7例手术均顺利完成，1例术中发生轻度闭孔反射，无明显出血。共切除肿瘤8枚：侧壁4枚，后壁1枚，三角区 2枚，尿道内口1枚，肿瘤直径10～30cm。术后病理提示非肌层浸润性尿路上皮癌6枚，低度恶性潜能的乳头状尿路上皮肿瘤2枚，所有基底标本均未见肿瘤累及。术后予吡柔比星20mg即刻灌注并膀胱灌注治疗6个月（每周一次共8次，每月一次共4次），每3个月复查膀胱镜，随访 6 ～2.4月未见复发。 结论： 经尿道环状单极肿瘤整块剜除术治疗非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌安全有效，可达到等离子针状电极及钬激光肿瘤精准整块切除、减少转移及种植、减少闭孔反射、病理精确分期等疗效，但设备简单易获得，有利于在广大基层医院推广和开展。
【关键词】非肌层浸润性膀胱癌;经尿道环状单极肿瘤整块切除术;整块剜除
【中图分类号】R766.1
【文献标识码】A
【文章编号】2095-6851（2019）10-207-01
膀胱肿瘤是泌尿系统中最常见的肿瘤，多为尿路上皮癌，在膀胱侧壁及后壁最多见。根据肿瘤侵及的深度可分为非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）和肌层浸润性膀胱癌（MIBC）。对于NMIBC首选的手术方式为经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）。我们在熟练掌握传统TURBT 技术的基础上，探索性使用现有环状单极电切设备及电切技术，进行剜除性整块肿瘤切除的尝试，初步取得了较好的手术效果，也未出现严重并发症。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取2016年9月至2018年9月使用经尿道环状单极肿瘤整块剜除术治疗的7例非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌患者的临床资料，男5例，女2例。年龄44～76岁，平均（61.2±1.36）岁。患者术前行泌尿系彩超、泌尿系CT平扫及增强扫描、膀胱镜检查共发现肿瘤8枚，膀胱肿瘤无膀胱壁外浸润及远处转移。其中侧壁4枚，后壁1枚，三角区 2枚，尿道内口1枚，肿瘤直径10～30cm，带蒂3枚，广基5枚。7例患者均行经尿道环状单极肿瘤整块切除术，获得包括肿瘤及基底的病理标本进行病理检查及分期。
1.2 手术方法
患者取膀胱截石位，使用环状单极电切系统，电切功率1.20W，电凝功率80W，电切液作为冲洗液，电视影像系统下进行手术操作。置镜进入膀胱后，观察膀胱内肿瘤生长的大小、数量、形态、位置、基底部情况、与输尿管口的关系等。环状单极距肿瘤基底部约05cm处环形切开膀胱黏膜，推剥钝性游离肿瘤基底至肌层，电切肌纤维，电凝止血，完整切除肿瘤及周围部分正常膀胱黏膜组织，肿瘤标本用冲洗器冲出，或用环状电极自操作通道内钩出。肿瘤基底部电切送检，创面电凝止血。留置F20号三腔尿管，如无明显血尿可不冲洗，术后予吡柔比星20mg即刻灌注。
2 结果
本组7例手术均顺利完成，1例术中发生轻度闭孔反射，未发生膀胱穿孔，无中转开放手术者。术中无明显出血，术后几乎不需膀胱冲洗。共切除肿瘤8枚：侧壁4枚，后壁1枚，三角区 2枚，尿道内口1枚，肿瘤直径10～30cm。手术时间5～33min，平均 （203 ±87）min。切除的肿瘤标本完整取出，术后病理完整。病理提示非肌层浸润性尿路上皮癌6枚，低度恶性潜能的乳头状尿路上皮肿瘤2枚，所有基底标本均未见肿瘤累及。术后参照中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[1]行常规膀胱灌注化疗，每3个月复查膀胱镜，随访 6～2.4月未见复发。
3 讨论
TURBT 手术是治疗膀胱肿瘤的经典术式，对非肌层浸润性尿路上皮癌取得良好的疗效，有创伤小、出血少、术后恢复快等优点 ，但术中对肿瘤施行分块切除，无法贯彻无瘤原则，易导致肿瘤播散转移及种植[2]，细碎的标本组织经过电凝烧灼，不利于病理准确分期，且对侧壁肿瘤进行切除时易引起闭孔神经反射，并发膀胱穿孔破裂甚至盆腔内血管损伤等严重并发症。近年来开展并备受推崇的经尿道激光膀胱肿瘤切除术（HOLRBT）和经尿道等离子双极针状电极膀胱肿瘤切除术，在膀胱肿瘤精准切除、减少种植、降低闭孔反射等并发症发生及精确病理分期等方面具有明显优势[3]，但需使用高功率钬激光及等离子双极针状电极等特殊设备，购置设备费用高昂，不利于广泛开展，特别在广大基层医院，且增加患者经济负担。我们探索性使用现有环状单极电切设备及电切技术，进行剜除性整块肿瘤切除的尝试。术中采取距离肿瘤05cm正常膀胱黏膜环形电凝切开至固有层，具有封闭肿瘤周围血管的作用，减少术中出血，同时对切除范围进行标记。然后电切环沿固有层推剥肿瘤基底，进行钝性分离，电切纤维条索，包绕肿瘤从而达到整块完整剜除，也可达经尿道激光膀胱肿瘤切除术（HOLRBT）和经尿道等离子双极针状电极膀胱肿瘤切除术之效果，也未出现严重并发症。肿瘤组织的完整性避免传统TURBT 的碎小的标本，病理医师较难判断肿瘤的准确病理分期，对后续治疗方案具有积极指导意义。当然这一尝试虽然也取得不错的治疗效果，但同样存在对于较大的肿瘤（直径>30cm）整块切除后，标本取出较困难，需对其进行再次分割后取出;对位于前、顶壁肿瘤，操作难度较大需要依赖娴熟的电切技术。且因病例数量少，缺乏大样本对照研究验证，可能存在很多尚未认识到的问题，然而因设备简单易得，不需购置高端设备，经济适用，有利于减轻患者经济负担，便于在广大基层医院推广和开展，具有较高的探索价值。
参考文献：
[1] 黄健，梁朝朝，周利群等膀胱癌诊断治疗指南.北京：人民卫生出版社，2014：37-38.
[2] 闫伟，乔庐东，杜震，等.经尿道双极等离子针状电极肿 瘤整块切除术治疗非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌的临床分析[J].中华泌尿外科杂志，2017，37（9）：672—675.
[3] 张旭辉，王东文，杨森，等.经尿道激光膀胱肿瘤整块切除术 72例[J].中国微创外科杂志，2016，16（4）：326—328.
