刘玉华 张凤勤 丁娟 赵晓松
【摘 要】目的：通过全员标准化护理分级电子档案的研发与运用，探索信息化、无纸化档案管理。方法：2016年7月护理部与金算盘软件开发公司HRP项目小组工程师共同自主开发了“护理分级电子档案”，为全院1136名护士建立电子档案系统。结果：护理分级电子档案的使用实现了护理部人、财、物和时空的优化管理。结论：全员标准化护理分级电子档案的研发及使用对全院护士信息化管理提供了技术保证，具有较强实用意义和应用价值。
【关键词】护理分级;电子分级档案;护理管理
【中图分类号】R543 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2020）10--01
护士技术电子档案是医院管理档案的重要组成部分，也是护理人员在业务成长过程中的客观真实记录，是考核评价护理人员绩效考核的重要指标依据[1]。建立全体员工标准化的个人管理档案是JCI管理标准的核心内容要求。《全国护理事业发展规划（2016-2020年）》及《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》均明确提出“借助云计算、大数据、物联网、移动互联网等多媒体平台信息技术的快速发展，快速推动护理信息化网络化建设，提高整体护理质量和服务效率。”
我院是一所集医疗、教学、科研，疾病预防等为一体的大型综合性三级甲等医院，编制床位2200张，医生673人，护理人员1136人，2011年以来新聘护士502人，护理分级档案量大而且分散，管理复杂，结合我院的实际情况，护理部通过调研结合临床科室的需求，与金算盘软件开发公司HRP项目小组工程师共同自主开发了“护理分级电子档案”。各层级护理人员用员工账号及密码确认本人身份，登陆进入医院的HR人力资源管理，在人员综合信息板块进行护理分级档案的录入和查询。大大提高了护理档案管理信息的准确性，有效避免以往手写方式中出现的部分遗漏和疏忽错误，使护士的档案分级管理做到科学、规范，现介绍如下。
1 标准化护理分级电子档案的研发
随着现代网络计算机技术突飞猛进发展，信息化的科学管理得到院领导的重视，在医院中得到普遍应用[2]，档案管理体现了信息的网络现代化、管理的规范科学化、服务产业标准化的全面发展。护理电子分级档案管理是采用工作文档电子化、影象资料数字化、办公用品无纸化及所有信息网络化等先进技术手段，与纸质管理档案运用比较，具有快捷、方便，存储利用空间较小等优点，并且对保存资料场所环境没有太高要求[3]。我院护理部自2016年7月起，与金算盘软件开发公司HRP项目小组工程师结合我院护理人员的实际情况，在临床调研的基础上，共同开发研制了“全员标准化护理分级电子档案”。系统由个人基本信息系统、业务考评系统、在职培训系统和科研教学系统组成本系统由跨学科团队组成。
1.1 健全护士基本信息 包含①个人信息：姓名、年龄、性别、出生年月、政治面貎、个人婚姻状况、家庭地址、联系方式等;②教育背景：毕业院校、学历、外语水平、继续教育等;③工作简历：参加工作时间、轮转科室情况、职称、岗位晋级情况等;④执业信息：执照首次注册时间/有效期、执业奖惩情况;⑤学术活动：科研、论文、论著、专利、社会团体任职情况等;⑥教学培训记录：高校教学任务、教学学时以及个人外出学习情况、院级/片区/科室的各种培训考核记录等;⑦其他：包含护士鞋码等信息。
1.2 完善查询、统计功能：①个人相关信息查询：在分级电子管理档案查询系统里面，输入护理人员姓名或工号即可查询出这位护理人员所有相关资料。②多种信息组合后进行查询：通过选择部分字段进行查询，可以将符合条件的护理人员全部筛查出来，包括护士层级查询、护士执照延期注册查询、专科护士/进修情况查询、发表论文/课题科研成果查詢、护士鞋码查询等，可以将所查询到的信息通过表格导出、汇总打印。③护理人力资源查询：通过护理人力资源查询，将全院各层级护士信息进行汇总，导出相关表格，可以分析汇总全员护理人员的相关信息，有利于护理人力资源管理。 1.3 灵活增加调整功能：可根据实际情况随时增加项目，如外出进修/专科护士培训/短期培训、技术职称、继续教育考核、考核成绩、护理不良事件登记、好人好事、表彰获奖、科研论文、高校教学情况、学会任职情况、年度考核情况等。
1.4 高级存储功能：各层级护理人员按照护理部统一标准，上传个人学历/学位证书照片、护士执业证、各类资格证、职称证、技能证及获奖证书等的扫描件。护理部可浏览全院护士各种证书信息，护士个人可随时进入电子档案系统，下载上传的扫描件，该系统具有强大永久的存储功能。
1.5 分级设定权限功能：实施护理分级电子档案三级管理体系，个人具有信息的录入权限，个人对基本信息进行录入后，资料上报至护士长，护士长具有信息审核的权限，护士长对护士信息的准确进行把关，提交至护理部，护理部审核后，实施信息归档工作。
2 标准化护理分级电子档案的运用
我院自2016年7月研发、使用了护理分级电子档案管理系统，个人信息系统完整详细的记录了全院护士基本信息，同时具备信息查询、增加或删除信息等一些基础的功能，方便护理管理者全面把控全院各层级护理人力资源的相关情况，并且可以根据需求生成相关表格进行对比，以 word 、excel文档形式输出。护士临床工作情况也可以通过护理业务考核系统进行考核、评价和记录，临床护理工作中的不良事件也能体现。护理部每年可以根据需求通过业务考评系统查询全院各层级护理人员专业知识、理论考核、技能考核的成绩，作为年度考核和评先评优的依据。同时科研论文和教学系统可以统计全院护理人员论文发表情况、科研成果及参加院内外培训、学习情况、临床授课课时统计，为临床教学和护理人员教学水平进行评价，也可作为护理人员职称晋升提供参考。
3 效果评价
3.1 自行设计护理人员档案管理评价调查问卷，邀请我院不同管理领域的6名专家进行2轮咨询，并对10名护理管理人员进行预先调查，该问卷内容效度为0.82，总Cronbach a系数为0.89。包括检索方便快捷（4个条目）、资源共享（4个条目）、信息完善（4个条目）、信息更新及时（4个条目）、管理有序（4个条目），共5个维度20个条目。均采用Likert 5级评分，从“很不满意”至“非常满意”分别计1～5 分，计算每个维度的均分，得分越高表明护士档案管理评价越高。
3.2 调查方法 本研究问卷调查由经过培训的护理部教学干事进行发放。发放问卷前，使用统一指导语言向护理管理者解释填写问卷的相关事项，并强调该问卷一律采用匿名形式，每名护理管理者独立完成问卷。共发放调查问卷122份，回收有效调查问卷122份，有效回收率为100%。
3.2 统计学方法 运用SPSS 19.0分析数据。计量资料采用均数±标准差进行描述，计量资料比较采用两独立样本 t 检验，检验水准 α=0.05。
4 结果
2种护士档案评价各维度均分情况比较 观察组标准化护理分级档案5个维度均分均高于对照组（纸质档案），差异有统计学意义（P<0.01 ），见表1。
5 讨论
5.1 使临床护理管理更加科学、规范 在我国，以往的护士管理档案资料都是独立分散的纸质资料，需要花费大量的人、财、物来进行管理[5]。标准化護理分级档案以“简便、实用”为特色、以“统一、全面”为架构、以“快捷、准确”为抓手、以“科学、规范”为标准进行建立，实现了护理部人、财、物和时间、空间的统一优质管理，对全院护士信息化管理提供了强有力的技术保证，有效地增强了临床护理管理工作的优质和高效。
5.2 为医院“护理岗位管理、培养选拔人才”提供了参考依据 我院护士分N0-N3一共4个层级，各层均有明确的培养目标。护理分级档案建立后，可以对护士分层分级情况进行统计分析，护理管理者可以了解各层级护理人员的综合能力，根据实际情况，设计合理培养途径。N0-N1级护士规范培训，岗位培养;N2级护士分步实施，精英培育;N3级外院培养，专家发展，同时能够了解护理人员特长，为医院提供了人才储备的考察依据。
5.3 提高了成本控制意识，节约能源 护理分级档案将我院673名医生，1136名护士的全部档案信息记录于护理分级档案管理系统中，节约了大量的纸张，符合我院提出的“三降一合理”中减低耗材成本，提高控制意识的要求，为医院的可持续发展贡献了微薄之力。
5.4 利于信息的更新和维护，实现资源共享 护理部全面把关，所有入院新护士，均需完善个人护理分级档案的填写，包括所有的职称、学历、各类证书均需扫描上传，后期有调整再及时对内容进行完善和补充，可以详细、动态的记录每一名护理人员的成长历程。该系统不仅适用于护理部，同时也适用于医务科、人力资源部，达到了医院各管理部门资源共享的目的。
5.5 有利于护理专科建设，护士职业发展 护理分级档案的建立后，医院、护理部可以随时查阅全院护理人员学科发展的情况，针对存在的问题，进行分析改进。比如提取全院在职培训的合格率，了解全院护理人员继续教育学习的情况，针对学习不理想的状态，可以制定每周护理学习日，并定期下科室进行督查。查看全院护理论文发表情况，针对论文发表率低，文章水平不高等情况，聘请护理专家进行科研论文的专题讲座，开展护理论文点评等活动，提高护理科研能力及水平。通过对护理分级档案信息的筛查，可以及时发现护理工作中的短板，及时纠正偏差，有利于护理人员建立正确的职业规划路线进行职业发展。
护理分级档案实现了护理部人、财、物和时空的优化管理，使临床护理管理工作与信息化更好的融合，同时大大提高了提高了护理管理者的工作效率，具有着较强实用意义和应用价值。
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