李波 仵正
【摘 要】目的：讨论腹腔镜联合胆道镜经胆囊管胆道探查术（LTCBDE）治疗胆总管结石的临床应用效果。方法：本次研究选取商洛市中心医院胆总管结石患者，选取样本数量为29例，进行回顾性分析研究，均为进行腹腔镜联合胆道镜经胆囊管胆总管探查术患者，样本选取时间为2018年3月-2019年2月，收集临床资料，对其治疗进行回顾性分析，对其手术时间、术中出血量、术后补液量、住院时间、住院费用、术后胆漏、肠道恢复排气排便时间、结石残留进行记录分析。结果：29例患者中，24例顺利完成了LTCBDE，3例手术转为腹腔镜下胆总管切开取石，2例中转开腹手术。LTCBDE术后补液量（4968.21士796.82）mL，住院时间（7.1士0.6）d，手术时间（130.9士40.6）min，术中出血量（19.36士4.93）mL，住院费用（13867.9士3491.8）元，术后恢复排气排便时间（2士0.5）d，有3例患者发生胆漏，经B超引导下置管引流，均痊愈出院，术后追踪随访3月，均无结石残留。结论：腹腔镜联合胆道镜经胆囊管胆总管探查术，在严格把握手术适应症、熟练掌握双镜操作技术的前提下，治疗就诊于地市级医院胆总管结石病人疗效确切，具有安全性和可行性。
【关键词】腹腔镜联合胆道镜经胆囊管胆总管探查;胆囊管;胆总管结石
胆总管结石是肝胆外科比较常见的疾病之一，多见于胆色素结石。结石可以原发于胆总管，也可以来自胆囊或肝内胆管。当胆石在胆总管内卡住时，病人出现疼痛，常有黄疽、寒战、发热，大便呈灰色，小便颜色加深如浓茶一样。如此时又有总胆管炎症时，就能导致高热、昏迷等严重征象，严重影响患者健康[1-2]。随着医学发展，腹腔镜下联合胆道镜经胆囊管胆道探查术在外科临床上逐步得到广泛的应用，并得到了良好的效果，被广大患者和医生所接受，与ERCP取石相比较而言，LTCBDE规避了对Oddi括约肌的破坏，保留了胆总管的完整性[3，4，5]，有着独特的优点。在本研究中，笔者选取我院就诊的胆总管结石患者29例，这些患者均接受了腹腔镜联合胆道镜经胆囊管胆道探查术治疗胆总管结石，收集临床资料，分析其临床治疗效果，现做如下报告。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次研究选取商洛市中心医院就诊的胆总管结石患者临床资料，时间为2018年3月-2019年2月，进行腹腔镜联合胆道镜经胆囊管胆道探查术治疗胆总管结石患者29例，男性13例，女性16例，平均年龄为（53.5±13.1）岁;年龄最大的患者为69岁，年龄最小的患者为28岁，本次研究纳入标准主要为：
（1）B超或CT确诊为胆总管结石、合并或胆囊结石;
（2）排除肝内胆管结石;
（3）胆总管直径>1.0cm;
（4）排除胆道系统肿瘤;
（5）无上腹部手术病史;
（6）无心、脑、肺疾病;
（7）不合并有胆源性胰腺炎、非急性期患者。
1.2 方法
采用OLYMPUS OTV-S190+CLV-S190+WA50012A腹腔镜系统、5mm OLYMPUS 纤维胆道镜CHF-P60及其附件配合手术。患者置于仰卧位，静脉全身麻醉后气管插管，常规消毒铺巾，取肚脐上小切口，建立13mmHgCO2氣腹，另分别于剑突下2cm、右侧腹直肌外侧缘肋骨下5cm、右侧锁骨中线肋骨下3cm位置打孔并插入戳卡，常规四孔法布孔完成后，其中剑突下戳卡为主要的操作孔，摇床位为头高脚底位（约20°），摇床稍偏右侧位置（约 15°）。腹腔镜下探查，游离出胆囊前后三角，分离出胆囊管、肝总管、胆囊动脉，辨认三角关系无误后，生物夹夹闭胆囊管远端，防止存在的胆囊结石或胆汁在牵开胆囊时自切开的胆囊管流出。生物夹夹闭胆囊动脉并离断，分离出胆总管，确认胆总管无误后，切开胆囊管壁直径的1/2，吸引器自开口处吸出胆汁后，剑突下戳卡进入胆道镜，先探查肝总管及其肝内胆管，然后探查胆总管下端，发现结石后，纤维胆道镜下植入取石网篮，将结石取出，遇到结石直径较大时，可使用胆道镜下液波碎石后，将结石分次完全取出干净，直至胆道镜下探查胆总管通畅无结石残留后，并确认Oddi括约肌收缩闭合良好、乳头部通畅无狭窄。夹闭胆囊管近端，移除胆囊，文氏孔放置引流。缝合关闭戳孔。
1.3 指标观察
对手术时间、术中出血量、术后补液量、住院时间、住院费用、术后胆漏、肠道恢复排气排便时间、结石残留进行记录分析。
2 结果
29例患者中，有24例顺利完成了LTCBDE，其中3例手术中因结石直径较大而无法自胆囊管切口处取出，中转为胆总管切开取石后一期缝合胆总管，2例患者因结石较大并嵌顿于乳头部，胆道镜下碎石、取石失败，进行中转开腹手术并放置T管引流。经过B超引导置管引流或ERCP放置鼻胆管引流后，均痊愈出院，术后追踪随访3月，均无结石残留，无胰腺炎、结石复发等情况发生。
3 讨论
目前为止，对于胆总管结石的手术方法，主要有以下几种：
（1）传统的开腹手术进行胆总管探查后放置T管;
（2）经内镜逆行性胰胆管造影+乳头切开+网篮取石后放置鼻胆管引流术[6];
（3）腹腔镜下胆总管切开取石（一期缝合或放置T管）术 ，但目前仍无统一标准，各种术式各有优缺点[7]，传统的开腹手术，虽能够有效解除梗阻，缓解胆道压力，但因其长时间放置T管而饱受诟病，有学者[8]认为，放置T管引流将导致体液失衡、胆汁流失、水电解质紊乱等，且长时间放置T管有非计划T管拔出、胆道损伤风险，患者舒适度差。而利用ERCP进行胆总管取石，其只要缺点在于损伤十二指肠乳头部及括约肌功能、易造成医源性胰腺炎[9]。基于上述两种手术方式的优缺点，随机双镜联合下经胆囊管及及进行胆总管探查术逐步在临床广泛开展，主要优点[10]是避免损伤了胆总管生理解剖，保存了胆总管完整性，且并没有增加结石残留率、胆漏发生率，术后补液量及住院时间、住院费用并未增加，再次证实了此治疗方式的有效性和可行性。综上所述，根据患者的病情，选择合适的手术方式，将腹腔镜联合胆道镜经胆囊管胆道探查术使用在胆总管结石患者的治疗中，可明显提升其治疗效果;在严格把握其适应症的前提下，其预后较好，应被积极使用和推广。
（通讯作者：仵正）
参考文献
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[3]马集生.三种术式治療胆囊结石合并胆总管结石临床对比分析[J].世界最新医学信息文摘，2018，18（42）：49-50.
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作者简介
李波，硕士研究生。主治医师。研究方向为腹腔镜下胆胰系统疾病的微创治疗、肝脏肿瘤的综合治疗;擅长各种肝胆胰脾疾病的诊治。
通讯作者简介
仵正，教授，博士导师。主任医师。研究方向为胰腺及肝胆系统恶性肿瘤的综合治疗。精于胰腺癌、急性胰腺炎、慢性胰腺炎（胰管结石）、胆总管下段肿瘤、壶腹部肿瘤、胰腺神经内分泌肿瘤（胰岛素瘤等）、胆胰结合部疾病、肝癌、胆囊癌、胆石症等的规范外科治疗，对于胰腺及胆胰结合部疾病的危重及疑难病例的处置具有丰富经验。
