张桂芳 黄焕杰
【摘要】目的 观察功能性磁刺激联合常规康复治疗对脑卒中后肩手综合征的临床疗效。方法 选取2017年～2018年在中山大学附属第一医院东院康复医学科收治的脑卒中后SHS患者52例，随机分为观察组和对照组，每组各26例。两组均接受常规康复治疗，观察组在此基础上增加功能性磁刺激治疗。在治疗前和4周后用VAS和FMA-UE对两组进行评估。结果 4周后，两组的VAS和FMA-UE评分与治疗前比较均有明显改善，差异有统计学意义（P<0.05），且观察组VAS和FMA-UE评分改善程度均优于对照组，差异有统计学意义（P=0.034，P=0.012）。结论 功能性磁刺激联合常规康复治疗能有效减轻脑卒中后肩手综合征患者上肢的疼痛，促进功能恢复，值得临床推广使用。
【关键词】功能性磁刺激；脑卒中；肩手综合征
【中图分类号】R493 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095.6681.2018.06.16..02
肩手综合征（shoulder-hand syndrome，SHS）又称反射性交感神经营养不良（reflex sympathetic dystrophy，RSD），国际疼痛研究协会将其归纳为复杂局域疼痛综合征（complex regional pain syndrome，CRPS）I型[1]，是脑卒中后常见且治疗难度较大的并发症，发病率约为12.5%～70%[2]。SHS以肩关节及手部肿胀、疼痛、活动受限或伴有皮色改变为主要临床表现，严重影响患者的康复和生活质量，严重者可出现关节挛缩，甚至导致手部永久性畸形。
目前，脑卒中后SHS的治疗方法很多，但仍有约30%患者无法获得有效的功能改善[3]。功能性磁刺激（functional magnetic stimulation，FMS）为新型康复治疗方法，通过输出高场强的磁脉冲，可以无痛、无创地对人体外周神经肌肉进行刺激，改变神经肌肉的兴奋性。目前尚无关于FMS在脑卒中后SHS患者中应用的相关报导，本研究应用FMS联合常规康复手段治疗脑卒中后SHS，观察其疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入标准：①符合2015年国际神经脑血管疾病诊断标准，并经头颅CT或MRI检查确诊的脑卒中患者[4]；②临床表现符合SHS诊断标准且为SHS的I期[5]；③SHS病程不超过3个月；④病情稳定，无明显失语及认知障碍。
排除标准：①上肢骨折、外周神经损伤、颈椎病等；②合并有其他严重器质性疾病者；③感觉异常者；④有心脏起搏器者。
选取2017年～2018年在中山大学附属第一医院东院康复医学科收治的脑卒中后SHS患者52例，按随机数字表法分为观察组与对照组各26例，所有患者均自愿签署知情同意书。两组患者在性别、卒中类型、年龄、病程、瘫痪侧别等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。详见表1。
1.2 治疗方法
1.2.1 两组患者均接受以下常规康复治疗：
①良肢位摆放：卧位将患侧上肢抬高并放在抗痉挛体位；坐位佩戴肩托并将患侧上肢置于膝上或桌子上；站立或行走时佩戴肩托。穿戴伸直位手部支具等。
②运动训练：神经促通疗法、关节被动运动或辅助下主动运动、肌肉牵伸训练等，维持上肢各关节的活动度。
40 min/d，6次/周，治疗4周。
③经皮神经肌肉电刺激：将电极在肩关节疼痛处对置，频率100 Hz，脉宽150 us，强度为患者能忍受的最大刺激，20 min/d，6次/周，治疗4周。
1.2.2 观察组
在常规康复治疗基础上，使用LM-4000型FMS治疗工作站对其患侧上肢进行治疗，磁场强度4000 mT±500 mT，頻率0.1～1 Hz。患者取舒适体位，将治疗头中的激光发射点对准肩部疼痛处，但不直接接触。选择处方“不明原因骨性疼痛，幻肢痛，纤维肌肉痛等”。强度以患者能忍受的最大电流强度为准。20 min/d，6次/周，治疗4周。
1.3 评估方法
在治疗前和4周后对两组进行单盲评估。采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale ，VAS）评定疼痛的强度。采用Fugl-Meyer量表上肢部分（FugI-Meyer Assessment of Upper Extremity，FMA-UE）评定患者患侧上肢的运动功能。采用坐位，分9大项，33小项，总分66分，每项动作的评分为0、1、2分。总分越高提示运动越充分。
1.4 统计学方法
数据统计分析采用SPSS 23.0软件，计量资料用（x±s）表示，组间对比选用独立样本t检验，组内对比选用配对样本t检验，检验水准α=0.05。
2 结 果
4周后，两组的VAS评分均低于治疗前（P=0.007，P=0.018），两组的FMA-UE得分均高于治疗前（P=0.001，P=0.003），得分差异有统计学意义（p<0.05）。见表2。
治疗前两组VAS评分、FMA-UE得分差异均无统计学意义（P=0.685，P=0.901）。4周后，观察组VAS评分低于对照组（P=0.034），差异有统计学意义（P<0.05），FMA-UE得分高于对照组（P=0.012），差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3 讨 论
SHS是脑卒中后最常见的并发症之一，目前仍然缺乏有效的治疗，这与它的发病机制尚不完全明确有关[6]。比较公认的机制认为SHS的发生可能与肩关节半脱位、不恰当地牵拉患侧上肢、上肢屈肌痉挛、中枢及外周敏化、自主神经功能改变、精神心理因素等有关[7]。
脑卒中后SHS的康复强调早期综合治疗，主要以减轻患肢疼痛和消除肿胀为目标，常用方法有：药物、物理因子、针灸推拿、交感神经阻滞等，但这些方法的有效性仍有待进一步提高。
FMS是根据法拉第原理设计，即磁场改变时，能够产生感应电场，这种电场反过来阻碍磁场的变化，其所产生的涡旋电流能调节神经活动，刺激神经或肌肉，是一种无损伤性的、易于使用的方法。将FMS作用于SHS患者，可直接抑制患侧上肢的交感神经的兴奋性，缓解痉挛和扩张血管，阻断血管运动障碍的恶性循环，从而利于消除疼痛和水肿[8-9]。因此本研究观察组患者的VAS、FMA-UE评分改善程度明显优于对照组。
综上所述，常规康复训练对脑卒中后肩手综合征Ⅰ期患者具有较好的疗效，功能性磁刺激能进一步减轻疼痛，促进上肢功能恢复，值得临床推广使用。
参考文献
[1]Borchers AT，Gershwin ME.Complex regional pain syndrome：a comprehensive and critical review[J].Autoimmune Rev，2014，13（3）：242-265.
[2]王茂斌.神经康复学[M].北京：人民卫生出版社，2009：580.
[3]Cossins L，et al.Treatment of complex regional pain syndrome in adults：a systematic review of randomized controlled trials published from June 2000 to February 2012[J].Eur J Pain，2013，17（2）：158-173.
[4]Offner H，et al.Stroke and other cerebrovascular diseases. Neurochem Int，2017，107：1-3.
[5]Cheng YY，et al.The impact of rehabilitation frequencies in the first year after stroke on the risk of recurrent stroke and mortality. J Stroke Cerebrovasc Dis，2017，6：1052-1057.
[6]Li N，et al.Therapeutic effect of acupuncture and massage for shoulder-hand syndrome in hemiplegia patients： A clinical two-center randomized controlled trial. J Tradit Chin Med，2012，32：343-349.
[7]Rockett M.Diagnosis，mechanisms and treatment of complex regional pain syndrome[J].Curr Opin Anaes-thesiol，2014，27（5）：494-500.
[8]Singh H，et al. Expiratory muscle activation by functional magnetic stimulation of thoracic and lumbar spinal nerves[J]. Crit Care Med，1999：27（10）：2201-2205.
[9]Hsiao IN，Lin VW. Improved coil design for functional magnetic stimulation of expiratory muscles [J] .IEEE Trans Biomed Eng，2001：48（6）：684-694.
本文編辑：王雨辰
