张金娣 牛琼 王爱丽
【摘要】胃癌是最常见的消化道肿瘤，日本对早期胃癌的研究水平位于全球先列，有较高的检出率和诊断准确率。本文对当前早期胃癌内镜诊断技术简要概述，并对日本内镜应用窄带成像联合放大内镜技术诊断早期胃癌的理论体系对比分析，以期提高诊断早期胃癌的准确率，改善患者预后。
【关键词】早期胃癌；窄带成像技术；放大内镜
【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2019.11..03
胃癌在世界癌症死亡原因中居第三，中国胃癌发病人群约占世界50%[1]，确诊时多属中晚期，预后差。胃癌分为早期胃癌（early gastric cancer，EGC）和进展期胃癌，EGC术后5年生存率高于90%，预后明显优于进展期胃癌。日本及韩国在EGC的早期筛查上具备较完善的体系，我国相对缺乏[2]。EGC患者多无明显临床症状，大部分通过内镜检查发现。研究证实ME-NBI可有效诊断EGC，因缺乏统一诊断标准未广泛使用。现就EGC内镜诊断技术及诊断标准作一综述。
1 内镜诊断技术
1.1 普通白光内镜（white-light imaging endoscopy，WLE）
WLE为常规内镜检查技术，操作简单、方便，但诊断EGC检出率较低。一项多中心前瞻性研究表明，WLE诊断EGC的准确性及特异性不足70%、敏感性仅40.0%[3]。WLE观察EGC需注意观察病变区与局部黏膜的不同表现，如黏膜色泽是否变红或变白，黏膜表面是否隆起、粗糙或凹凸不平，质地是否变脆，是否易发生出血等。WLE观察病变黏膜时难与胃炎等良性病变区分，需发现异常黏膜病变后再行放大内镜和窄带成像技术等协助诊断。
1.2 窄带成像技术（narrow band imaging，NBI）
内镜结合病理检查是诊断EGC的重要手段，仅WLE诊断EGC与活检病理结果之间存在差异[4]。NBI[5]通过过滤内镜光源形成415 nm蓝光及540 nm绿光两种窄带光谱，获得浅表微血管结构（microvessle pattern，MV）和微腺管结构（microsurface pattern，MS）的清晰图像。因NBI光线较暗对胃腔病变观察困难，可先用WLE观察到可疑病变再切换至NBI观察，提高诊断EGC的准确性。Yu等[6]研究报道，分别应用高清WLE和NBI联合放大内镜对可疑早癌患者检查，结果显示NBI联合放大内镜的敏感性及准确性均明显高于高清WLE，为87.2%、98.6%，表明NBI联合放大内镜对EGC检出率高于高清WLE。
1.3 放大内镜（magnifying endoscopy，ME）
WLE观察胃黏膜仅观察MV，NBI-ME可清晰观察MV及MS。Yao等[7]应用NBI-ME诊断EGC准确性及特异性均高达90%以上，但灵敏性低，为60%。我国研究表明，ME-NBI诊断EGC准确性高于90%，ME-NBI与WLE相比，可提高内镜活检的阳性率。Yamada等[8]研究得出，WLE联合ME-NBI诊断EGC的特异性高于90%，略高于单用ME-NBI。ME-NBI形成的微血管图像对比度高，但易失去微血管深浅部位的信息，在EGC结构异形性较弱时，黏膜表面的微细结构形态规则，影响操作者内镜诊断的准确性。
1.4 蓝色激光成像（blue laser imaging，BLI）
BLI是日本公司研发的新技术，我国引进使用时间尚短。BLI同样采用两种不同波长的激光显像，波长分别为410 nm及450 nm，与ME相结合不仅清晰的观察浅表黏膜MV及MS，还可观察黏膜深层的血管结构，观察胃腔时能获得清晰明亮且对比度高的图像[9]。研究报道[10]，ME-BLI诊断EGC的准确性与ME-NBI相当，但敏感性明显升高。BLI更方便操作，有助于观察MV及MS，病变黏膜与周围黏膜之间是否存在分界线等，但此技术缺乏大样本研究数据。
2 ME-NBI诊断体系
2.1 VS理論（classification system，VS）
Yao等[11]利用ME-NBI观察EGC黏膜表面，将MV分为3类：（1）规则MV，即微血管具有均一的形状，呈网格状或环状；（2）不规则MV，微血管呈螺旋状或断裂状；（3）微血管缺失，即浅表黏膜的白色不透明物质（white opaque substance，WOS）将上皮下微血管遮盖，无法观察到微血管形态。研究得出[12]，WOS为胃上皮肿瘤浅表部分积聚的脂滴，仅出现在胃肠型或肠型肿瘤中。MS分为3类：（1）规则MS，即腺管均有统一的结构，腺管形态规则、对称，呈乳头状、颗粒状等；（2）不规则MS，即腺管表现为管状、线状、绒毛状等；（3）微腺管结构消失。研究显示，不规则MV或微血管缺失诊断EGC的敏感性、特异性及准确性均高于93%，不规则MS或微腺管结构消失诊断EGC同样有较高的特异性及准确性，但敏感性略低，二者结合诊断EGC的敏感性、特异性及准确性均高于单一MV或MS，ME-NBI技术可提高EGC检出率。Yao[13]提出，癌性黏膜与非癌性黏膜之间存在分界线，即DL线（demarcation line，DL），不规则MS和（或）不规则MV与DL线存在时即可诊断EGC，为判断病变边界及内镜下切除治疗提供依据。
近年发现白球征（white globe appearance，WGA）[14]为辅助诊断EGC的标志物，它是癌灶上皮下的小白色病变，病理切片观察为腺泡内坏死物，多见于腺癌。Omura等[15]报道，WGA鉴别EGC与低级别腺瘤有高度特异性，但敏感性较低，还得出WGA学习曲线时间短，是简单可靠的诊断EGC的标志物。EGC根据病理类型分为分化型癌和未分化型癌，未分化型癌淋巴结转移风险高于分化型癌。Takashi等[16]研究得出，近全部未分化型癌表现为MS消失，分化型癌可见MS，当MS消失占50%时，鉴别二者的特异性及准确性约80%，敏感性高于90%，MS消失可协助判断EGC病理类型及淋巴结转移风险，对未分化癌存在局限性。研究发现[17]ME-NBI在肠化胃黏膜上皮可观察到亮蓝嵴（light blue crest，LBC），LBC判断肠上皮化生的特异性及准确性均高于90%，LBC可作为诊断肠上皮化生的标志物。VS理论适合多数EGC患者，操作性强，内镜诊断与病理学诊断符合率高，但判断MV及MS缺乏客观标准，易受主观因素影响。
2.2 MESH-LOOP理論
Nakayoshi认为胃因解剖学位置不同而腺管结构分布不同，在MS未发生改变时，MV已有改变。Nakayoshi对MV细化，补充了VS理论。Nakayoshi等[18]通过ME-NBI技术观察癌变区，将MV分为3种，即网状结构（mesh pattern）、环状结构（loop pattern）和微血管结构紊乱，其中网状结构分为完整的、不完整的和不规则的网状结构；环状结构结合隐窝边缘上皮（white zone，WZ）表现为绒毛状、乳头状、颗粒状、脑回状等，研究发现网状结构多提示高分化腺癌。该理论为MV结合WZ诊断EGC，WZ的分型复杂，掌握应用难度大。Nakayoshi根据组织学分型又提出，分化癌中MV表现为网状结构和环状结构，未分化型癌MV表现为螺旋状、波形及雷纹血管。Nakayoshi等[19]报道，约66.1%的分化型癌中可见网状结构，ME-NBI可预测EGC组织学类型，并研究得出模糊的黏膜结构及不规则网状结构为黏膜下浸润的独立预测因子，二者的特异性均高于90%以上，但敏感性较低，MESH-LOOP理论有助于预测EGC是否发生黏膜下浸润，对指导内镜下切除病变有重要意义。有学者研究得出，癌变区扩张血管直径为不规则血管的3倍以上时，预测黏膜下浸润的准确性及特异性均高于80%，但其敏感性不足40%。
2.3 PIT-VILLI理论
Tsuneo[20]侧重观察MS变化，将MS分为两类：绒毛状结构（villi structure，VILLI）及腺凹样结构（pit structure，PIT）。Tsuneo认为黏膜癌变主要因MS发生改变，后影响MV变化。利用ME-NBI观察微腺管的形状、大小、密度和WZ的宽度，重点观察血管口径的改变、是否迂曲和微血管网是否缺失。判断EGC组织学类型时，未融合的绒毛状结构多提示高分化腺癌，融合的绒毛状结构且有中等异形血管多为中分化腺癌，融合的绒毛状结构且有高等异形血管多为低分化腺癌；规则腺凹样结构为低分化型，不规则腺凹样结构为高分化或中分化型。MESH-LOOP理论和PIT-VILLI理论为VS理论的深入研究，综合分析MV和MS改变诊断EGC，提高EGC检出率。ME-NBI诊断EGC仅观察至黏膜表层，对深层发展的未分化癌有限。其他学者对MV及MS深入研究，Akira[21]将MV分为精细网状、螺旋状、小叶内环型-1、小叶内环型-2，分化型腺癌以精细网状及小叶内环型-1多见，未分化型癌以螺旋状多见，小叶内环型-2也可见于未分化癌。
总之，内镜检查联合病理活检是诊断EGC的金标准，随内镜技术发展，ME-NBI技术在众多检查技术中展现了优势，但目前缺乏统一的诊断标准。VS理论、MESH-LOOP理论及PIT-VILLI理论三者诊断EGC各有优势及不足，应用上述理论诊断EGC还需结合内镜医生工作条件、个人技术和理论知识水平。内镜诊断EGC对指导内镜下切除或追加手术有重要意义，现今在提高EGC的内镜诊断与病理诊断符合率上仍有很大空间。
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本文編辑：赵小龙
