邓天良
麻醉药物和麻醉技术的飞速发展。几乎让所有外科手术得以在无痛状态下完成，甚至有的手术，病人在睡梦中不知不觉就做好了。不过，很多人对麻醉的了解仅停留在镇痛、无知觉层面，认为打了麻药就不痛了。其实，这种认识不够全面。
麻醉的根本目的是帮助病人解除手术过程中的痛苦、保障安全，并为手术操作创造良好条件。手术前，麻醉医生需要对病人的重要脏器、内科并发症、体能状况、生活嗜好（饮酒、吸烟等）麻醉手术史及过敏史等进行了解并充分评估，从而判断是否立刻或缓期进行手术，并根据病人的评估结果制定合适的麻醉方案。手术中，麻醉医生要时刻监测病人的生命体征变化情况，并对麻醉深度及效果进行判断，并进行精细调节，以维持病人呼吸循环内环境的稳定，确保麻醉效果。手术后，对于术后疼痛明显的病人，麻醉医生则要为其制定术后镇痛，尽可能减少由于疼痛而引发的不适感及并发症风险。镇痛的意义
在麻醉学上，镇痛的意义一方面是提高病人痛阈的增加舒适度，让病人在无痛状态下接受手术，另一方面则是减轻机体在面对疼痛、创伤等伤害性刺激时产生的应激反应。所谓应激反应，就是人的机体在遇到惊恐、创伤、疼痛等突发事件时会自发地启动防御机制。这些应激反应是一把双刃剑，轻度应激对机体有保护性作用，严重的应激则可能会损害机体功能。当机体出现疼痛性应激时，则其肾上腺素分泌显著增加，从而会使心率加快、血压升高，增加心肌氧耗这对于心脏疾病患者来说非常危险，严重时可引起急性心肌梗死。因此，只有充分地镇痛，病人感觉不到疼痛了，才能在平稳状态下接受手术。在镇痛过程中，既要保障了病人的心理平稳，也要确保了全麻“熟睡”病人的各项基本生命体征的平稳，从而确保手术安全。由此可知，麻醉医生所追求的“镇痛”目的，既包括局麻病人能够主动表述的疼痛，也包括全麻病人无法通过语言诉说的疼痛，包括各类过度的应激反应。由此我们实行的镇痛范畴就发生了扩展。对麻醉状态下病人的有害刺激抑制提高了认识，对其镇痛就提出了新的、更完善的要求。麻醉后还会痛吗？
由于人的个体有差异，每个人的痛阈是不一样的，麻醉药的应用首先是大样本数据取得的最安的、最低有效剂量，通常来讲，充分麻醉后，病人就不会感觉到痛了，但是也有例外，而且局麻和全麻都可能出现这种意外。
先说局部麻醉。在实施局部麻醉的时候，有部分病人会由于过度紧张、焦虑而无法区分“痛觉”与“知觉”，因此手术过程中会感觉到局麻区域的“疼痛”。例如，剖宫产手术一般情况下实施腰硬麻醉，但有的产妇由于特别紧张而不能区分“疼痛”与“感知”，不管是用针尖还是用棉签触碰产妇的麻醉区域，产妇都会喊“疼”。此时麻醉医生则会先查看产妇下肢是否有沉重感，产妇麻醉区域的皮温是否下降，如果产妇下肢沉重且其麻醉区域的皮温下降明显，则提示麻醉有效，麻醉医生会给予产妇心理安抚并示意产科医生正常开展手术;如果产妇下肢无明显沉重感且麻醉区域皮温下降不明显，则提示麻醉效果不好，麻醉医生则可通过留置的硬膜外导管进行补救，以提高麻醉效果。再如，在实施椎管内麻醉（阑尾切除术、胆囊切除术等手术）过程中，手术过程中对病人内脏进行拉拽时，有的病人会出现疼痛、恶心、呕吐等症状，有的会出现不可描述的难受感觉，这种情况常无法完全避免。这往往与个体的胸、腹、盆腔内神经走行有关，而且每个病人对这种牵拉痛的感受不尽相同，有的可以耐受，有的甚至一点感觉没有，有的则完全不能耐受需要辅助少量全身作用的镇痛或镇静药物，个别人只能改行其他麻醉方法。
再说全身麻醉。全麻就是将机体全部外周的各类信息阻止神经传送至大脑，从而将大脑“屏蔽”。但有时也会出现大脑“屏蔽”不全的状况，这种情况通常发生在麻醉药物应用剂量不足，或者某种麻醉药物在病人身上表现了“天花板”效应，用了正常剂量上限的麻醉药物，但还是表现了麻醉深度不够时，病人应该抑制的应激没有被抑制，而产生有害应激，会带来严重的心血管、内分泌变化，个别病人会增加围手术期并发症，对快速康复是不利的。虽然如此，这种情况也是极为少见的，而且病人无须为此过于担心，因为在整个手术过程中，麻醉医生会全程跟踪和监测病人的生命体征，监测麻醉深度，并及时采取必要的方法进行调节镇静或镇痛药物剂量，以保障病人在无痛、舒适、安全的状态下接受手术。
总之，麻醉学的发展已经进入到围手术期医学领域，临床麻醉不但关注病人手术中的安全、无痛，也包含了抑制其整個围手术期的心理应激反应、躯体应激反应中有害的应激，而保护对身体有益的应激，这样更有利于病人舒适安全度过围手术期。
（作者单位：四川省剑阁县中医医院）
