员战民
[摘要] 目的 觀察家庭医生签约服务在老年慢性疾病健康管理中的应用效果。 方法 纳入2018年1月至2019年12月的社区老年慢性疾病患者64例，随机分为观察组与对照组，每组各32例，分别实施家庭医生签约服务与常规社区健康管理。比较两组患者健康知识评分及自我管理能力评分、血压、血糖、血脂指标在干预前后的变化情况，随访患者遵医依从性。 结果 干预后两组患者健康知识评分、自我管理能力评分均较干预前升高，差异有统计学意义（P<0.05），且观察组较对照组升高，差异有统计学意义（P<0.05）;干预前两组患者较各项血糖、血脂及血压指标比较，差异无统计学意义（P>0.05），干预后观察组均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组合理饮食、适量运动、遵医用药、定期复查等遵医行为高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 家庭医生签约服务在老年慢性疾病健康管理中的应用，能够提高患者健康认知及自我管理能力，促进各项临床指标改善，提高患者医嘱依从性，值得临床推广。
[关键词] 家庭医生签约服务;老年慢性病;健康管理;健康知识评分;自我管理能力
[中图分类号] R592 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）22-0090-04
Application effect of family doctor contract service in health management of chronic diseases in elderly
YUN Zhanmin
Department of General Practice， Central University Hospital for Nationalities， Beijing 100081，China
[Abstract] Objective To observe the effect of family doctor contract service in the health management of chronic diseases in the elderly. Methods A total of 64 patients data of elderly patients with chronic diseases in the community were included from January 2018 to December 2019. They were randomly divided into the observation group and the control group， with 32 cases in each group， and respectively treated with family doctor contract services and routine community health management. The changes of health knowledge， self-management ability score， blood pressure， blood glucose and blood lipid indexes before and after intervention were compared， and the medical compliance of patients was followed up. Results The scores of health knowledge and self-management ability were improved in both groups after intervention， compared with those before intervention （P<0.05）; those of the observation group were higher than those of the control group （P<0.05）， which were statistically significant. Before intervention， no statistically significant differences were observed in blood glucose， blood lipid and blood pressure indexes between the 2 groups （P>0.05）; after intervention， those of the observation group were better than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Compared with the control group， better compliance behaviors such as reasonable diet， proper exercise， compliance with medical drugs and regular review were observed in the observation group （P<0.05）， with statistically significant differences. Conclusion The application of family doctor contract services in the health management of chronic diseases in the elderly can improve patients′ health cognition and self-management ability， promote the improvement of various clinical indicators， and improve patients′ compliance with medical advice， which is worthy of clinical promotion.
[Key words] Family doctor contract service; Chronic disease in elderly; Health management; Health knowledge score; Self-management ability
进入21世纪，我国人口老龄化趋势日益加剧，预计到2030年，我国60岁以上人口将达到3亿。现有研究证实，高龄是各类慢性病的主要影响因素，随着年龄的增长，老年群体机体免疫力下降、抵抗力变差，发生高血压、冠心病、糖尿病等慢性病风险增加[1]。慢性病病因复杂，其发病与不良行为和生活方式密切相关，且潜伏期较长，没有明确的起病时间，随着疾病的发展，表现为功能进行性受损或失能，难以治愈，疾病一旦发生，表现为不可逆转，很难彻底治愈。多数患者预后较差，疾病后期致残率和致死率高。调查显示，60%以上老年人存在一种或多种慢性病，其一方面会改变患者生理机能，另一方面也会引起患者情绪变化[2]。对老年慢性疾病患者给予健康管理对于提升患者自我管理能力有着重要意义。大部分老年患者对自身疾病缺乏正确的认识，存在不良生活习惯或治疗依从性差。针对这一问题，本研究引入家庭医生签约服务，其将全科团队作为基础，在老年慢性病健康管理中發挥着重要作用，包括基本医疗服务、公共卫生服务、健康管理服务、健康教育与签约服务、优先预约服务。除为慢性病患者提供一般诊疗服务外，每年安排至少一次健康生活方式指导;对有高血压、糖尿病、重度精神障碍、结核病等群众，每年提供至少4次面对面随访;对脑血管、冠心病等6种慢性病患者，发放健康教育处方，并做好解释指导。本研究收集老年慢性疾病患者64例，分别采用不同干预模式，对其效果予以比较，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选择2018年1月至2019年12月社区老年慢性疾病患者共64例，采用随机数字表法分为观察组与对照组，每组各32例。观察组男17例，女15例，年龄62～83岁，平均（71.63±4.72）岁，疾病类型：高血压14例，糖尿病12例，冠心病8例，其他5例。对照组男18例，女14例，年龄63～82岁，平均（71.53±4.59）岁，疾病类型：高血压13例，糖尿病11例，冠心病10例，其他6例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入及排除标准
纳入标准：①所有纳入对象均为慢性疾病者[3];②患者知情同意，征得医院医学伦理委员会的批准;③年龄≥60岁者。排除标准：①精神科疾病或存在精神障碍者;②合并恶性肿瘤疾病者;③存在语言交流沟通障碍、听力障碍以及无法配合研究者。
1.3 方法
对照组护理方式为常规健康教育、电话随访等，向患者说明慢性病高危因素及预防策略，督促患者定期到医院接受复查。定期组织健康讲座、义诊，为老年慢性病患者提供诊疗服务。观察组给予家庭医生签约服务，具体如下：①建立健康档案。选择10名具有丰富经验的医生作为签约家庭医生，双方均自愿签订服务协议，患者可自由选择家庭医生。收集老年慢性病患者年龄、性别、病史、家庭住址、联系方式等临床资料，建立健康档案，结合患者实际情况制订具有针对性的干预方案，对患者高危因素予以评估。②生活指导。结合患者饮食喜好制订饮食计划，控制糖类、盐及脂肪摄入量，为患者补充优质蛋白、纤维素等。为提升患者机体免疫力、抵抗力，制订运动干预方案，鼓励患者每天进行慢跑、散步、打太极等户外活动。结合患者病情控制运动量及运动时间，符合患者耐受力。③心理护理。向患者说明自我管理的重要性，鼓励患者积极对待疾病，树立信心，积极、乐观的心态对于疾病康复有着重要作用。鼓励家属给予患者情感支持及安慰，使患者感受到来自周围的关怀与温暖，更好地配合治疗。④健康管理。每天在微信上为患者推送慢性病防范与治疗知识，每周进行一次电话随访，了解患者病情情况，解答患者的疑虑，并提供指导。每月进行1次上门随访，为患者测量血糖、血压、血脂等，评估患者慢性病危险因素控制情况，结合随访结果对治疗及管理方案作出适当的调整。
1.4观察指标及评价标准
干预前后均对两组患者健康知识评分、自我管理能力评分评估，检测血压、血糖、血脂指标在干预前后的变化情况，并随访患者遵医行为。①健康知识评分。包括慢性病疾病知识、危险因素、预防知识以及自我护理技巧4个方面，包括20个问项，每项分值5分，分值为100分，分值越高表示患者对健康知识认知越好[4]。②自我管理能力评分。采用自拟问卷，包括饮食自我管理（25分）、运动自我管理（25分）、疾病应对（30分）以及健康知识获取（20分），其旨在了解患者在健康自我管理中所具有的行为、想法及自信心等，每个问题对应一个评价标准，评分分值最高为100分，分值越高表示自我管理能力越强[5]。③患者遵医行为。采用自拟调查问卷，包括合理饮食、适量运动、遵医用药、定期复查、生活规律5个方面，每个方面4个问项，采用5分制评分法，共计20分，>15分表示遵医[6]。
1.5统计学方法
采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用独立样本t检验，不符合正态分布的计量资料采用秩和检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者干预前后健康知识评分、自我管理能力评分比较
干预后两组患者健康知识评分、自我管理能力评分均较干预前升高，差异有统计学意义（P<0.05）;干预前两组患者健康知识评分、自我管理能力评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），经过不同方式干预后，观察组较对照组明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组患者干预前后血压、血糖及血脂指标比较
干预后两组血压、血糖及血脂指标较干预前均有不同程度降低，差异有统计学意义（P<0.05），但观察组干预前后各项指标改善幅度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3两组患者遵医行为比较
观察组患者合理饮食、适量运动、遵医用药、定期复查、生活规律依从性分别高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3 讨论
随着人口老龄化趋势的加剧，慢性病发病率有增长趋势，受到了临床的广泛关注。老年慢性病具有病程长、治愈困难、迁延难愈等特点，多数患者需要长期用药，不仅降低了患者的生活质量，而且增加了家庭经济负担[5-6]。有研究报道，近几年我国老年慢性病发病率有所升高，由慢性病引起的死亡人数在全国死亡人数中约占80%[7-8]，威胁居民生命健康。临床强调针对老年慢性病患者除常规药物治疗外，应加强疾病相关知识教育，提高患者自我管理能力，以提高血压、血糖等达标率，增强预后。
有研究报道，随着年龄的增长，老年患者多伴随记忆力下降，容易出现不遵照医嘱治疗现象，主要表现为药物漏服、错服，生活习惯不健康，饮食习惯不合理等[9]。近年来，我国医疗服务模式逐渐朝着现代化、人性化方向发展，其强调关注居民需求，合理应用医疗资源。在这一背景下，家庭医生签约服务模式应运而生，其作为一项先进社区卫生服务措施，不仅能够为患者提供连续性健康服务，而且能够将临床服务延伸到家庭，取得了显著的效果。家庭医生服务模式由符合条件的全科医生作为家庭医生，采用一对一签约式医疗服务，其医疗支持途径包括门诊诊疗、上门随访等[10-12]。本研究结果显示，观察组患者接受家庭医生签约服务后健康知识评分、自我管理能力评分大幅度升高，对照组尽管也有升高，但较观察组评分仍较低，提示家庭医生签约服务能够促进患者疾病认知及自我管理能力的提升。在家庭医生服务模式下，全科医师上门为慢性病患者提供健康管理服务，包括疾病诊治、健康教育、饮食指导等，每名家庭医师为所负责的慢性病患者提供一对一服务，不仅可以评估患者病情及危险因素，而且能够及时解答患者日常生活中遇到的问题，给予适当的指导，规避慢性病风险，提高患者生活质量[13]。定期测量患者血压、血糖指标，以掌握患者病情情况，能够预防不良事件的发生。同时鼓励患者正确看待慢性病，克服精神紧张、焦虑、恐惧等情绪。另外，鼓励患者参与到丰富的社区活动中，提升免疫力与抵抗力[8]。结合签约慢性病患者实际情况及病情变化对诊疗方案进行调整，不仅减轻了医疗机构的工作压力，而且提高了服务质量。各类慢性病可以通过家庭医生有效筛查，有利于实现对服务费用的控制，使得医保费用合理应用，避免医疗资源浪费[14-15]。家庭医生的主体力量为全科医生，其借助全科团队，以家庭为单位对患者进行签约服务，不仅能够为患者提供基本医疗服务，而且能够保障医疗服务的连续性与安全性。家庭医生能够掌握患者基本情况及病情情况，予以适时的干预与指导，纠正患者不正确的饮食习惯及错误的思想观念。医生与患者之间搭建了有效的沟通桥梁，有利于增强患者疾病认知，改善预后。本研究结果显示，随访患者干预前后血压、血糖及血脂指标，观察组较对照组改善更为显著（P<0.05），体现了家庭医生签约服务的有效性。观察组患者在合理饮食、适量运动、遵医用药等方面的依从性显著高于对照组（P<0.05），提示家庭医师签约服务能够提高患者遵医依从性，有利于疾病防治。但由于样本少、精力有限，研究可能存在一定偏差，在后续研究中应加大样本，增加随访指标，从更多方面探讨家庭医生签约服务的优势及作用机制，为临床提供更多可靠的依据。
综上所述，针对老年慢性病患者给予家庭医生签约服务，是提高患者慢性病疾病认知、自我管理能力的有效干预模式，对于改善患者遵医行为及临床指标有着突出的效果，值得临床借鉴。
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（收稿日期：2020-10-09）
