黄志平 许松 杨贻金 郭德全 邓文娇 林霖
[关键词] 超声造影;肝病灶;鉴别诊断;穿刺活检;病理
[中图分类号] R445.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）22-0131-05
Value of contrast-enhanced ultrasound in differential diagnosis of liver disease foci less than 2 cm
HUANG Zhiping XU Song YANG Yijin GUO Dequan DENG Wenjiao LIN Lin
Department of Ultrasonography， Ganzhou City People′s Hospital in Jiangxi Province， Ganzhou 341000， China
[Abstract] Objective To explore the value of contrast-enhanced ultrasound （CEUS） in the differential diagnosis of benign and malignant liver disease foci less than 2 cm. Methods A total of 52 patients underwent routine liver ultrasound and CEUS examinations in our hospital from June 2019 to March 2020， and 41 patients with liver disease foci less than 2 cm were selected as the research subjects， and the diagnostic data of the two examination methods were analyzed. According to the probability of benign and malignant， the patients were divided into 5 categories for benign and malignant diagnosis and ROC curve analysis， and the value of the two examination methods in differential diagnosis of benign and malignant liver diseases less than 2 cm was compared. Results Among the 52 liver CEUS patients， 41 patients （78.85%） had liver disease foci less than 2 cm， including 3 patients with 2 foci and 38 patients with a single focus， and a total of 44 foci were observed. A total of 21 malignant foci and 23 benign foci were finally diagnosed. The sensitivity， specificity and accuracy of CEUS were 100.00%（21/21），91.30% （21/23） and 95.45%（42/44），respectively， while those of conventional ultrasound were 85.71%（18/21），60.87%（14/23） and 72.73%（32/44）， respectively. The area under the ROC curve of CEUS diagnosis （0.997） was larger than that of conventional ultrasound diagnosis （0.820， P<0.05）. Conclusion Contrast-enhanced ultrasound can observe the enhanced and subsided modes of foci radiography throughout the whole process. For small foci with a diameter <2 cm， CEUS has high sensitivity， specificity and accuracy， and strong ability of differential diagnosis， showing a good application prospect.
[Key words] Contrast-enhanced ultrasound （CEUS）; Liver disease foci; Differential diagnosis; Puncture biopsy; Pathology
肝結节通常是由于各种因素影响而引起肝脏纤维组织增生，从而使得肝小梁排列顺序紊乱而形成[1]。临床常见的肝结节病灶主要包含肝局灶性结节样增生、肝结节状再生性增生、肝硬化、肝腺瘤及肝部分结节样变[2]。当病患机体出现结节时，则表明其肝脏组织已经开始出现纤维化。因此，及时对肝结节进行有效诊断，并采取相应治疗措施，对改善疾病预后具有积极意义。我国是肝病大国，每年都有大量患者身受其害。做到早期准确诊断尤为重要。超声检查是肝脏病变首选的影像学检查方法，常规超声（二维超声和彩色多普勒超声）在肝脏病灶的检出方面具有很高的敏感性，但在病灶的定性方面相对较弱，尤其是小于2 cm的病灶，因病灶多无特征性，诊断价值弱于对比增强计算机断层成像（Computed tomography，CT）和对比增强核磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）[3]。随着超声造影（对比增强超声，Contrast enhanced ultrasound，CEUS）技术的发展，其在肝脏方面的应用越来越成熟，能够实时显示肝内病灶的血流灌注过程，提高定性诊断能力[4]。本研究分析超声造影对<2 cm肝病灶的鉴别诊断价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2019年6月至2020年3月在本院进行肝脏常规超声和超声造影检查的52例患者，选取其中41例肝病灶<2 cm的患者作为研究对象，占78.85%，其中男29例，女12例，患者年龄28～76岁，平均（50.9±13.1）岁。41例患者中3例有2个病灶，余38例为单个病灶，共计44个病灶。纳入标准[5]：①全部患者均在本院实施超声造影检查;②患者及其家属对本次研究知情同意，并签署知情同意书。排除标准[6]：①恶性肿瘤患者;②精神疾病患者;③不配合研究者。本次研究经医院医学伦理委员会审核通过。
1.2 方法
1.2.1 超声仪及造影剂 超声仪采用Philips EPIQ7彩色多普勒超声仪，探头型号C5-1，频率1～5 MHz，该机配有编码造影谐波技术。造影剂选用意大利Bracco公司SonoVue（声诺维）59 mg六氟化硫气体，用5 mL 0.9%氯化钠溶液配制，振摇混匀，每次经外周静脉团注1.5～2.0 mL微泡混悬液，随即推注5 mL 0.9%氯化钠溶液，每次随用随配。
1.2.2 检查方法 所有患者检查前均签署知情同意书。先对患者进行常规超声检查，参考中国医师协会超声医师分会编写的《腹部超声检查指南》观察并记录肝内病灶的位置、回声、大小、边界、数量及血流信号等情况，并做出常规超声诊断及分类;然后对患者进行超声造影检查，参考中国医师协会超声医师分会编写的《中国超声造影临床应用指南》，开启超声造影双幅灰阶模式，经外周静脉以团注方式注射1.5～2.0 mL微泡混悬液，随后立即推注5 mL 0.9%氯化钠溶液，注入造影剂后即刻至注射后30 s为动脉期，31～120 s为门脉期，120 s后为延迟期，实时观察病灶的造影增强方式，以动态视频的形式储存造影过程。由本院两名临床经验丰富的超声医师对图像进行分析并作出最终超声诊断分类。
根据诊断结果的良恶性可能性大小，将两种检查方法的诊断结果分别分为5类，分类标准：1类，肯定为良性;2类，可能为良性;3类，良恶性不确定，不能除外恶性;4类，可能为恶性;5类，肯定为恶性。因3类不能除外恶性，为避免漏诊恶性病灶，统计时将3类归为恶性，即3类、4类、5类为恶性，1类、2类为良性。
1.3 诊断金标准[7]
恶性病灶：手术或穿刺活检病理诊断。
良性病灶：①手术或穿刺活检病理诊断;②增强MRI诊断为良性并临床随访至少6个月仍无恶性表现。
1.4 观察指标
①病理或临床最终诊断情况;②常规超声表现及诊断情况;③超声造影表现及诊断情况;④超声造影与常规超声诊断指标比较，灵敏性=真阳性/（真阳性+假阴性）×100%;特异性=真阴性/（真阴性+假阳性）×100%;准确性=（真阳性+真阴性）/总例数×100%[8];⑤超声造影与常规超声诊断的ROC曲线。
1.5 统计学方法
应用SPSS 20.0统计学软件进行分析，计算敏感性、特异性、绘制ROC曲线和计算ROC曲线下面积，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 依据诊断“金标准”最终诊断情况
44个病灶经穿刺活检、术后病理、增强MRI及临床随访最终诊断：恶性病灶21个，均经穿刺活检或术后病理诊断，其中肝细胞性肝癌（HCC）20个，转移性肝癌1个;良性病灶23个（5个病灶穿刺活检病理诊断，余18个病灶符合临床诊断“金标准”），其中肝血管瘤7个，增生结节6个，肝脏局灶性结节性增生（FNH）4个，非均匀性脂肪肝4个，不典型增生结节1个，炎性病灶1个。
2.2 常规超声表现及诊断情况
二维超声呈低回声35个，等回声1个，高回声8个;彩色多普勒超声显示粗大血流信号1个，细条状血流信号1个，余42个病灶未见明显血流信号。常规超声诊断与最终确诊诊断比较见表1。
2.3 超声造影表现及诊断情况
超声造影提示HCC 20個，16个病灶表现为动脉期快速高增强，门脉期或延迟期低增强，为典型“快进快出”模式;4个病灶表现为动脉期快速高增强，门脉期及延迟期等增强，为HCC非典型增强模式;转移性肝癌1个，表现为动脉期快速增强并快速廓清;血管瘤7个，呈向心性增强;FNH 4个，表现为动脉早期开始离心性高增强;非均匀性脂肪肝4个，三期均呈等增强;增生结节6个，动脉期呈无增强/低增强/等增强，门脉期和延迟期呈等增强。超声造影诊断与最终确诊诊断比较见表2。
2.4 超声造影与常规超声诊断指标
超声造影诊断的灵敏性、特异性、准确性分别为100.00%（21/21）、91.30%（21/23）、95.45%（42/44），常规超声分别为85.71%（18/21）、60.87%（14/23）、72.73%（32/44）。超声造影诊断<2 cm肝病灶的灵敏性、特异性和准确性均高于常规超声。
2.5 超声造影与常规超声诊断的ROC曲线
超声造影与常规超声对<2 cm肝病灶良恶性诊断的ROC曲线见图1。分别以各个截断点算做阳性诊断，剩余诊断算做阴性诊断，依据诊断金标本，分别计算出各截断点的灵敏性和特异性，绘制各自ROC曲线。两种检查方法的ROC曲线形态不同，超声造影诊断的ROC曲线明显偏向左上方，ROC曲线下面积0.997（标准误0.022）明显大于常规超声的0.820（标准误0.041），诊断准确性高。两种方法实施t检验，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.6 典型图像
本研究中绝大数病灶（42/44）符合超声造影良恶性表现，大部分病灶（35/44）表现出典型的病变的超声造影模式，图2～4为本研究中3种常见病变的典型超声造影图像。
3 讨论
常规超声在肝脏病变的筛查和诊断中具有重要的应用价值，由于成像技术本身的局限性，影响其对病灶的定性能力，尤其对于<2 cm的小病灶，二维超声仅能显示大概形态学信息，不能显示典型的声像特征，对肿瘤的血管和血供亦不能显示[9];彩色多普勒超声能提供病灶血供及血流动力学信息，但对低流速、低流量及细小血管的血流显示不佳，对良、恶性判断有困难。超声造影是近年来发展成熟的一种超声成像技术，使用的是一种纯血池显像造影剂，只停留在血管内，不进入组织间隙，对极低血流信号亦可显示，能够实时动态显示肝脏正常组织及肝内病灶的动态血流灌注变化过程，避免彩色多普勒超声的不足[10]。
超声造影因其动态显示肝内小病灶的血流灌注特征，从而达到鉴别病灶的良恶性。超声造影正确诊断出本组<2 cm肝病灶疾病类型的造影特征：大部分HCC表现为动脉期病灶均匀或不均匀高增强，门静脉期或延迟期消退为低增强，呈“快进快出”型，为典型HCC的增强模式（图2）;部分HCC超声造影呈动脉期快速增强、门脉期及延迟期无明显减退，即“快进同出”型，为不典型HCC的增强模式[11]。推测其可能原因，一是其动脉期微气泡迅速灌注而门脉期可持续灌注静脉回流较缓慢，二是可能因为其既有滋养肝动脉又有门静脉供血，三是可能其分化程度高[12-13]。转移性肝癌是动脉期快速增强并快速消退，可能因病灶小或病例数少，未见动脉期环状高增强这一类型表现。肝血管瘤动脉期多从周边向中央快速增强，门脉期及延迟期均为高增强，为“快进慢出”型或“慢进慢出”型（图3）;FNH动脉期多从中央开始快速增强，门脉期及延迟期均为高增强，为“快进慢出”型（图4），本组4个<2 cm的FNH均未见典型中央瘢痕的造影特征，考虑为病灶小造影剂充盈时间短所致;非均匀性脂肪肝造影过程增强均与肝实质同步，呈“同进同出”型;增生结节表现为“慢进同出”型或“同进同出”型。误诊1个，为炎性病灶误诊为恶性病灶，造影呈快速增强后消退，后超声引导下穿刺活检证实为炎性病变。不能确诊1个，表现为动脉期稍高增强，门脉期和延迟期等增强，经穿刺活检证实为不典型增生结节。结果提示对于肝内局限性的小病灶，需要仔细检查，全面考虑，并结合病史、临床和其他影像学资料，必要时超声引导下穿刺活检。
本研究不足之处：①样本量小;②涉及的病种局限、较少。希望在今后的研究中能够参与多地区合作，解决此类问题。
超声造影（CEUS）使超声能够像对比增强计算机断层成像（CECT）和对比增强核磁共振成像（CEMRI）一样显示肝脏及病灶的血流灌注动态过程变化[14]。CEUS除具有超声本身的无X线辐射、无电磁辐射等特点外，还具有操作简单、检查时间短、实时动态、可多次重复检查等优点[15]。其造影剂安全性高，对人体无明显不良反应，经呼吸排出，不在体内蓄积，也不与机体发生生物反应，亦适用于被列为CECT或CEMRI检查禁忌的患者，如对造影剂过敏或肝肾功能不全等。最后，最主要的是鉴别肝内小病灶的能力，多位学者研究表明[16]，CEUS的鉴别诊断水平可与CECT或CEMRI相媲美或优于二者，诊断价值高。
综上所述，超声造影操作简单、实时动态、安全性高，可多次重复检查，对<2 cm肝病灶有较高的鉴别诊断价值，具有良好的应用前景。
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（收稿日期：2021-03-09）
