李丽丽 谢娜 邓建中
[关键词] 可信赖式专业活动;岗位胜任力;神经内科;住院医师;规范化培训
[中图分类号] G642.0 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）21-0158-04
Application of reliable professional activities in standardized training of neurology resident doctors
LI Lili1 XIE Na2 DENG Jianzhong2
1.Henan Vocational College of Nursing， Anyang 455000， China; 2.Anyang District Hospital of Puyang City， Anyang 455000， China
[Abstract] Under the competency oriented medical education concept， various training and evaluation models of standardized training for resident doctors aim at improving the competency of prescribed training physicians. The post competence needs to be acquired continuously in practice and judged through the professional activities performed by the prescribed training physicians. Reliable professional activities （EPAs）， as a means of evaluating physicians′ competence， are the central link between clinical practice and competence， and are used to evaluate the degree to which resident doctors can independently complete professional tasks after completing training. Through the evaluation of the degree of prescribed training physicians practicing professional activities， the feedback and guidance can be carried out in a purposeful and targeted way， so as to promote the improvement of physicians′ competence.
[Key words] Reliable professional activities （EPAs）; Post competence; Department of Neurology; Resident doctor; Standardized training
医学人才的教育离不开三个连续的阶段性教育，院校教育、毕业后医学教育及继续医学教育。院校教育是基础，为培养医师打好基础，毕业后的医学教育重在医院，经过系统性、规范性的住院医师培训，使之能够具备临床专科所需的临床岗位胜任力。叶燕青等[1]构建了住院医师岗位胜任力的框架，其中包含职业精神、患者管理、交流与团队协作、医疗质量保障及学术科研5个方面。2018年9月，在国家卫健委的支持下及中国住院医师培训教学医院联盟的通力协助，我国《住院医师核心胜任力框架共识》发布，将职业素养、知识技能、患者照護、沟通合作、教学能力、终生学习六个方面纳入住院医师核心的胜任力，阐述了现阶段住院医师培训的根本目标。神经病学不同于其他注重理论的学科，其实践性强，且由于神经疾病表现多样化、病种繁多且复杂、治疗效果不明显、致残率高等特点，因而神经内科住院医师培训更需要强调和突出岗位胜任力的要求[2]。基于胜任力为导向的可信赖式专业活动（entrustable professional activities，EPAs）是临床实践与胜任力联系的中枢纽带，有助于规培医师的岗位胜任力的培养及提升。
1 以胜任力为导向的规培医师的培养及评价模式
1 .1培养模式
在岗位胜任力医学教育（competency-based medical- education，CBME）的大背景下，扬州大学医学院不断地探索与改进，以提高岗位胜任力为宗旨，构建了具有自身特色的人才培养路径[3]。麻省大学医学院神经内科住院医师培训为满足住院医师的临床核心胜任力的培养及渐行式上升的要求，采用了晨间报告、午间讲座、每周1次大查房、每周1次主任教学查房，每月1次的死亡病例讨论和医疗风险隐患分析查房的学习形式[4]。“四维一体”的培训模式对规培医师实施教学及评价，体现了教学的创新性，提高了学员的岗位胜任力[5]。全程情境模拟教学通过“三步走”对规培医师进行教学，具有可调节性、可重复性，规培医师在认识到自己的不足和失误时，可经过反复练习予以纠正，从而提高自身的临床岗位胜任力[6]。“以胜任力为导向的住院医师分阶梯（段）培训”模式，在按专业、按年级“分层级培训”基础上，进行“初、中、高”3阶段培养，在有限时间内有步骤、有计划地接受阶梯式训练，真正实现提高岗位胜任力的培训目标[7]。胡维茜等[8]通过对规培医师实施“基础教学”和“强化教学”两阶段教学模式，并在规定的教学内容学习后，进行过程考核，调动规培医师的学习积极性，促进理论知识及技能水平的不断提高。易位式教学法让规培医师与教师互换角色，变被动为主动的教学模式，给予规培医师更多的实践机会和空间，培养其责任意识、沟通表达及决策能力[9]。张海涛等[10]研究表明“医院-带教-规培”三位一体的培养体系，以医院为平台，带教老师指导为临床导向，突出规培医师的主体地位，结合多元化教学模式，推行多途径联合教学，能有效提升住院医师规范化培训的教学质量，以及住院医师的临床综合能力。
1.2 評价模式
迷你临床演练评估法（Mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）是一种用于多方位评价住院医师临床素质和教学能力的方法，已成为住院医师规范化培训的评价指标之一，在提升规培医师岗位胜任力方面作用显著[11]。操作技能直接观察评估（direct observation of procedural skills，DOPS）是一种简单易行的临床技能操作考核工具，可以直观地反映规培医师在临床操作技能上的缺点及不足，通过有效反馈，从而提高规培医师的临床技术操作能力[12]。360°评价方法是一种动态的评价方法，让与规培医师学习期间接触的不同人，从不同的角度对规培医师的某个阶段做出客观、全面的评价，并将结果实时反馈，让规培医师充分了解自身能力现状，以便进一步地制定改进方案，从而有助于自身能力的迅速提升[13]。
2 EPAs在医学教育的应用与发展
尽管通过各种考试及评价机制在某种程度上能体现理论知识及技能的掌握情况，但是否具神经内科住院医师的岗位胜任力，才是衡量一个医师是否合格的准则[14]。胜任力本质上是一种能力“标签”，不能直接被观察到，需要通过从学习者所说和所做的具体的专业活动来判断[15]。EPAs是荷兰医学教育家Olle ten Cate[16]在2005年首次提出的医学教育理念，可描述为基于胜任力导向的医学教育概念的演变，其特征是指学习者在被信赖的条件下独立执行专业活动。每一项EPAs可涵盖多重核心胜任力，但并不是胜任力的替代，是将胜任力转化为临床实践的一种手段[15，17，18]。
EPAs已广泛应用与多个地区高校的医学本科生和研究生教育[19]。美国医学院协会（association of american medical colleges，AMMC）于2014年确定了医学生在进入住院医师实习期前必须在没有监督的情况下完成13项核心EPAs[20]。在医学教育中，EPAs既可作为一种评估方法，也可作为教学计划及培养目标。EPAs可描述医学生毕业后所具备的独立执行工作活动的能力，这对医学生来说具有非常重要的意义[21]。Downar等[22]研究表明基于胜任力的EPAs的形式可以用于指导实践标准，课程开发和/或学习者和实践者的能力评估。以EPAs为架构进行教学训练及医学行为的规划及评估，将核心能力落实到临床医疗可观察的任务中，从而完善多元客观的评估方式，提供规培医师个体化的教学回馈并提升其学习成效，从而达到岗位胜任力的培训目标[23，24]。高深甚等[25]引进EPAs-岗位胜任力理论，根据社区全科医师与专科医师所需的胜任力进行整合培训，构建了长期的三级医院医联体人才培养路径。随着全球健康教育和培训以提高胜任力为目标，EPAs还可用于指导卫生专业教育和培训计划中的培训人员的岗位胜任力的评估[26]。
3 EPAs在神经内科住院医师规范化培训的实施
通过可信赖专业活动与胜任力之间的对应关系，可反映出规培医师的岗位胜任力情况，从而有目标地、有针对性地进行反馈，并进行进一步地指导和监督[27]。每一项EPAs都应是能独立执行的活动，其执行的过程和结果具有可从旁观察、可适当评价等特性，根据规培医师对每项EPAs的掌握程度，分为五个等级。1级：只能从旁观察，不能动手执行;2级：可以在现场直接、主动的指导下执行任务;3级：可以在指导者被动的指导下执行，即规培医师有需要即可迅速给予指导;4级：无监督的情况下独立执行任务（不排除远距离监督和事后监督）;5级：已经具备对更资浅的规培医师提供指导的能力。以神经内科疾病的收集病史这一项EPAs为例，进行任务的描述（表1）。
4 讨论
医学是一门专业性、实践性很强的学科。因而，医师岗位胜任力的提升需要在实践中不断地获得。临床实践中，任何执业活动是以信赖为基础的，住院医师在规范化培训的过程中，随着能力的不断提高，上级医师给予学习者一定的自主和独立操作范围，使其完成指定操作。从不放手示范，规培医师从一旁进行观察学习，到逐渐放手不放眼，带教老师监督指导下完成任务，再到其独立完成任务。基于EPAs的教育在国际上多个国家发展较为迅速，但是在我国的各个领域研究相对落后，还有待加强相关研究[28]。基于EPAs框架对于神经内科住院医师进行规范化培训的模式，仍然在不断地探讨，在每项EPAs上还需要进一步地完善，有望在各科的住院医师规范化培训中具有推广价值与实际借鉴意义。
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（收稿日期：2021-02-02）
