向俊 刘湘鄂 林晨 何颖 李晨
[关键词] 输尿管镜;钬激光碎石术;输尿管结石;灌注液;温度
[中图分类号] R699 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2021）22-0004-04
The influence of perfusate temperature on the effect of ureteroscopy
XIANG Jun LIU Xiang′e LIN Chen HE Ying LI Chen
Department of Urology， the Third People′s Hospital of Jingzhou City in Hubei Province， Jingzhou 434001， China
[Abstract] Objective To evaluate the effect of perfusate at different temperatures on the effect of ureteroscopic holmium laser lithotripsy. Methods A total of 144 patients with ureteral calculi needing ureteroscopic holmium laser lithotripsy who were admitted to our hospital from March 2018 to November 2020 were selected as the research objects， and randomly divided into the normal temperature isotonic saline perfusion group（n=75） and 38℃ isotonic saline perfusion group（n=69）. The operation time， body temperature changes， stone uplift rate， surgical complications， stone removal rate， secondary surgery or extracorporeal lithotripsy rate of the two groups of patients were recorded and compared. Results The operation time was （35.70±9.11） minutes in the 38℃ isotonic saline perfusion group， which was shorter than that of （42.88±8.75） minutes in the normal temperature isotonic saline group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The body temperature change， stone uplift rate， stone removal rate， surgical complications rate， secondary surgery or extracorporeal lithotripsy rate in the 38℃ isotonic saline perfusion group were significantly lower than those in the normal temperature isotonic saline group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Compared with normal temperature isotonic saline， the use of 38℃ isotonic saline perfusion during ureteroscopy can significantly improve the laxity of the ureter，reduce the incidence of surgical complications， prevent the stone from moving up， and does not increase the patient′s hospitalization costs. It is worthy of clinical promotion.
[Key words] Ureteroscopy; Holmium laser lithotripsy; Ureteral calculi; Perfusate; Temperature
輸尿管结石是一种泌尿外科常见病，可导致疼痛、血尿、感染等多种症状，当药物治疗或体外震波碎石无效时，常需采用输尿管镜钬激光碎石术处理[1]。在输尿管镜钬激光碎石术中，需要使用等渗盐水灌注液进行冲洗，以保证清晰的视野和手术的正常进行。灌注液的不正确使用，会导致结石上移、肾周积液、泌尿系感染加重等后果;术中大量的低体温灌注液反复冲洗术野，会带走大量的热量，导致患者体温的改变，造成多器官的功能受限，严重时会导致尿源性脓毒血症[2]。近几年行输尿管镜钬激光碎石术时发现，在使用常温等渗盐水灌注液进行灌注时，输尿管痉挛的发生率较高，而将灌注液加热后，输尿管痉挛的发生率下降。本研究采用前瞻性研究评估常温等渗盐水灌注液和38℃等渗盐水灌注液对输尿管镜钬激光碎石术手术效果的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取2018年3月至2020年11月于本院泌尿外科就诊的输尿管下段结石患者144例，其中男88例，女56例，年龄22～68岁，平均（34.76±10.27）岁。本研究经医院医学伦理委员会讨论预期风险及输尿管镜现有的冲洗方式后得到批准，在治疗前与所有患者及家属均签署治疗方案知情同意书。
使用计算机随机生成的数字将患者随机分为两组：常温等渗盐水灌注组75例患者，在输尿管镜术中使用常温等渗盐水进行灌注（层流手术间温度维持在20～25℃，灌注液位于手术室内）;38℃等渗盐水灌注组69例患者，在输尿管镜术中使用38℃等渗盐水灌注（将常温等渗盐水使用38℃恒温箱加热）。两组患者的一般资料[包括性别、年龄、体重指数（BMI）、结石位置、大小和体积、肾积水程度]比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
纳入标准[3]：①经泌尿系CT确诊为单发的输尿管结石且结石直径≤2 cm;②药物治疗或体外震波碎石无效。
排除标准[4]：①泌尿系感染未控制者;②输尿管有狭窄或畸形者;③妊娠妇女;④双侧输尿管结石者;⑤患侧输尿管多发结石者。
1.2 方法
所有手术操作均由同一名泌尿外科副主任医师完成，使用全凭静脉麻醉。两组的输尿管镜手术操作相同，唯一区别是灌注液温度的不同。
麻醉满意后，患者取截石位，常规消毒铺巾，8/9.8 F输尿管硬镜（Karl Storz，德国）以8 F尿管为引导进入膀胱，找到患侧输尿管口，以斑马导丝为引导输尿管镜进入输尿管口后，减小灌注压力或使用50 mL注射器低压推注，输尿管镜逐渐向上进镜;发现结石后，置入钬激光光纤进行碎石（1.0 J、15 Hz[5]），结石“粉末化”后（所有碎片均小于钬激光光纤头，碎片直径<3 mm[6]），留置7 F双J管。术后第3天，行泌尿系CT评估结石碎片的情况及双J管的位置。4周后，返院拔除双J管，复查泌尿系CT并与术后第3天的结果进行对比，无结石或结石碎片直径≤3 mm视为无结石残留[7]。残留结石处理方法：结石碎片直径≤5 mm时，使用药物排石;结石碎片直径在6～10 mm之间时，使用体外震波碎石治疗;结石碎片直径>10 mm，行二期输尿管软镜手术治疗[8]。
1.3 观察指标
记录并比较两组的手术时间、术前术后体温变化[9]、结石上移率、手术并发症发生率、结石清除率及二期手术或体外碎石率。①术中将多功能监护仪的肛温探头插入肛门内10 cm，持续监测体溫[10]。②结石上移定义为输尿管结石在术中返回至肾脏，输尿管硬镜无法继续治疗[11]。部分结石碎片上移或全部上移均统计为结石上移。③手术并发症包括出血、输尿管黏膜损伤及置镜失败。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用独立样本t检验;计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
38℃等渗盐水灌注组患者的手术时间明显短于常温等渗盐水灌注组，体温变化、结石上移率、手术并发症发生率、结石清除率、二期手术或体外碎石率均明显低于常温等渗盐水灌注组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
随着泌尿外科微创技术的发展，经尿道输尿管镜钬激光碎石术以其创伤小、恢复快、碎石效率高、结石排净率高、手术并发症少的特点广泛应用于输尿管结石的治疗，并得到了广大患者的认可[12]。
一台输尿管镜钬激光碎石术的成功取决于很多因素，包括结石大小、位置、输尿管的条件、手术设备的状态和手术团队的经验等。输尿管镜顺利进入输尿管口并到达结石所在输尿管部位是输尿管镜手术的关键步骤之一[13]，而输尿管痉挛常导致输尿管镜置镜失败。术中一旦发生输尿管痉挛，输尿管的阻力会大大增加，导致输尿管损伤的风险加大，甚至出现输尿管“抱镜”而导致输尿管脱套伤[14]。术中发生输尿管痉挛的原因较多，包括输尿管镜体刺激、灌注液的压力、灌注液的温度、麻醉方式、手术技巧等[15]。输尿管平滑肌对温度较敏感，当低温灌注液进入输尿管后，输尿管平滑肌会剧烈收缩，导致输尿管痉挛的发生[16]。
有研究表明，输尿管镜术中，患者的体温、心率、血压等相关变化与灌注液温度密切相关[17]。输尿管镜术中会使用较多灌注液，温度较低的灌注液进入肾脏集合系统后，会降低患者的核心温度，当机体核心温度较长时间低于36℃时，会出现手术期间低体温[18]，导致患者心率加快、血压下降、凝血功能异常、心律失常等，影响患者的手术耐受力，严重时影响患者生命[19]。刘瑞红等[20]的一项研究显示，用恒温箱将冲洗液、静脉输液液体或血液制品的温度保持在36～37℃，可以减少术中低体温的发生率。当输尿管镜手术过程中遇到困难时，术中常需加大灌注液的流速和压力，低体温的灌注液以较大压力和流速进入体内后，会被毛细血管及淋巴管吸收，使外周血管阻力增加，血小板凝集功能受损，出现凝血功能障碍[21]，而使用温盐水灌注时，灌注液温度对机体的影响减小，且38℃灌注液对处于层流恒温手术间的全麻患者体温能起到保护作用，减少手术期间低体温的发生率[22]。在钬激光碎石过程中，钬激光会使输尿管内的局部水温升高，碎石时间较长时甚至会出现“水煮输尿管”现象[23];38℃温盐水虽然略高于体温，但距离“水煮输尿管”的水温仍有较大空间，而且在碎石时会尽量避免单次时间超过30 s，以此来控制结石区域输尿管内的水温。在38℃等渗盐水灌注组患者进行手术时，巡回护士会在所有手术设备连接完毕，手术正式开始时才将灌注液由恒温箱内拿出，而且一次仅悬挂一袋，尽量避免38℃的灌注液较长时间暴露于手术间20～25℃温度下的自然降温。
结石上移至肾脏是导致输尿管镜手术失败的另一重要原因，一旦发生，则需要二期输尿管软镜手术、经皮肾镜手术或体外震波碎石等后续治疗[24];有一些操作，如将患者改为头高脚低体位，以防止结石上移;还有一些设备如NTrap阻石网篮可以阻止结石的上移[25]，但这些后续治疗及操作会增加患者的手术风险及住院费用。术中为保证视野清晰及尽快建立输尿管碎石通道，会使用加大灌注压力等方法帮助输尿管镜进镜，但灌注压力过大时，可能导致结石上移、肾盂压力过大而导致肾周积液、泌尿系感染加重等后果，严重时会导致尿源性脓毒血症[26]。热盐水的灌注使输尿管平滑肌更加松弛，促进输尿管碎石通道的建立，也避免可能会导致结石上移的高压盐水灌注，而且输尿管平滑肌更松弛也有助于术中结石碎片的排出。本研究比较了两组患者在使用不同温度灌注液下输尿管镜钬激光碎石术的效果，使用38℃等渗盐水灌注的患者得到更好的手术效果，术中输尿管平滑肌更加松弛，输尿管痉挛发生率较低，使输尿管镜置镜成功率更高，以更少的成本、更小的并发症发生率降低结石上移率。本研究在术中还使用控压泵，在特殊情况下使用50 mL注射器手动推注的方式减小灌注的压力，以减少结石上移率。
综上所述，经尿道输尿管镜钬激光碎石术是处理输尿管结石的主要方式。输尿管痉挛大大地增加输尿管碎石通道建立的难度，导致输尿管损伤、结石上移，甚至手术失败。与常温盐水相比，38℃等渗盐水可以明显改善输尿管的松弛度，降低手术并发症发生率，预防结石上移，且不增加患者的住院费用，值得临床推广。
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（收稿日期：2021-03-26）
