王毅 王晓红 叶丰蕾
[關键词] 完全性前置胎盘;剖宫产;髂内动脉阻断术;超声
[中图分类号] R719.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）22-0069-04
The effectiveness and safety of ultrasound-guided internal iliac artery occlusion in cesarean section due to complete placenta previa
WANG Yi WANG Xiaohong YE Fenglei
Department of Orthopedics，Lishui Women and Children′s Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China
[Abstract] Objective To investigate the effectiveness and safety of ultrasound-guided internal iliac artery occlusion in cesarean section due to complete placenta previa. Methods A total of 80 pregnant women undergoing elective cesarean section in our hospital who were diagnosed as complete placenta previa in the Department of Obstetrics in our hospital and Zhuji Women and Children's Hospital from January 2019 to January 2020 were selected. They were divided into a control group and an experimental group by random number method， with 40 cases in each group. The control group was given conventional cesarean section， and the experimental group was given cesarean section + ultrasound-guided internal iliac artery occlusion. They were followed up for three months. The outcomes of delivery （duration of surgery， blood loss， blood transfusion， hysterectomy rate， Apgar score at one minute of birth）， postoperative complications （postpartum hemorrhage rate， puerperal infection rate， postpartum fever rate， incision infection）， length of hospital stay， follow-up results （duration of lochia and menstrual relapse time） were compared between the two groups. Results The duration of surgery in the experimental group was shorter than that in the control group， blood loss， and blood transfusion volume in the experimental group were less than those in the control group， and the differences between the two groups were statistically significant （P<0.05）. The rate of hysterectomy in the experimental group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）; there was no difference in the Apgar score at one minute of birth between the two groups （P>0.05）. The postpartum hemorrhage rate， puerperal infection rate， postpartum fever rate， and incision infection rate in the experimental group were lower than those in the control group， and the differences between the two groups was statistically significant （P<0.05）. The length of hospital stay in the experimental group was shorter than that in the control group， and the difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the duration of lochia and the time of repeated menstruation compared between the experimental group and the control group （P>0.05）. Conclusion Ultrasound-guided internal iliac artery occlusion can reduce the blood loss of cesarean section due to complete placenta previa and reduce the rate of hysterectomy. It can improve the outcome of delivery and reduce the occurrence of complications.
[Key words] Complete placenta previa; Cesarean section; Internal iliac artery occlusion; Ultrasound
前置胎盘（Placenta previa，PP）是产科常见的严重并发症之一[1]。有资料显示，我国PP的发生率为0.24%～1.57%，尤其随着剖宫产率的不断上升，PP的发生率也明显增加[2]。完全性前置胎盘（Complete placenta previa，CPP）由于组织将宫颈口完全覆盖，被认为是最常见、最危重的前置胎盘类型。前置胎盘可致多种并发症，产时、产后出血较为常见，也是孕产妇死亡的主要原因之一，临床多以切除子宫为主要处理对策[3]。近年来，越来越多的学者致力于寻找更为安全有效的止血方法，尽可能减少子宫切除。髂内动脉阻断术通过影像学引导及充盈球囊暂时阻断血流的一种介入性治疗手段，相比于以往的止血方法具有明显的优势，如止血快、手术时间短、术后并发症少等。本研究将超声引导下髂内动脉阻断术与常规剖宫产术对比，探讨其有效性及安全性，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2019年1月至2020年1月在我院和诸暨市妇幼保健院进行产前检查确诊为完全性前置胎盘80例，并于本院择期行剖宫产手术的孕妇。纳入标准：①符合《前置胎盘的临床诊断与处理指南》[4]中完全性前置胎盘诊断者;②单胎妊娠者;③临床及妊娠结局资料保存完整者;④了解本研究的内容、目的，经本院医学伦理委员会批准，并签署知情同意书者。排除标准[5]：①存在妊娠合并症（如心脏病、肾脏疾病等）者;②存在妊娠并发症（如妊娠高血压疾病、妊娠糖尿病、甲状腺疾病等）者;③存在精神疾病及认知功能障碍者;④不能配合随访者。采用随机数字法将其分为对照组和试验组，每组各40例。对照组孕妇年龄21～38岁，平均（26.8±2.5）岁，其中35岁及以上孕妇22例;孕次1～4次，平均（2.1±0.5）次;孕龄32～38周，平均（35.4±2.5）周;既往剖宫产史26例。试验组孕妇年龄20～37岁，平均（25.6±2.3）岁，其中35岁及以上孕妇20例;孕次2～4次，平均（2.2±0.6）次;孕龄31～39周，平均（34.7±2.6）周;既往剖宫产史25例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组 根据术前的产前检查资料（超声、胎心监护、血常规等）制订剖宫产术方案，术后常规治疗及护理。
1.2.2 试验组 联合产科、介入科以及B超室，进行剖宫产术+超声引导下髂内动脉阻断术。Seldinger穿刺双侧股动脉，置入动脉鞘。引入0.035英寸泥鳅导丝，超声引导下使导丝头位置继续稍向前行走5～10 cm，沿导丝引入双腔血栓导管并通过髂内外分叉部后，根据髂总动脉长度再往前行1～3 cm后固定导管位置，撤出导丝。通过超声查看血流情况，再充盈导管球囊，待髂内动脉及髂外动脉血流中断后临时封堵有效抽空球囊。对侧方法同上。当胎儿娩出同时立即充盈双侧导管球囊对目标血管作临时封堵，注射促宫缩制剂，剥离胎盘。若剥离难度大可于前壁下段切除部分并修补，再观察有无出血，若出现持续可反复充盈球囊;若未出现再出血，可撤出球囊。
1.3 观察指标及评价标准
①分娩结局。包括手术时间（从麻醉开始计时至手术完成）、出血量（采用联合称重法，即术后纱布、敷料、产妇垫等减去上述之物术前重量，再乘以1.05换算成mL）、输血量（计算术中所用输血袋总和）、子宫切除率、出生1 min的Apgar评分[6]（根据皮肤颜色、心搏速率、呼吸、肌张力及运动、反射5项体征进行评分，满分为10分，≥7分说明未发生窒息，<7分说明存在窒息）;②术后并发症。包括产后出血率（产后出血多于1000 mL即为产后出血）、产褥感染率[符合《妇产科学（第九版）》[7]中的诊断标准]、产后发热率（体温高于37.5℃）、切口感染率（根据《医院感染诊断标准》[8]中的诊断标准）等;③住院时间（入院第1日起至出院之日）;④随访结果。所有患者随访3个月，包括恶露持续时间、月经复潮时间等。
1.4 统计学方法
采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用独立样本t检验;计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组分娩结局比较
试验组手术时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;试验组出血量、输血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;试验组子宫切除率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组1 min Apgar评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 两组术后并发症发生情况及住院时间比较
试验组产后出血率、产褥感染率、产后发热率、切口感染率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;试验组住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 兩组患者随访结果比较
两组患者恶露持续时间、月经复潮时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
3讨论
近年来，随着二孩政策的开放，高龄产妇有明显增加，从而导致剖宫产率也显著增加，而伴随剖宫产相关的问题也接踵而至。前置胎盘是产科的急症和重症，也是剖宫产常见的并发症，其中以完全性前置胎盘最为凶险，并常伴有胎盘植入，其临床处理直接关系到妊娠预后。大样本研究报道指出，前置胎盘伴胎盘植入是紧急子宫切除的首要指证[9]。另有研究指出，完全性前置胎盘的产妇其全身麻醉率、术中出血、输血、子宫切除率、并发症、住院时间等方面均高于其他类型的前置胎盘[10]。
前置胎盘的发生与诸多因素有关。有研究指出，既往有剖宫产史的孕妇前置胎盘发生率明显增加，多次剖宫产史的孕妇子宫切除率也显著增加[11]。有报道指出，前置胎盘的发生与妊娠次数、分娩次数呈正相关，妊娠次数、分娩次数越多，前置胎盘的发生率也越多[12]。本研究结果显示，对照组及试验组孕妇中既往剖宫产史所占比例分别为65.00%及62.50%，也证实了剖宫产既往史与前置胎盘的相关性。孕妇年龄增加是前置胎盘的另一个重要的独立风险因素，尤其是高龄初产其前置胎盘发生率明显增加[13]。本研究结果显示，对照组和试验组高龄产妇（年龄≥35岁）率分别为55.0%、50.0%。
完全性前置胎盘孕妇剖宫产术容易发生大出血、休克、子宫穿孔、子宫破裂等并发症[14]。有学者报道指出，完全性前置胎盘伴胎盘植入的孕妇在进行剖宫产时约90%的出血量可超过3000 mL，10%的出血量甚至超过10 000 mL[15]。如何减少此类产妇产后出血及子宫切除率是产科重要研究内容及重任。以往对于大出血的处理方法主要有宫腔填纱、B-Lynch缝合、荷包缝扎、子宫动脉结扎、子宫切除等。但由于大出血时视野不清，常规处理难度大，效果不尽人意。近年来，随着介入技术的发展，球囊阻断术广泛应用于产后大出血的预防。在国外，介入术用于前置胎盘或胎盘植入的高危孕妇剖宫产术已列入英国皇家妇产科及放射科学会指南[16]。随着我国介入术的日渐成熟，球囊阻断术逐渐用于前置胎盘孕妇剖宫产术，以减少产后大出血及子宫切除率。
本研究结果显示，试验组术中出血量及输血量少于对照组（P<0.05），提示髂内动脉阻断术可减少术中出血量及输血量，与以往报道一致[17-18]。之所以常规的止血效果不佳，笔者认为的原因可能是前置胎盘大出血多发生于子宫下段及宫颈管，出血点较深，视野应用受影响，无法精准缝合。而髂内动脉阻断术在超声引导下，能够明确出血点位置及血供情况，在胎儿娩出的同时释放球囊，阻断盆腔多数血供，有效避免剥离胎盘时发生大出血。正因为髂内动脉阻断术能提供清晰的术野，可避免因创面出血暂停手术，有效缩短手术时间。本研究结果显示，试验组手术时间明显短于对照组（P<0.05），提示由于双侧髂内动脉阻断术在阻断子宫血流的同时能够保障胎儿的血供，因此可减少胎盘剥离时大出血的发生，进而降低子宫切除率。本研究结果显示，对照组子宫切除率为7.50%，而试验组未有孕妇子宫切除（P<0.05）。有研究指出，球囊阻断术在新生儿健康方面与常规剖宫产术相当[19]。另有研究指出，球囊阻断术更有利于确保新生儿健康[20]。本研究结果显示，两组新生儿出生1 min的Apgar评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。之所以会出现这样的差异，可能与球囊充盈时机的选择有关。
无论是常规剖宫产术还是剖宫产术联合髂内动脉阻断术，因其侵入性均会存在一定的并发症。但本研究结果显示，试验组并发症发生率明显低于对照组（P<0.05）。除手术机械性操作及孕妇本身体质所致并发症外，与球囊阻断时间也有一定的关系，尤其是血栓的形成。应合理控制阻断时间，结合手术实情勿硬搬所谓标准。两组在恶露持续时间、月经复潮时间方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示髂内动脉阻断术不会影响产妇的康复。
综上所述，超声引导下髂内动脉阻断术在完全性前置胎盘剖宫产手术中具有较高的安全性，能够减少产后出血及子宫切除率，也无造影对胎儿影响的担忧，并能减少并发症。但本研究病例数较少，随访时间较短。对大样本及远期并发症、新生儿预后仍需要进一步研究。
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（收稿日期：2021-01-09）
