王梽 傅军 何守敏 陈云风 王守铭
[關键词] 高龄患者;胆结石;围术期;多学科协作
[中图分类号] R575.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）22-0114-05
Application of multidisciplinary collaboration mode in perioperative whole-course management of elderly patients with biliary calculi
WANG Zhi FU Jun HE Shoumin CHEN Yunfeng WANG Shouming
Department of General Surgery， the People′s Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Fuzhou 350004， China
[Abstract] Objective To explore the application of multidisciplinary collaboration mode in perioperative whole-course management of elderly patients with biliary calculi. Methods A retrospective cohort research was conducted and a total of 92 patients with choledocholithiasis over 80 years old undergoing surgical treatment admitted to our department from January 2018 to December 2019 were selected as the research objects. They were divided into the conventional group（n=41） and the multidisciplinary team mode （MDT） group（n=51） according to the diagnosis and treatment mode. The conventional group was treated with the conventional mode， while the MDT group was treated with the MDT mode.The indexes of hospitalization， perioperative period and perioperative complications of the two groups were compared. Results ①In aspects of the related indexes of hospitalization， the postoperative ICU hospitalization time of the conventional group and the MDT group was （3.48±0.89） d and （1.26±0.25）d， respectively. The total postoperative hospitalization time was （8.36±1.23） d and （5.48±1.32）d，respectively. The hospitalization expenses were （3.87±0.45） million CNY and （3.34±0.56）million CNY， respectively，with statistically significant differences（P<0.05）. ②In aspects of related indexes before and during operation， the preoperative waiting time in the conventional group and the MDT group was （5.54±1.26）d and （4.04±0.92）d respectively. The operation time was （136.33±25.67）min and （118.24±23.34）min， respectively， with statistically significant differences（P<0.05）. ③In aspects of postoperative recovery indexes， the anal exhaust time of the conventional group and the MDT group was （2.26±0.25） d and （1.17±0.23）d，respectively. The time of getting out of bed was （2.84±0.34）d and （2.38±0.27）d， respectively， with statistically significant differences（P<0.05）. ④In aspects of perioperative complications and related conditions，there were statistically significant differences between the conventional group and the MDT group in postoperative complications（topical and systemic），the number of nosocomial infections， the number of postoperative deaths and the number of disputes between doctors and patients（P<0.05）. Conclusion Compared with the conventional mode， the multidisciplinary collaboration mode has obvious advantages in perioperative whole-course management of elderly patients with biliary calculi， which is worthy of promotion.
[Key words] Elderly patients; Biliary calculi; Perioperative period; Multidisciplinary collaboration
膽总管结石（Common bile duct stones，CBDS）是我国的常见疾病。随着人口老龄化、饮食结构改变，老年特别是高龄患者的CBDS发病率正在逐年上升，手术是重要的治疗手段[1]。而高龄CBDS患者往往多病共存、多重用药、器官功能衰退，围术期管理通常涉及到肝胆外科、重症医学科、麻醉科、心内科、呼吸内科等各科室，风险极高，术后恢复缓慢[2]。目前以患者为中心，快速康复为目标的多学科协作诊疗（Multidisciplinary team mode，MDT）模式已在消化道肿瘤、肝胆恶性肿瘤、泌尿系肿瘤等方面应用广泛[3-5]。目前国内仅有几家医院成立了胆道结石MDT诊疗模式，而关于MDT模式在高龄胆道结石患者中的应用却鲜有报道。我院经过试运行后，于2019年初正式成立高龄患者胆道结石MDT团队，将多学科协作模式运用于此类患者的围术期全程管理，使诊疗进一步个体化、规范化，提高患者安全性、有效性、生活质量，促进患者的快速康复，取得很好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
采用回顾性队列研究方法，选取2018年1月至2019年12月在我科行手术治疗的胆总管结石患者，年龄在80岁以上，共92例。以高龄患者胆总管结石MDT团队正式成立时间2019年1月分界，分为传统诊疗组和MDT组。2018年1—12月以传统模式诊疗设为传统组，共41例。2019年1—12月行MDT诊疗模式设为MDT组，共51例。
传统组中，男22例，女19例;平均年龄（86.43±5.32）岁;平均身体质量指数（Body mass index，BMI）（20.68±5.62）kg/m2;术前美国麻醉医师学会（American society of anesthesiologist，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级12例，Ⅲ～Ⅳ级29例;结石≤2 cm 23例，>2 cm 18例;结石≤3枚25例，>3枚16例;既往腹部手术史17例，无手术史24例。MDT组男28例，女23例;平均年龄（87.56±6.78）岁;平均BMI（21.54±6.91）kg/m2;术前ASA分级Ⅰ～Ⅱ级15例，Ⅲ～Ⅳ级36例;结石≤2 cm 29例，>2 cm 22例;结石≤3枚32例，>3枚19例;既往手术史23例，无手术史28例。两组患者在年龄、性别、BMI、术前ASA分级、结石大小、数目、腹部手术史等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
纳入标准：①符合胆石症中西医结合诊疗共识意见（2017年）关于胆总管结石的诊断标准[6]，并行择期手术者;②患者及家属知情并签署知情承诺书;③年龄80岁及以上者;④胆总管上段内径>1 cm者;⑤无手术及麻醉禁忌证者。排除标准：①合并肝胆胰恶性肿瘤者;②依从性差、中途退出者。所有纳入本研究的病例手术均由同一位有30年以上肝胆外科经验的主任医师主刀完成。
1.2 方法
1.2.1 传统组 患者入院后按病情，依据围术期诊疗常规，术前请相关诊室会诊、讨论、访视，按照主刀习惯选择手术方案，包括选择腔镜或开腹;胆总管一期缝合或T管引流，胆囊是否切除等手术方式，围术期由手术团队按诊疗常规进行管理。术后未常规随访。
1.2.2 MDT组 ①团队的构成：高龄患者胆总管结石MDT团队，由肝胆外科、消化内科、麻醉科、重症医学科（Intensive care unit，ICU）、心内科、呼吸科、康复科、中医科、针灸科、心理科等科室副高职称以上医生及中级职称以上手术室及专科护理人员组成，均有国内著名医院或专科进修经历。设有相对固定的组长，由我科正高职称担任，设一位秘书，由我科高年资主治医师担任，负责协调并以固定模板记录MDT讨论情况。团队成员加入前，由医务科组织统一培训并考核，合格后授予MDT专家证书。②具体流程：实行例会制，开展以普外科为主导，麻醉科、ICU密切配合，各科室共同参与的全程多学科诊疗模式。按诊疗流程分为门诊、术前准备、术前讨论、术前访视、术中操作、术后查房。见表1。
1.3 观察指标
于患者出院前统计两组以下指标：①住院相关指标：术后ICU住院时间（指患者手术后在ICU治疗时间）、术后总住院时间（指患者手术后至出院时间）、住院费用，比较两组住院总体情况。②术前、术中相关指标：术前等待时间（指患者入院至手术日时间）、手术时间，比较两组术前准备及手术情况。③术后恢复指标：肛门排气时间、下床活动时间，比较两组术后恢复情况。④围术期并发症及相关情况：统计患者手术后并发症（局部、全身）、院内感染例数、术后死亡、医患纠纷例数。比较两组围术期及并发症情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，行t检验，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组住院相关指标比较
传统组与MDT组术后ICU住院时间、术后总住院时间、住院费用比较，差异均有统计学（P<0.05）。见表2。
2.2 两组术前、术中相关指标比较
传统组与MDT组术前等待时间、手术时间比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.3 两组术后恢复指标比较
传统组与MDT组肛门排气时间、下床活动时间比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。
2.4 兩组围术期并发症及相关情况比较
传统组与MDT组术后并发症（局部、全身）、院内感染、围术期死亡、医患纠纷例数比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表5。
3 讨论
关于老年及高龄患者的定义，国内外有一定差异。中华医学会老年医学分会建议分层为：老年（>66岁）、初老期（67～72岁）、中老期（73～84岁）、年老期（>84岁）[7]。结合我科临床工作中的实际情况，本研究将>80岁作为高龄患者的诊断标准。
与普通患者不同，高龄胆道患者存在自身的一些特点：①腹痛、发热不敏感，体征不典型;②合并较多基础病，存在潜在的脏器功能不全和隐匿性疾病;③身体机能相对较差，手术及麻醉打击后恢复较慢;④大多为独居或入住养老机构，缺少家属照顾，难以及时诊治。高龄患者CBDS的传统诊治中存在一些难点，包括：①如何尽快调整基础状态，缩短术前准备时间。②如何选择合适的手术方案，围术期如何减少风险，术后患者如何尽早恢复。③如何与患者家属有效沟通，充分取得患者家属信任。我院作为省内中西医结合胆道疾病诊治中心，在高龄胆道疾病的诊治方面积累了一定的经验。本研究结果显示，MDT模式作为一种新兴的诊疗模式，与传统模式相比，在术前准备、手术时间、术后快速康复、减少术后并发症、住院总体指标等各方面，均有明显优势，具体表现如下。
3.1 术前准备更加快捷有效
良好的术前准备是患者快速康复的基础。荚卫东[8]认为MDT模式下进行术前准备，能够大大提高了诊疗效率，达到医护和患者的双赢。本研究中MDT模式下的CBDS高龄患者术前等待时间明显缩短，且术后并发症更少。而传统模式下高龄患者因术前检查较多，预约时间较长，检查完善后再请相关科室会诊或全院大会诊，术前准备时间较长，而MDT模式下患者可经过绿色通道预约相关检查，减少了不必要的搬动，提高了诊疗效率，优化临床路径，节约了检查时间。此外MDT模式下会诊专家经验更丰富，熟悉国内外学科进展，不仅能对患者进行充分术前评估，同时可以结合临床实际，针对性地给出本专业诊疗方案，并以最快时间将患者调整至最佳状态。
3.2 手术方案更加个体化，干预措施促进了患者快速康复
在开放手术时代，对高龄CBDS患者一般采用传统的开腹手术。而目前微创外科技术的进步及快速康复外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的推广，腔镜手术，包括一期缝合胆总管已开始用于高龄且既往有胆道手术史者[9-11]。胡三元等[12]指出，胆道患者手术方式的选择应同时考虑患者的安全和最大收益。而2017年版中国老年患者围术期麻醉管理指导意见[13]指出，ASA分级和手术时间是评估老年患者围术期风险的重要指标。因此，对于高龄CBDS患者，快速康复是最终目标，如何选择个体化的手术治疗方案，在患者的围术期安全和手术的微创性之间，找到一个平衡点，是诊疗过程中的重要问题。
以往传统模式以术前讨论的方式为主，参与人员不固定，知识背景和经验相差较大，学科间存在壁垒，讨论流于形式，而MDT模式下，各专业专家处于平等地位，可以结合患者的实际情况，各抒己见，对患者病情及基础状态进行全面评估，预估患者的手术及麻醉时间，进行广泛讨论，最终得到一个兼顾患者手术安全及快速康复，符合患者最大收益的治疗方案[14]。同时各科室针对性提出相应的术前、术中、术后干预措施，保障围术期安全、促进患者快速康复[15]。
3.3 术前访视更人性化，更有助于医患双方的配合
随着人类社会发展和疾病谱的变化，医学模式已经由传统的生物医学模式向生物-心理-社会的现代医学模式转变。高龄患者手术风险相对较大，在医患关系紧张的今天，家属对手术解决患者疾患的渴望，以及对手术风险的焦虑心理状态同时并存。如何使患者家属充分理解手术风险，并取得家属的信任，是一个难题。传统模式下手术、麻醉及护理人员分别对患者及家属进行沟通，沟通时间较短，效果不佳。而MDT模式下术前访视，手术相关人员统一在现场宣教，可以将手术、麻醉相关情况及术后注意事项，加以整合，与家属进行充分沟通，并对家属的问题及时给予专业的详细解答，更加人性化，节约家属的时间成本，增加了家属的被尊重感，更易得到家属的信任和配合[16-18]。本研究结果显示，MDT组患者下床活动时间更早，术后肠麻痹、肺部感染等并发症更少，均与MDT模式下术前访视后家属对手术方案的理解及主动积极配合密切相关。
3.4 术后查房管理更精细，减少术后并发症
高龄患者往往伴随潜在的脏器功能不全，在麻醉及手术打击后容易出现全身炎症反应综合征，心肺肾等脏器功能不全，往往需带管转入ICU监护、治疗。而患者术后早期处于气管插管状态，临床表现不典型，无法表达，出现并发症难以早期诊断[19]，且有研究表明，入住ICU超过72 h后极易感染耐药菌，导致住院时间延长，预后较差[19-20]，在现今医患关系紧张的环境下，极易导致医患纠纷。MDT模式下术后ICU查房，由经验丰富的多学科专家查房，整合优质的医疗资源，可以对术后并发症做到早诊断、早发现、早治疗。同时对于无明显并发症的患者，MDT专家组可以做出转回普通病房的决定，节省医疗资源，同时也减少院内感染的机会，直接缩短术后住院时间，促进患者最佳康复结局。而转回普通病房后，仍有多名高级职称组成的专家团队直接探视患者，到床边与患者进行面对面交流、查体，并与家属沟通，增加了患者及家属的信任感和满意度，减少了医患纠纷的发生。本研究中MDT组有1例患者，术后在普通病房诉牙痛，在多学科联合查房中，被心内科专家及时发现，并诊断为心肌梗死，急诊行介入手术后痊愈出院，家属送锦旗表示感谢。
本研究的MDT模式也存在一些问题，如医院人力、物力投资巨大，在目前医保收费状况下，难以收取合理的费用;目前尚未建成信息化管理系统及随访工作不到位等情况，有待于在进一步工作中探讨完善。
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（收稿日期：2021-03-15）
