周丽萍 朱继红
[摘要] 近年来，我国乳腺腺病的发生率呈快速上升的趋势。究其原因，一方面可能与我国经济社会结构转型背景下，妇女生育年龄推迟、母乳喂养次数减少、超重肥胖、缺乏运动有关;另一方面也得益于我国乳腺疾病早期诊断技术的进步及筛查理念的推广。作为一种常见的乳腺良性疾病，人们对乳腺腺病的认识已经过了百余年之久，但其与乳腺癌的关系目前并不十分明确。乳腺腺病的诊断;依赖于影像医师的临床经验水平。正确的影像诊断，乳腺腺病的早期检出、及时干预、临床随访及疗效评价，甚至避免过度检查治疗均具有巨大的意义。本文拟对乳腺腺病的X线、磁共振等传统影像学诊断进行综述回顾，并结合笔者在临床工作中的一些经验体会进行简单论述。
[关键词] 乳腺腺病;乳腺癌;X线;磁共振
[中图分类号] R445 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2021）20-0188-05
Retrospect and new discovery of traditional X-ray magnetic resonance imaging diagnosis of breast adenosis
ZHOU Liping ZHU Jihong
Department of Radiology， Yulin First People′s Hospital in Guangxi Zhuang Autonomous Region，Yulin 537000，China
[Abstract] In recent years，the incidence of breast adenosis in my country has shown a rapid upward trend. The reasons may be related to the delayed childbearing age， reduced breastfeeding frequency， overweight and obesity， and lack of exercise in the context of the transformation of my country′s economic and social structure. On the other hand， it also benefits from the advances in early diagnosis technology and promotion of screening concepts for breast diseases in my country. As a common benign breast disease， people have been aware of breast adenosis for more than a hundred years， but its relationship with breast cancer is currently not very clear. The diagnosis of breast adenosis often depends on the level of clinical experience of imaging physicians. Correct imaging diagnosis， early detection of breast adenosis， timely intervention， clinical follow-up and efficacy evaluation， and even avoiding excessive examination and treatment are of great significance. This article intends to review the traditional imaging diagnosis of breast adenosis such as X-ray and magnetic resonance， and combine the author′s experience in clinical work to make a brief discussion.
[Key words] Breast adenosis; Breast cancer; X-ray; Magnetic resonance
乳腺腺病是一種慢性乳腺良性增生性疾病，1829年由英国的Astley Cooper首先对该病进行了描述，并将该病称为Callularhydatids，1972年我国的肿瘤防治办公室将该病归为“乳腺增生症”，现在世界卫生组织将该病定名为乳腺腺病。
乳腺腺病为乳腺良性疾病，预后良好，故其诊断并不常规推荐有创性活检;同时该类疾病并无有意义的实验室检查指标，因此，影像学成了诊断乳腺腺病的重要手段。尤其对于乳腺腺病和乳腺恶性疾病鉴别诊断，影像学检查具有举足轻重的地位。但笔者发现，在乳腺疾病影像学早期诊断和筛查工作中常有一些不尽人意的地方，尤其在基层医院，误诊、漏诊、过度检查的情况时有发生。乳腺腺病临床病理类型多样、病理和影像表现不统一的特性也给该疾病误诊带来客观难度。X线和磁共振是乳腺腺病诊断的最常用方法，因此，笔者翻阅了相关文献及统计资料，总结了该病的X线及磁共振表现特点，并结合笔者临床工作中总结出的体会心得加以阐述，以期为乳腺腺病规范化早期诊断提供理论依据。
1 乳腺增生症临床病理和影像学表现的相关性
X线及MRI的特征性改变均以乳腺器质性变相关，因此了解乳腺腺病的病理基础非常重要。乳腺腺病的发生被认为与内分泌功能紊乱有关，既非炎症，亦非肿瘤[1]，其主要特征为小叶、小叶内终末导管或腺泡数量的增多[2-3]。乳腺腺病的组织病理形态表现复杂，而且其病理形态与临床意义并不统一，因此分类问题常存在着较大的分歧，其中较为认可的是，根据其不同的发展阶段和组织特征分为三型（以下称为三期分法）：早期为以乳腺小叶内导管、腺泡增生为主，伴轻度纤维组织增生的小叶增生型;导管、腺泡增生伴明显间质纤维增生的纤维腺病型和间质纤维重度增生的硬化性腺病型，各型并非孤立静止的，可以移行发展或以某型为主、几型混合出现，也可伴发其他乳腺疾病[4]。近年来，随着病理、免疫组化、细胞及分子学方面研究的发展，文献逐渐倾向分为五型（以下称为五型分法），即微腺腺病、硬化性腺病、大汗腺腺病、钝管腺病及腺肌上皮性腺病。
乳腺腺病不同的病理类型其影像学表现也不尽相同，其临床意义和生物学行为也大相径庭，其恶变风险异质性较大，也缺乏相关统计数据。了解乳腺腺病的病理类型，对正确诊断、评估恶变风险和患者预后均有较大的意义。
2 乳腺腺病的X线表现
乳腺腺病的表现各异，诊断难度较大，这也是笔者要重点讨论的地方。钼靶摄影检查因具有辐射剂量低、分辨率高、对比度良好、费用相对较低及操作简便等诸多优点，至今仍是乳腺疾患的首选影像学检查方法。
2.1 根据X线下影像学表现，可将乳腺腺病归纳为以下四类
①大小不等的结节或肿块，病灶边缘清楚或模糊，形态为圆形或椭圆形[5];②钙化，大多为密度较高的颗粒、点状钙化、少数为密度较低的泥沙样钙化，其中62.2%为簇状分布，37.8%为区域性或弥漫性分布[5]，徐维敏等[6]则将钙化的特点归纳称为模糊不定形的钙化，他们研究指出非硬化性腺病的钙化出现率（29.66%）高于硬化性腺病（15.62%），前者主要为细点状钙化呈成簇分布或模糊不定形钙化呈区域性分布，后者则主要为区域性分布的细小多形性钙化，此外，乳腺导管原位癌的钙化特征多为呈段样或成簇分布的细小多形性钙化，这种钙化形态和分布特点可为我们鉴别其与乳腺腺病提供一定帮助;③不对称的局部腺体致密影[7];④结构扭曲[6]，乳腺腺病的结构扭曲大多表现为“黑星”，也就是说病灶中心的密度略低，病理基础为被包绕的脂肪组织[30]。
2.2 乳腺腺病分型
学者胡怡等[8]根据综合影像学表现，将三期分法进一步将乳腺腺病分为五型，并报道了各型的X线表现：①小叶增生型表现为少量散在分布的直径2～4 mm的小结节，边缘模糊，常局限于某一个象限;②囊性小叶增生型表现为大小不等单发或多发的薄壁低密度小囊肿，囊壁偶有新月形钙化，若囊液稠厚、含脂少则可表现为密度较高的结节影;③弥漫硬化性乳腺病表现为结构紊乱的腺体内弥漫分布大量直径约4 mm的小结节，边缘尚清;④乳腺纤维化表现为与年龄不相符的弥漫增厚致密的腺体;⑤腺病瘤样增生表现为腺体密度局部增高类肿块样，形态不规则，多位于外象限或尾叶。
3 乳腺腺病的磁共振（Magnetic resonance imaging，MRI）表现
3.1 乳腺MRI检查
乳腺MRI检查对乳腺病变具有较高的敏感性可以断层或任意三维成像，对致密型乳腺、微小病变、特殊部位（如高位、深位）病变以及多中心、多灶性的病变显示优于X线检查。张丽等[9]报道48例乳腺腺病病例平均年齡（42.19±9.18）岁，于MRI平扫T1WI序列上呈等信号，与正常腺体组织信号相仿，边界不清楚，于T2WI抑脂序列上呈等或稍高信号;于DWI上其中10例表现为肿块呈明显高信号，8例表现为等信号、局部呈高信号，6例表现为等信号;ADC值为（1.38±0.29）×10-3 mm2/s。
3.2 动态增强扫描
由于注射对比剂后乳腺病变的MRI表现与对比剂在血管结构内的分布有关，因此可以反映病变得血管丰富程度和血液灌注情况以及病变的微血管密度、管径和管壁渗透性等。于艳妮等[10]研究指出最常见的是双侧多发的斑点状、结节状强化，他们将这种强化方式称为“非肿块样强化”，而若是病灶呈圆形或卵圆形，边界清楚，轻度强化，他们将这种影像表现称为“肿块样强化”;Gity等[11]研究发现在DCE-MRI检测到的49个腺病病灶中，32个（65.3%）表现为强化的肿块，其中最常见的特征是不规则形状12例（37.5%）、边缘模糊20例（62.5%）、内部不均匀强化16例（50.0%），早期快速强化32例（100.0%），延迟流出21例（65.6%），非肿块样增化16例（32.7%），最常见的特征包括局灶性分布7例（43.8%）、节段性分布6例（37.5%）、成簇分布9例（56.3%）、早期快速强化16例（100.0%）、延迟流出8例（50.0%），另外还有1个（2.1%）表现为小点状强化。
3.3 时间-信号强度曲线（Time intensity curve，TIC）
TIC是对病灶进行连续动态变化观察分析极具价值的参数，它反映强化前后信号强度的变化，可分为三型：Ⅰ型为渐增型或称增长型，Ⅱ型为平台型，Ⅲ型为下降型或称速升速降型。在乳腺腺病中，早期63%病例缓慢流入、37%病例为中度流入，这是由于乳腺腺病不形成新生肿瘤血管，造影剂需要很长时间才能弥散到血管和细胞外间隙，而且良性病变的微血管密度远低于肿瘤的，在延迟期70.4%为Ⅰ型、29.6%为Ⅱ型[10]。
3.4 杨丽等[12]报道
按照三期分法研究报道20例经病理证实的乳腺腺病患者，他们指出：①65%的病例为小叶增生型，MRI表现为典型的弥漫性、区域或局灶性的非肿块样强化;②35%的病例为纤维腺病型或硬化性腺病型，病灶呈边缘清晰、光滑的类圆形肿块，MRI增强扫描均匀强化，TICⅠ型和Ⅱ型分别占35%、Ⅲ型占30%。
3.5 朱丹等[13]报道
认为乳腺腺病三期交叉存在，不能在病理上对其明确分期，因此根据腺病有无纤维囊性病变和伴有其他良性病变等因素，提出将腺病分为单纯型腺病、包括硬化性腺病在内的复杂型腺病及特殊类型腺病并研究了各型的MRI表现，他们所研究的80%病例为单纯型，多处于腺病的早期阶段，小叶内导管、腺泡病理性增多，间质增生相对较少，MRI往往表现为对称、局灶、区域或弥漫性的非肿块样强化，TIC多呈Ⅰ型或Ⅱ型，ADC值（136.73±11.79）×10-3 mm2/s;17.1%病例为良性结节型，纤维组织增生明显，胶原纤维变性，增生的纤维组织向乳腺小叶内延伸可使小叶边界模糊呈现恶性结节征象，此时多为硬化性腺病。
4 五型分法的影像学诊断
4.1 乳腺微腺腺病（Microglandular adenosis，MA）
MA是一种非常罕见的乳腺增生性疾病，虽然临床可以表现为肿块或乳腺增厚，但常是其他病变活检后发现的，关于影像表现的报道较少，最早是Sabaté等[14]报道了1例22岁的女性X线检查仅显示乳房致密，MRI表现为一个小的非局限性肿块，有中度早期和延迟强化，无边缘强化，于T2WI序列上肿块表现为高信号;Ozturk等[15]指出5个微腺腺病的病例中，有3个表现为边缘模糊的针状肿块，另外2例则表现为阴性。
4.2 乳腺腺肌上皮性腺病（Adenomyoepithelial adenosis，AA）
AA亦极为罕见，肌上皮细胞通常存在于乳腺内的导管基板和管腔细胞之间，其增生可导致包括AA、肌上皮癌的一系列疾病。Erel等[16]报道过1例46岁的女性X线检查病灶表现为形状不规则的肿块，边缘模糊，可见毛刺，病变内可见多形性微钙化;Maeda等[17]也报道1例35岁的女性患者X线检查病变表现为边缘模糊的肿块伴有节段性不定形钙化，MRI增强后病灶快速强化，病灶内部逐渐强化并见多个小囊肿。
4.3 钝管腺病（Blunt duct adenosis，BDA）
BDA和MA、AA一样非常罕见，是指膨胀的终末导管的小叶结构，其中央细胞外腔有柱状上皮，靠近基底膜区有正常的肌上皮细胞，磷酸钙微钙化常集中在这些膨大的管中，钼靶检查特征是小的椭圆形、圆形边界清晰的肿块或者簇状微钙化[15]。
4.4 硬化性腺病的X线、MRI表现及鉴别诊断
4.4.1 硬化性腺病（Sclerosing adenosis，SA） 作为乳腺癌的独立危险因素[18]，患乳腺癌风险是一般人群中的妇女的两倍，其组织学特征是腺泡小叶中心性增生和间质纤维化[19，20]。通常无症状，多为围绝经期妇女接受筛查性钼靶检查时或于组织病理学检查中偶然发现偶然发现;若表现为可触及肿块，则定义为“结节性硬化性腺病”或“腺瘤”，这种变异通常出现在年龄范围更大的患者中，其中大多数女性的年龄在30岁至45岁之间[21]。
4.4.2 X线表现 ①肿块，边缘可清晰或模糊，轮廓不规则，Takln等[22]研究指出硬化性腺病肿块轮廓不规则，反映的是间质硬化，不同于恶性病变中轮廓不规则是与局部浸润、导管周纤维化和纤维增生反应有关，因此轮廓不规则不能用于良性与恶性肿块的鉴别;②钙化，表现为聚集性的微钙化[15]，区域性分布小点状、沙粒状钙化[23]，王方等[24]的研究中，9例X线检查以钙化为主的SA均属于良性钙化或中间形钙化，无高度可疑的恶性钙化，其中不定形钙化4例，粗糙不均质钙化2例，圆形/点状钙化3例;③不对称的致密影[23];④局灶性的结构扭曲，病灶中心可见“黑星”。
4.4.3 MRI表现 李艳翠等[23]报道29例患者的MRI表現，其中19例（65.5%）于T2WI序列上呈不均匀高信号，他们认为这是由于增生的纤维间质和分散在其中的腺泡含水量不同;所有病灶均强化，其中18例（62.1%）表现为肿块样强化，其中7例病变伴星芒状改变，他们指出，由于星芒状毛刺主要由纤维组织组成，因此表现为相对较纤细、柔软且长短较均匀的毛刺，另有11例（37.9%）病灶呈非肿块样强化，其中6例为多发局灶性强化，3例段样强化，2例导管样强化;病灶时间信号曲线（Time intensity curve，TIC）Ⅰ型11例，Ⅱ型16例，Ⅲ型2例;于DWI序列上16例轻度弥散受限，呈稍高信号，13例未见明显弥散受限，呈等信号。
4.5 大汗腺腺病（Apocrine adenosis，AA）
Celis等[25]指出AA是一种伴有大汗腺化生的硬化性腺病，主要表现为高度不典型的大汗腺增生，这些病变被认为是大汗腺癌的原位和浸润性前体。目前国内外文献未发现有关于大汗腺腺病影像表现的报道。
5 鉴别诊断
乳腺腺病的结构扭曲多表现为“黑星”，而恶性病变的结构扭曲灶中常于病灶中心见结节样密度增高影（即“白星”，考虑与伴随乳头状瘤有关[23]）或伴有钙化。
若是病灶内见囊变，多提示乳腺腺病，病理改变为乳腺小导管扩张后形成多个内含液体的小囊，即乳腺囊性增生[26]。
李相生等[27]研究指出由于乳腺腺病病变不局限于导管，累及范围较广，因此在乳腺腺病中，区域性或弥漫性强化是常见的[27-28]，弥漫性强化方式中的病变强化形态多为点片状，导管原位癌是一种源自导管束的病变，随着累及范围的大小不同在影像上表现为导管或节段样强化[27，29]，且乳腺腺病的时间-信号强度曲线多为持续缓升型或缓升平台型，乳腺导管原位癌则多为速升缓降型或速升平台型，由此可帮助我们鉴别乳腺腺病及乳腺导管原位癌。
SA与恶性乳腺占位病变的鉴别：①与浸润性乳腺癌相比，SA的直径通常较小（常<2 cm），发病年龄较小[24];②在X线表现上，SA的毛刺影更细长，边缘相对柔软，远端和近端的粗细更加一致，乳腺癌的毛刺更加僵硬，呈根粗尖细改变[30];李艳翠等[23]指出SA通常以等密度的肿块为特征，常伴有区域性或小簇状分布比较松散的小点状钙化，并且因为只是腺小叶和间质纤维增生，没有肿瘤的形成，因此病变通常只在一个投照体位显示或者在两个不同投照体位上的形态相差较远，而乳腺癌通常表现为较高密度的肿块，多伴有针尖样、分枝状、多形性钙化，呈比较密集的团簇状、段样、线样分布，且病变在两个投照体位上的形态变化不大。
6 總结
我国处在经济社会结构过渡转型时期，就乳腺疾病来说，我国既具有乳腺良性增生症、乳腺肿瘤高发等发达国家乳腺病特点，也存在乳腺感染、非妊娠期乳腺炎等疾病高发的发展中国家特征，乳腺疾病的防治工作较为艰巨。生活压力的逐渐升高，使得我国越来越多的女性决定推迟生育年龄，替代喂养，加之运动量减少、体重超标和心理精神情绪的不稳定，客观上增加了我国乳腺腺病的发生率。
由于乳腺腺病其表现非特异，影像学诊断难度较大，尤其在基层卫生院，乳腺增生疾病的早期诊断、乳腺癌的筛查工作常是缺如的。影像学诊断对乳腺腺病的明确诊断、乳腺癌的鉴别诊断具有其他检查手段无可比拟的地位，X线钼靶、磁共振均是县级基层卫生单位能开展的检查项目，因此，如果能提高基层临床医师在相关疾病中风险意识及诊断水平，则能显著推进我国乳腺疾病的防治工作。近年来，数字化乳腺断层融合摄影技术（Digital breast tomosynthesis，DBT）、对比增强能谱乳腺X线摄影（Contrast-enhanced spectral mammography，CESM）及锥光束乳腺CT（Cone beam breast computed tomography，CBBCT）等影像检查新技术、新设备的出现、快速发展与广泛应用，为临床提供了更加多元化的检查选择，也为患者对乳腺腺病的诊断提供了更多有价值的影像信息。
综上所述，乳腺腺病中，其特征的X线和MRI影像表现能为疾病诊断提供足够过的确诊依据，但受限于部分特征与其他乳腺疾病如乳腺癌等存在着重叠，因此笔者认为放射科医师在做出乳腺腺病的诊断时，虽然不必强求一定做出分期诊断或严格符合WHO分型的诊断，但仍需要结合临床及其他辅助检查如B超、实验室检查等，以提高乳腺腺病的早期诊断准确率。
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（收稿日期：2021-01-28）
