杨晓光
[摘要] 目的 探討膝关节镜辅助复位锁定钢板内固定术治疗胫骨平台骨折的临床价值。 方法 回顾性选取克孜勒苏柯尔克孜自治州人民医院骨科2018年12月至2020年6月收治的92例胫骨平台骨折患者，根据治疗方式分为常规组与微创组，每组各46例，常规组采用切开复位锁定金属接骨钢板内固定术治疗，微创组则采用膝关节镜辅助复位锁定金属接骨钢板内固定术治疗，比较两组手术用时、术中失血量、术后引流量、术前与术后2周膝关节功能（HSS）评分，并评价两组治疗后临床疗效;术后随访6个月，比较两组并发症发生情况。 结果 微创组手术用时、术中出血量及术后引流量均少于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗前两组HSS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后2周微创组HSS评分为（90.69±2.15）分，高于常规组的（78.53±3.82）分，差异有统计学意义（P<0.05）;微创组临床优良率（93.48%）高于常规组（73.91%）;术后随访6个月，微创组并发生发生率（2.17%）低于常规组（13.04%）。 结论 膝关节镜辅助复位锁定金属接骨钢板内固定术治疗胫骨平台骨折临床疗效显著，可有效缩短手术用时、减少失血量，有利于膝关节功能的恢复，具有较高的临床应用价值。
[关键词] 膝关节镜;胫骨平台骨折;锁定钢板内固定术;临床疗效
[中图分类号] R683.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）21-0062-03
Clinical value of knee arthroscopy assisted reduction and locking plate internal fixation in the treatment of tibial plateau fracture
YANG Xiaoguang
Department of Orthopedics， People′s Hospital of Kizilsu Kirghiz Autonomous Prefecture in Xinjiang Uygur Autonomous Region， Kizilsu Kirghiz 845350， China
[Abstract] Objective To explore the clinical value of knee arthroscopy assisted reduction and locking plate internal fixation in the treatment of tibial plateau fracture. Methods A total of 92 patients with tibial plateau fractures admitted to and treated in the Department of Orthopedics of People′s Hospital of Kizilsu Kirghiz Autonomous Prefecture from December 2018 to June 2020 were retrospectively selected. According to the difference of treatment methods， they were divided into the conventional group（n=46） and the minimally invasive group，each groups has 46 cases. The conventional group was treated with open reduction and locking metal plate internal fixation，while the minimally invasive group was treated with knee arthroscopy assisted reduction and locking metal plate internal fixation. The operation duration， intraoperative hemorrhage volume，postoperative drainage volume， knee joint function （hospital for special surgery， HSS） scores before and 2 weeks after operation were compared between the two groups.The clinical efficacies of the two groups were evaluated. After operation， the patients were followed up for 6 months， and the incidences of complications were compared between the two groups. Results The operation duration， intraoperative hemorrhage volume and postoperative drainage volume of the minimally invasive group were all less than those of the conventional group， with statistically significant differences（P<0.05）. Before treatment， there was no statistically significant difference in HSS scores between two groups （P>0.05）. After 2 weeks of treatment， the HSS score of the minimally invasive group was （90.69±2.15）points， which was higher than （78.53±3.82） points of the conventional group， with statistically significant difference（P<0.05）. The excellent and good rate of the minimally invasive group was 93.48%， which was higher than 73.91% of the conventional group. After 6 months of follow-up， the incidence of complications in the minimally invasive group was 2.17%， which was lower than 13.04% in the conventional group. Conclusion Arthroscopic assisted reduction and locking metal plate internal fixation in the treatment of tibial plateau fractures has a significant clinical efficacy， which can effectively shorten the operation duration， reduce hemorrhage， and is conducive to the recovery of knee joint function. Therefore， it has higher clinical application value.
[Key words] Knee arthroscope; Tibial plateau fracture; Locking plate internal fixation; Clinical effect
胫骨平台骨折为典型的负荷型关节内骨折，多伴有韧带、半月板损伤，若不积极有效处理可致膝关节创伤性关节炎、关节僵硬、关节失稳等并发症，严重影响患者的生活质量[1]。胫骨平台骨折以往多采用传统切开复位内固定技术，术中通过劈开关节囊暴露关节腔，直视下恢复关节面平整，虽可获得良好的手术视野，但术中出血多且对周围组织损伤较大，所以如何尽可能的减少创伤，又能获得骨折良好复位及坚强内固定是当前临床骨科医者共同追求的理念。膝关节镜辅助复位锁定金属接骨钢板内固定技术治疗胫骨平台骨折已逐步在骨科推广应用，通过关节镜检查韧带、半月板情况，透过显示屏直视膝关节面，可准确判断骨折的复位和内固定情况，疗效显著且优势明显，符合微创理念，深受骨科医生的青睐与推崇[2]。鉴于此，本研究采用膝关节镜辅助复位锁定钢板内固定术治疗胫骨平台骨折，取得确切的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性选取克孜勒苏柯尔克孜自治州人民医院骨科2018年12月至2020年6月收治的92例胫骨平台骨折患者，按照手术方式分为常规组与微创组，每组各46例。常规组男25例，女21例;年龄19～72岁，平均（48.29±7.38）岁;伤侧：左侧与右侧为21例与25例;Schatzker分型：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型分别为8例、13例、20例及5例;伤型：摔伤、交通伤、坠落伤及压伤分别为19例、14例、8例及5例。微创组男26例，女20例;年龄23～69岁，平均（47.95±7.41）岁;伤侧：左侧与右侧为22例与24例;Schatzker分型：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型分别为10例、12例、21例及3例;伤型：摔伤、交通伤、坠落伤及压伤分别为17例、18例、5例及6例。两组性别、受伤年龄、伤侧、伤型比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。两组均知情同意且签署告知书，无明显手术禁忌证，本研究通过本院医学伦理委员会审核同意。
1.2 方法
常规组采用传统切开复位锁定钢板内固定技术，具体为：取膝关节前外侧切口，长约12 cm，依次切开皮肤、皮下组织及筋膜，剥离骨膜，切开部分关节囊，向上牵开半月板，显露关节内结构，清除骨折断端淤血及骨碎块，检查关节面塌陷及半月板损伤情况，并根据半月板损伤情况予缝合或切除处理，然后在塌陷区域下方的骨皮质开窗，用骨膜起子插入塌陷的胫骨平台骨折块下方，缓慢轻巧的向上加压顶起塌陷骨折块，骨缺损处行植骨填充，直视下见骨折断端复位良好后，在胫骨近端置入一枚锁定钢板，用克氏针临时固定，经C臂机透视证实骨折复位良好、关节面平整及钢板位置合适后，逐一钻孔旋入合适螺钉固定，冲洗并逐层缝合，术口旁留置引流管。
微创组则采用膝关节镜辅助复位锁定钢板内固定术，具体为：患肢上止血带，充气止血后，取患膝前内外侧及髌腱中间入路置关节镜，关节镜下依次探查，确认骨折面塌陷、半月板、韧带损伤情况，若半月板损伤予行缝合或清除，韧带断裂可行Ⅱ期处理，再取膝关节前外侧切口，长约3 cm，依次切开皮肤、皮下组织及筋膜，剥离骨膜显露骨折线，不切开关节囊，不暴露关节面，在切口内利用前交叉韧带定位器辅助定位关节面塌陷处，置入导针，作一骨隧道，并用骨膜起子加压顶起复位塌陷骨折区，通过关节镜监视确定关节面平整及复位良好，植骨填充骨缺损区域，用克氏针临时固定，再次用C臂机透视证实关节面复位满意，在切口处插入一枚胫骨近端锁定钢板，利于MIPPO经皮技术逐一钻孔旋入合适螺钉，最后用C臂机透视再次确认骨折断端复位良好及钢板螺钉位置及长度合适，冲洗并逐层缝合切口，术口旁留置引流管。
1.3 观察指标及评价标准
①比较两组手术用时、术中失血量及术后引流量;②比较两组术前与术后2周膝关节功能（HSS）评分并评价治疗后临床疗效，临床疗效评判标准参照美国特种外科医院膝关节评分量表（HSS）[3]判定：根据功能、活动度、肌力、疼痛程度及稳定性5方面评分，总分为100分，得分越高说明膝关节关节功能越好。临床疗效：优秀为85分以上，良好为70～84分，中等为60～69分，极差为59分以下。优良率=（优秀例数+良好例数）/总例数×100%;③术后随访6个月，比较两组骨折畸形愈合、骨折延迟愈合及切口感染等并发症发生情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术用时、术中失血量、术后引流量及术前与术后2周膝关节功能（HSS）评分比较
微创组手术用时、术中失血量及术后引流量均少于常规组，差异均有统计学意义（P<0.05）;治疗前两组HSS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后2周微创组HSS评分（90.69±2.15）分，优于常规组的（78.53±3.82）分，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组临床优良率比较
微创组优良率（93.48%）高于常规组（73.91%），差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组并发症发生情况比较
随访6个月，微创组并发生发生率（2.17%）低于常规组（13.04%），差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3 讨论
胫骨平台位于膝关节内，是重要的负重结构，胫骨平台骨折是骨科较为特殊的关节内骨折，常累及韧带、半月板损伤，治疗时不仅要恢复关节面平整、下肢负重力线，还要处理受损的半月板及韧带以恢复膝关节稳定，有利于早期功能锻炼以尽可能减少关节不稳、创伤性关节炎、关节僵硬等术后并发症[4-6]。胫骨平台骨折发病类型及机制复杂，骨折分型多样，治疗关键在于恢复关节的外形轮廓、轴向立线、稳定性及其功能活动，手术治疗为第一选择。随着微创医学的迅速发展，骨科领域也取得明显提高，传统切开复位内固定手术已不被推崇为最佳方式，目前以膝關节镜辅助复位联合小切口钢板内固定技术为目前研究热点，深受医者选择[7]。
傳统的切开复位内固定技术通过切开关节囊，牵开半月板暴露关节面进行复位，对周围软组织剥离过多，手术创伤极大，容易造成术口皮肤坏死、伤口或关节感染、骨折愈合不良或延迟愈合、关节僵硬、关节不稳定等并发症，严重阻碍膝关节功能的恢复。Chan等[8]指出，术中切开关节囊和游离半月板是造成术后膝关节痛、组织粘连及术后感染等的重要因素，导致膝关节功能预后不佳。本研究中常规组手术时间、术中出血量及术后引流量均较微创组多，可见传统切开疗法创伤大。随着骨科微创理念的不断加强及手术技术的显著提高，应用关节镜辅助复位内固定技术治疗胫骨平台骨折日益增多，骨折断端在可获得坚强内固定的同时，又可降低软组织损伤，为骨折愈合创造良好的生物学环境[9]。本研究结果显示，微创组手术用时、术中失血量及术后引流量均少于常规组，差异均有统计学意义（P<0.05），说明关节镜辅助复位治疗可缩短手术用时及减少出血，对周围组织损伤更小;治疗前两组HSS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后2周微创组HSS评分为（90.69±2.15）分，优于常规组的（78.53±3.82）分，差异有统计学意义（P<0.05），说明微创组有利于膝关节早期功能锻炼;微创组临床总有效率（93.48%）高于常规组（73.91%）;随访6个月，微创组并发生发生率（2.17%）低于常规组（13.04%），说明微创治疗可减少术后并发症，有益于膝关节恢复。可见膝关节镜辅助复位锁定钢板内固定技术治疗胫骨平台骨折优势确切，具体体现为[10-14]：①符合微创理念，创伤小，无需暴露关节囊就可获得清晰的手术视野，可全面观察关节腔内半月板、韧带及关节面损伤情况，直视下监测骨折块复位情况及避免螺钉置入过长;②可用于检查或治疗内外侧半月板、前后交叉韧带损伤;③关节腔持续冲洗有利于清除淤血及骨碎屑，避免形成关节内游离体，还可降低术后关节内感染，减少关节粘连，有利于早期功能锻炼，促进关节恢复[15]。
综上所述，膝关节镜辅助复位锁定金属接骨钢板内固定技术治疗胫骨平台骨折临床疗效显著，可有效缩短手术用时、减少失血量，有利于膝关节功能的恢复，具有较高临床应用价值。
[参考文献]
[1] 王晓亚，任猛，王浩，等.经膝关节镜引导小切口手术在胫骨平台骨折治疗中的应用及对生活质量的影响[J].河北医药，2019，41（9）：1539-1541，1545.
[2] 付玉平，王海洲，李宏伟，等.关节镜辅助下复位与传统切开复位钢板内固定治疗胫骨平台骨折疗效研究[J].创伤与急危重病医学，2019，7（4）：220-223.
[3] Marshall JL，Fetto JF，Botero PM.Knee ligament injuries：A standardized evaluation method[J].Clin Orthop Relat Res，1977，123：115-129.
[4] 伍秀东，曾昊，谌文君，等.关节镜辅助下结合微创技术治疗胫骨平台骨折合并前交叉韧带下止点骨折的疗效观察[J].广东医科大学学报，2017，35（4）：376-380.
[5] 王国旗，张里程，唐佩福.胫骨平台骨折的治疗策略与进展[J].中华骨科杂志，2016，36（18）：1202-1207.
[6] 周汇霖，张英泽，郑占乐.胫骨平台骨折分型的研究进展[J].河北医科大学学报，2019，40（9）：1099-1103.
[7] 蔡史健，钟志刚，赵资坚，等.膝关节镜下辅助复位微创内固定手术治疗胫骨平台SchatzkerⅠ-Ⅲ型骨折疗效分析[J].创伤外科杂志，2017，19：694-697.
[8] Chan YS，Chiu CH，Lo YP，et al.Arthroscopy-assisted surgery for tibial plateaufractures： 2-to10-yearfollow-up results[J].Arthroscopy，2008，24（7）：760-768.
[9] 方永刚，邱小魁，张鹏.关节镜辅助下复位内固定治疗SchatzkerⅠ-Ⅳ型胫骨平台骨折[J].中国矫形外科杂志，2018，26（22）：2103-2106.
[10] 翟生，黄涛.关节镜辅助与切开复位钢板内固定治疗SchatzkerⅠ-Ⅴ型胫骨平台骨折的比较[J].中国微创外科杂志，2020，20（10）：901-904.
[11] 吴昊.关节镜辅助下微创手术治疗胫骨平台骨折的疗效及安全性[J].当代医学，2016，22（24）：66-67.
[12] 刘兵，马翔宇，宋夏楠，等.关节镜监视下经皮锁定钢板内固定治疗SchatzkerⅡ～Ⅲ型胫骨平台骨折疗效观察[J].创伤与急危重病医学，2020，8（5）：356-360.
[13] 何军齐.膝关节镜辅助微创复位解剖钢板内固定治疗胫骨平台骨折[J].河南外科学杂志，2020，26（5）：115-116.
[14] 何欢.关节镜下微创经皮钢板固定治疗胫骨平台Ⅰ～Ⅲ型骨折患者的疗效[J].创伤外科杂志，2018，20（8）：58-60.
[15] 赵建根，谢陶敢，马超.经膝关节镜引导小切口手术治疗胫骨平台骨折疗效及对膝关节功能和生活质量的影响[J].中国内镜杂志，2016，22（4）：81-85.
（收稿日期：2021-03-12）
