肖彬新 王玫 谢晓华
[关键词] 四黄水蜜;脑卒中;上肢;肿胀;肩手综合征
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）20-0158-04
Effect of external application of Sihuang Hydromel on treatment of upper limb swelling in stoke patients with hemiplegia
XIAO Binxin WANG Mei XIE Xiaohua
Department of Brain Disease， People′s Hospital of Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350004，China
[Abstract] Objective To explore the effect of external application of Sihuang hydromel on the treatment of hemiplegic side upper limb swelling after stroke. Methods Sixty patients with hemiplegic side upper limb swelling after stroke treated in the People′s Hospital of Fujian University of Traditional Chinese Medicine from March 2018 to October 2019 were selected and randomly divided into the control group and the intervention group. The control group were treated with routine care， good limb position and limb function training. The intervention group were given Sihuang hydromel in addition to the treatment of the control group. The interventions were given for 1 week. The upper limb wrist joint circumference， swelling score， and motor function were compared between the two groups before and after treatment. Results After 7 days of intervention， the upper limb wrist joint circumferences in the intervention group and the control group were（15.64±1.02） cm and （16.36±1.28） cm， respectively. The swelling scores in the intervention group and the control group were （0.40±0.91） and （1.24±0.83） points， respectively. The FMA scores in the intervention group and the control group were（21.51±4.96） and（15.78±6.49） points， respectively. The differences between before and after treatment were statistically significant in both groups（P<0.05）. The upper limb wrist joint circumference， swelling score and motor function in the intervention group after treatment were improved compared with those in the control group， with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion External application of Sihuang hydromel combined with routine rehabilitation nursing can relieve upper limb swelling in stroke patients with hemiplegia and promote limb function recovery.
[Key words] Sihuang hydromel; Stroke; Upper limb; Swelling; Shoulder-hand syndrome
约85%脑卒中患者存在不同程度的肢体瘫痪[1]。偏瘫肢体肿胀发生率为20%，多发生于急性期[2]。脑卒中后肢体肿胀原因尚未明确，临床上认为卒中后神经受损，血管调节功能障碍，静脉血液回流受阻;同时因偏瘫侧主动运动减少，肢体肌肉紧张度下降，肌肉泵的挤压作用明显减弱，导致血液回流不畅而瘀滞产生肿胀[3]。偏瘫后机体营养代谢功能缓慢引起水、电解质紊乱，局部血管舒缩功能失调也是造成患肢水肿的高危因素[4-5]。若没有重视，长期肢体制动和局部组织缺氧造成手部肌肉萎缩、掌指关节囊挛缩，肿胀渗出物纤维化引起的粘连和滑膜囊增厚，可导致肢体不可逆残疾，影响患侧上肢功能的康复[6]。肢体的肿胀程度可导致关节活动度下降、慢性疼痛，甚至炎症和感染，影响肢体功能康复。同时加重患者心理负担，易出现焦虑、抑郁等不良情绪。因此，及早消除患肢肿胀将会增加手功能康复几率。中西結合是临床治疗发展的主要方向。本研究通过四黄水蜜外敷对卒中后偏瘫上肢肿胀，临床效果显著，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入对象为2018年3月至2019年10月福建中医药大学附属人民医院神经内科60例中风病偏瘫伴肢体肿胀患者，计算机随机分为对照组和干预组，每组各30例。其中对照组中，男17例，女13例;平均年龄（58.34±5.67）岁;脑梗死25例，脑出血5例;肢体肿胀侧左侧：右侧为9：21。干预组中，男18例，女12例;平均年龄（62.05±3.16）岁;脑梗死26例，脑出血4例;肢体肿胀侧左侧：右侧为13：17。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。研究对象陪护者均签署知情同意书，本研究经医院医学伦理委员会审核批准（批号：2017-001-02）。
纳入标准：①同时符合脑卒中的《中国脑血管疾病分类2015》《中风病诊断与疗效评定标准》[7-8];②经头颅CT或MRI检查能证实脑梗死或脑出血者;③病程<3个月，首次发病者;④患侧上肢肿胀者;⑤患者意识正常并可配合完成治疗者;⑥近3个月内未参加过其他治疗试验者;⑦愿意接受治疗并且签署知情同意书者。排除标准[9]：①患侧上肢存在骨折、蚊虫咬伤过敏、合并肾衰与心衰等导致肿胀的情况者;②患侧上肢存在皮肤破损者;③对四黄水蜜中药成分及外敷材料玻璃纸过敏者。
1.2 方法
对照组：常规康复护理、健康教育。①饮食指导。遵从膳食医嘱，以低盐低脂饮食为主，补充足够的蛋白质与热量，防止低蛋白性水肿，鼻饲流质者指导家属供给合理的能量和营养素。②用药指导。血脂高、循环功能缺损是脑卒中患者的常见致病因素，遵医嘱按时按量服用调脂、改善循环功能药物，中药汤剂宜饭后服用，需温服且与西药间隔半小时服用。③良肢位摆放。偏瘫患者容易出现单侧空间忽略现象[6]，鼓励、指导患者利用健侧肢体带动患侧肢体运动，良肢位摆放影响患者后期康复进程，避免出现肢体挛缩、废用综合征等，对改善患者生活质量具有重要意义。入院时，发放主要照顾者一份康复护理标识的教育单，指导患者和家属进行早期、正确的体位摆放。同时利用本研究者前期研制的手功能袖罩进行提醒、纠正。④早期运动。护士可以通过示范动作，指导患者进行肢体功能训练，告知功能锻炼的重要性、运动量及注意事项，教会患者及家属手三阴经穴位拍打操促进肢体静脉回流，改善血液循环。
干預组：在对照组基础上加用四黄水蜜外敷肿胀侧手腕关节处，四黄散由福建中医药大学附属人民医院所研制，由黄连、黄芩、黄柏、大黄各等份，研成粉末所制，由科室中医专岗护士每日将四黄散、蜂蜜和水调成糊状均匀涂抹至玻璃纸上，要充分混匀、摊平，不可过于厚重，以摊平后1 cm左右厚度为宜。敷于偏瘫侧肿胀手腕关节处，敷药面积大于肿胀部位1～2 cm，现配现用，持续贴敷4 h，每日换药2次，持续干预7 d。外敷结束后应注意的是清洗肿胀部位时要轻柔，不可用力擦洗导致皮肤破损，宜温水清洗，无需清洁剂。
1.3 观察指标
1.3.1 腕关节周径 由责任护士采用卷尺以掌侧远端腕横纹尺侧为起点，向桡侧缠绕腕关节1圈，测量所得即腕关节周径[10]。干预前后评定。
1.3.2 上肢运动功能 采用运动功能评定量表（Fugl-meyer assessment，FMA）上肢部分评定两组患者上肢功能，由主治医生评定，干预前后评定。
1.3.3 肢体肿胀程度积分 参考软组织损伤症状分级标准[11]，肢体肿胀程度分为4个等级，分值为0～3分。由责任护士评定，干预前后评定。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析。服从正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验;计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者干预前、干预1周后偏瘫侧上肢腕关节周径比较
干预前，两组患者腕关节周径比较，差异无统计学意义（P>0.05）;干预1周后，干预组低于对照组，且两组患者腕关节周径自身前后比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。
2.2 两组患者干预前后FMA-UE评分、肢体肿胀评分情况比较
干预前，两组患者偏瘫侧上肢运动功能、肢体肿胀程度积分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。干预1周后，干预组偏瘫侧上肢运动功能改善程度优于对照组、肢体肿胀程度积分低于对照组（P<0.05）。
3 讨论
3.1 脑卒中偏瘫患者肢体肿胀的发病机制
卒中后偏瘫肢体肿胀的发病机制尚未阐明。祖国医学认为阴阳失调，气血逆乱，上犯于脑而发卒中;经气不利，气血瘀滞，水邪溢于皮下而发肿胀。关于肿痛的病机，《素问·阴阳应象大论》则阐述：“气伤痛，形伤肿，故先痛后肿者，气伤形”。卒中后肢体活动功能和范围受限，且倦怠而卧床，久卧则伤气，气血运化无力，使肌肉和关节失去濡养。瘀浊内停，血液瘀堵则化为水湿，邪水聚生而发于肿胀[12]。概而论之，偏瘫肢体水肿是全身气化功能障碍的一种表现。因此，本病中医治疗应以益气活血、温经通络、利水消肿为宜。与现代医学公认的三大发病机制相一致：血液回流异常、脑神经细胞损伤、营养代谢障碍。由于手功能主导上肢的精细活动，直接影响患者日常生活活动能力和生存质量。因此，手功能障碍的康复是脑卒中后偏瘫整体康复的关键部分，而对偏瘫肢体肿胀早期及时有效的治疗是十分重要。
3.2 四黄水蜜外敷可有效改善卒中后偏瘫肢体肿胀症状
本研究结果显示，四黄水蜜外敷1周后肢体肿胀程度积分、腕关节周径低于对照组（P<0.05）。四黄散由黄芩、黄柏、黄连、大黄四药等比研制成粉末，组方中黄芩及黄柏清热燥湿;黄连凉血、解毒;大黄通经活血、消痈散结。四味均为苦味寒性药，君臣相配，势大力沉，直达病灶，通过清泄瘀热，通畅气机，使得内部调和，诸药合用可散瘀、消肿、镇痛。《神农本草经》中云：“大黄下瘀血，破瘾瘕，积聚。”大黄首现于《神农本草经》，味苦，性寒，具有清热泻火，凉血解毒，活血化瘀，倾泻湿热，泻下攻积，增强机体免疫力功效。同时现代药理研究表明，黄芩中主要成分黄酮类化合物具有抗氧化、消炎、抗菌等作用;黄柏有抗菌、泻火解毒等作用;黄连、大黄均有杀菌抗感染之效[13]。黄连和黄柏中小檗碱成分抑制炎症因子引起的血管扩张，增强白细胞和网状内皮细胞吞噬功能，提高抗病能力[14]。研究证实，蜂蜜可以有效降低血浆中导致炎症和疼痛的介质—前列腺素，且蜂蜜作用时间越长效果越强，诱导前列腺素浓度的降低可减轻水肿和炎症[15]。《本草纲目》写到：蜂蜜有清热、解毒、补中、活血、化瘀、止痛、润燥等功效。因此本研究以蜂蜜作为赋形剂，可有效增强四黄散药效，每次外敷4 h，蜂蜜能发挥促炎作用。
3.3 四黄水蜜外敷提高卒中后偏瘫上肢运动功能
卒中后肩手综合征第Ⅰ期典型症状为偏瘫肢体肿胀，现代医学将其称为卒中后反射性交感神经营养不良综合征，手背部水肿是脑卒中患者早期最常见的临床症状，累及手指与手掌，尚认为与卒中后肢体肌力降低导致血液、淋巴液循环受阻有关[16]。卒中后因自主神经中枢损伤，出现肢体营养代谢障碍，血管舒缩功能失调，另因卧床缘故导致关节活动范围减小，静脉回流障碍引起患肢肿胀。偏瘫肢体运动受限诱发肢体肿胀，肿胀阻碍偏瘫肢体运动康复，两者形成恶性循环[17]。FMA高低与肢体活动范围有关[18]。本研究两组干预后FMA-UE评分较干预前均有提高，分析原因：与两组均采用课题组前期研制的手功能袖罩进行矫正、康复训练和良肢位摆放，患者的手功能逐渐恢复，促进血液循环、组织液的淋巴回流，疼痛和肿胀也相应缓解[19];经临床经验证明卒中后肩手综合征患者进行手三阴经穴位拍打操可改善肢体肿胀，以往研究也证实穴位拍打操肢体促进血液循环而缓解腫胀程度[20]。干预组四黄水蜜外敷偏瘫侧肢体，肿胀缓解程度优于对照组，进一步证明四黄水蜜外敷可通过促进炎症因子代谢改善卒中后肩手综合征患者的患肢肿胀、疼痛，从而促进上肢功能康复。因为人是一个整体的生物体，整体及上肢和下肢功能的进一步恢复，积极采取综合康复方法治疗脑卒中后肩手综合征引起的疼痛和肿胀，改善关节活动度，对提高日常生活活动能力有很大的帮助，使患者在较短时间内恢复到最佳状态。
综上所述，从对照组与干预组的结果分析，四黄水蜜外敷对脑卒中后偏瘫侧上肢肿胀的治疗有显著的差异，故四黄水蜜外敷能有效地治疗脑卒中后偏瘫肢体肿胀。此操作取材简便，无刺激性，舒适性高，患者接受度高，利于提高患者和家属依从性。
[参考文献]
[1] 徐沛沛，王江波，赵树华，等.电子生物反馈联合康复机器人对脑卒中上肢功能恢复的作用观察[J].中国实用神经疾病杂志，2019，22（13）：1460-1464.
[2] 曹丽娟，谭琰，周炜，等.套针循经针刺治疗中风后肩手综合征Ⅰ期的临床疗效分析[J].针刺研究，2020，45（8）：657-661，666.
[3] 吴兢，蔺文虎，孙立满，等.静脉血管流速与中风后偏瘫病人肢体水肿程度和神经功能的相关性分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2020，18（19）：3190-3193.
[4] 张翔，王卉，张瑜，等.气压治疗结合神经肌肉电刺激对脑卒中急性期患手肿胀的疗效观察[J].中国康复，2018， 33（6）：455-457.
[5] 张爱香，上官豪，俞征宙.中风后偏瘫肢体肿胀中西医影响因素临床研究[J].山西中医，2019，35（12）：44-46，49.
[6] 张玉环，逄冬，邰春玲，等.卒中后肩手综合征相关影响因素的研究现状及展望[J].全科护理，2020，18（21）：2657-2660.
[7] 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国脑血管疾病分类2015[J].中华神经科杂志，2017，50（3）：168-170.
[8] 国家中医药管理局脑病急症科研组.中风病诊断疗效评定标准[J].北京中医药大学学报，1994，17（3）：64-66.
[9] 陈丽芳，涂淑芳，陈焰，等.四黄水蜜联合手指操对冠状动脉介入术后病人肢体掌腕部肿胀的效果研究[J].全科护理，2020，18（13）：1604-1606.
[10] Bell A，Muller M.Effects of kinesio tape to reduce hand edema inacute stroke[J].Top Stroke Rehabil，2013，20（3）：283-288.
[11] 陈晓霞，沈英飞.绷带加压联合中药熏蒸缓解脑卒中偏瘫肢体肿胀效果观察[J].护理学杂志，2018，33（9）：1-4.
[12] 金婕，钟美容，杨甜甜，等.基于黄帝内针理论的雷火灸改善气虚血瘀证中风后偏瘫患者肢体肿胀效果观察[J].护理学报，2020，27（16）：56-60.
[13] 朱丽津，苏少清，沈芳华.四黄散外敷治疗对毒蛇咬伤肢体肿胀效果观察[J].海峡药学，2020，32（9）：141-143.
[14] 赵文霞，罗岚，闫文松.四黄散外敷联合TDP照射与传统疗法对桡动脉穿刺术后前臂血肿治疗的对比研究[J].光明中医，2019，34（2）：288-291.
[15] 郭娜娜，赵亚周，王凯，等.蜂蜜对创伤愈合的作用及临床治疗研究进展[J].中国农业科技导报，2020，11（10）：1-11.
[16] 朱韫钰，祁奇，蒋超，等.肌内效贴结合康复训练治疗脑卒中后肩手综合征的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志，2019（8）：588-590.
[17] 刘阳，李建华，陶静琰，等.运动贴布联合徒手淋巴引流术对脑卒中后肩手综合征及上肢功能疗效观察[J].中国康复医学杂志，2019，34（9）：1094-1096.
[18] 林淑芳，徐颖，陈立典，等.脑卒中上肢运动功能评价量表在康复中的应用[J].中国康复，2015，30（6）：424-427.
[19] 肖彬新，梁晖，林玲，等.手功能袖罩对脑卒中偏瘫患者手功能康复的影响[J].中国现代医生，2018，56（31）：66-68.
[20] 舒适，顾燕华，徐中菊.中风穴位拍打操治疗中风恢复期患者的疗效观察[J].中国中医药科技，2018，25（5）：690-691，693.
（收稿日期：2020-11-05）
