嵇海舟 任密
[摘要] 目的 探討卵巢恶性肿瘤患者行保留生育功能手术后化疗的应用效果。 方法 回顾性收集我院妇科2015年2月至2016年10月收治的卵巢恶性肿瘤患者80例的临床资料，根据治疗方法分组：对照组行单纯保留生育功能手术治疗，试验组行保留生育功能手术和术后化疗，观察两组患者的治疗有效率、随访12个月的肿瘤复发率和远处转移率、随访3年的自然妊娠率、成功分娩率，并对比两组停经患者的性激素（E2、LH、FSH）水平。 结果 试验组的治疗有效率为92.5%，高于对照组的75.0%（P<0.05）;试验组随访12个月的肿瘤复发率和远处转移率均低于对照组（P<0.05）;试验组的停经率和月经减少率均高于对照组（P<0.05）;且两组的停经患者中，试验组停经持续时间长于对照组（P<0.001）;两组停经患者停经期间和月经恢复后的E2、LH、FSH水平比较差异无统计学意义（P>0.05）;在月经恢复后，两组患者的E2、LH、FSH水平也逐渐恢复到正常范围。随访观察3年，两组的自然妊娠率和成功分娩率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。 结论 卵巢恶性肿瘤患者行保留生育功能手术后化疗会对卵巢功能造成一定不良影响，但是更有利于促进肿瘤控制，预防肿瘤复发和远处转移，且不会对患者的生育功能造成明显影响。
[关键词] 卵巢恶性肿瘤;保留生育功能手术;化疗;性激素;停经;妊娠率
[中图分类号] R737.31 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）20-0093-04
Analysis of application effect and effective rate of chemotherapy after fertility preserving surgery for patients with ovarian malignant tumor
JI Haizhou REN Mi
Tenth Area of Department of Gynaecology，Fujian Provincial Cancer Hospital，Fuzhou 350014，China
[Abstract] Objective To explore the application effect of chemotherapy after fertility preserving surgery for patients with ovarian malignant tumor. Methods The clinical data of 80 patients with ovarian malignant tumor admitted to our Department of Gynecology from February 2015 to October 2016 were retrospectively collected and grouped according to treatment methods.The control group was treated with fertility preserving surgery alone，and the experimental group was treated with fertility preserving surgery and postoperative chemotherapy.The treatment effective rates，tumor recurrence rates and distant metastasis rates after 12-month follow-up，natural pregnancy rates after 3-year follow-up，and successful delivery rates were observed in the 2 groups.The levels of sex hormones （E2，LH，FSH） in the two groups were compared. Results The treatment effective rate of the experimental group was 92.5%，which was higher than 75.0% of the control group （P<0.05）. The tumor recurrence rate and distant metastasis rate in the experimental group were lower than those in the control group after 12-month follow-up （P<0.05）. The rate of menopause and loss of menstruation in the experimental group were higher than those in the control group（P<0.05）. In both groups，the duration of menopause in the experimental group was longer than that in the control group （P<0.001）. No significant differences were observed in E2，LH and FSH levels between the two groups during menopause and after menstrual recovery（P>0.05）. After menstruation resumed，the levels of E2，LH and FSH in both groups gradually returned to the normal range. After 3-year follow-up，no significant differences were observed in the natural pregnancy rates and successful delivery rates between the two groups（P>0.05）. Conclusion In patients with ovarian malignant tumor，chemotherapy after fertility preserving surgery will cause certain adverse effects on the ovarian function，but it is more conducive to promoting tumor control，and preventing tumor recurrence and distant metastasis，and will not cause significant effects on the fertility of the patients.
[Key words] Ovarian malignant tumor; Fertility preserving surgery; Chemotherapy; Sex hormone; Menopause; Pregnancy rate
在女性生殖道的恶性肿瘤中，卵巢恶性肿瘤的发病率仅次于宫颈癌和子宫内膜癌，但病死率居女性生殖道恶性肿瘤的首位[1]。卵巢恶性肿瘤中最为常见的是卵巢上皮性癌（卵巢癌），占80%左右，早期的卵巢癌5年生存率可达80%～90%[2]。随着医学技术的发展，卵巢癌的治疗也逐渐开始趋向于保留患者的生育功能，越来越体现出个体化治疗[3]。对于年轻的卵巢恶性肿瘤患者行保留生育功能手术治療，术后辅助化疗能有效降低肿瘤复发、远处转移率，改善预后，但是化疗也会对正常细胞组织造成一定损伤，可能导致卵巢功能低下甚至不孕等，影响患者的生存质量。对此，本研究特通过对照研究术后化疗对于患者卵巢功能以及生育功能的影响，为术后化疗提供相关指导，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
回顾性收集我院妇科2015年2月至2016年10月收诊的卵巢恶性肿瘤患者80例的临床资料，纳入标准：①符合卵巢上皮性癌的诊断标准[4]，临床分期为Ⅰa～Ⅰc期。②接受保留生育功能手术治疗。③年龄20～45岁，有生育需求。④患病前月经规律，月经周期28～35 d间。⑤KPS评分≥60分。排除标准[5]：①合并其他严重内科疾病、其他肿瘤、先天性疾病者。②合并精神疾病、痴呆、认知交流障碍者。③临床资料不完整者。④对本研究药物过敏者。⑤妊娠期、哺乳期患者。根据治疗方法分组：对照组40例，年龄29～43岁，平均（35.4±3.7）岁;临床分期：Ⅰa期21例，Ⅰb期13例，Ⅰc期6例;单侧25例，双侧15例;其中未生育者有32例。试验组40例，年龄30～42岁，平均（35.0±3.4）岁;临床分期：Ⅰa期20例，Ⅰb期15例，Ⅰc期5例;单侧22例，双侧18例;其中未生育者有30例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
两组患者均由同一组手术医师开展保留生育功能手术治疗，对于单侧肿瘤患者行患侧肿瘤剥除术或患侧附件切除术;对于双侧肿瘤患者行单侧附件切除术+对侧肿瘤剥除术或双侧肿瘤剥除术。对照组患者术后不给予化疗，术后给予常规康复治疗，试验组患者术后给予辅助性化疗，化疗方案为：紫杉醇+卡铂化疗，紫杉醇（华北制药股份有限公司;国药准字H20084439;规格：5 mL：30 mg）150 mg/m2与500 mL 5%葡萄糖溶液混合后静滴3 h，第1天;卡铂（齐鲁制药有限公司;国药准字H20020180;规格：10 mL：100 mg）按AUC=5，溶于5%葡萄糖溶液500 mL中给予患者静滴5 h，第2天，21 d为1个化疗周期，术后接受6～8个周期的化疗。
1.3 观察指标及评价标准
①治疗效果：采用WHO制定的实体瘤近期疗效评估标准[6]进行评测，分成完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）和进展（PD），治疗有效率=完全缓解率+部分缓解率。随访观察12个月，统计肿瘤复发率和远处转移率。②月经指标：统计两组患者的术后月经异常率（包括停经率、月经减少率）以及两组停经患者的停经持续时间。③性激素水平：对两组停经患者在停经期间和月经恢复后进行性激素水平的检测，采集外周静脉血，分离血清后测定血清黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、促卵泡生成素（FSH）水平。④生育转归情况：随访观察3年，统计两组患者的自然妊娠率和成功分娩率。
1.4 统计学方法
应用SPSS 24.0软件进行数据分析，计数资料采用[n（%）]表示，组间比较采用χ2 检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗有效率比较
试验组患者的治疗有效率高于对照组（P<0.05）。
2.2两组的肿瘤复发率和远处转移率比较
随访观察12个月，试验组患者的肿瘤复发率和远处转移率均低于对照组（P<0.05）。
2.3两组的月经指标比较
2.4两组停经患者的性激素水平比较
两组停经患者在停经期间和月经恢复后的性激素水平对比差异均不明显（P>0.05），月经恢复后，LH、FSH水平明显降低，E2水平明显提高（P<0.001）。
2.5两组的生育转归情况比较
随访观察2年，两组的自然妊娠率和成功分娩率对比，差异均无统计学意义（P>0.05）。
3讨论
3.1保留生育功能手术的有效性
手术是治疗卵巢癌的主要方法，对于无生育需求的患者，无论手术病理分期、病理分级如何，一般采取切除全子宫和双侧附件手术治疗。然而对于有生育要求的患者，保留生育功能的手术越来越受到重视。由于卵巢癌多为双侧卵巢受累，易发生盆腔转移，术后效果与肿瘤细胞减灭术的满意程度密切相关，因此在开展保留生育功能手术时需谨慎操作，一般为Ⅰ期卵巢癌患者[7]。在本次研究中的卵巢癌患者为Ⅰa～Ⅰc期患者。在完成生育后为防止肿瘤复发或远处转移，应尽量切除剩余卵巢。
3.2术后化疗所致的停经
术后化疗是确保保留生育功能手术效果的重要措施，但是化疗会对正常细胞组织造成一定损伤，其中化疗后所致的月经异常较为常见，主要表现为停经和月经减少[8]。本次研究中试验组患者术后的化疗以铂类药物、紫杉醇为主，化疗后易发生月经异常。研究结果显示，试验组患者的停经率和月经减少率均低于对照组（P<0.05），提示术后化疗会增加月经异常的发生率。
临床研究指出，化疗所致的停经一般与患者的年龄有关，随着年龄的增长，停经率也明显提高，这可能是因为随着年龄增加，患者的卵巢储备功能降低，卵巢对化疗药物的敏感性增加，患者对化疗的耐受力更低，更易出现停经现象[9-10]。本次研究中的患者均有生育需求，处于育龄期，年龄不大，患病前卵巢功能较好，两组患者的停经经过一段时间后恢复正常，化疗所致的停经是可逆的，一般在化疗结束后月经会逐渐恢复正常，无需特殊处理[11]。本研究中试验组停经持续时间长于对照组（P<0.001）。因此临床上应重视年龄较大患者的术后化疗，化疗所致停经一般与药物剂量有关，术后化疗中严密观察，及时发现月经异常情况，合理评估患者的个体化情况，调整化疗方案，減少停经的发生。
3.3术后化疗所致的性激素变化
术后化疗导致的卵巢功能损伤的作用机制还未完全阐明，许多学者认为可能是化疗后卵母细胞凋亡，而这种凋亡是由神经酰胺和鞘氨醇-1-磷酸介导的。卵巢功能的损害主要体现为血清LH、FSH水平升高，而雌激素水平降低，提示化疗药物会对患者的卵巢功能造成一定抑制[12-13]。本研究结果显示，对比两组停经患者的性激素，在停经期间和月经恢复后的性激素水平差异均不明显，月经恢复后FSH、LH水平明显降低，E2水平明显提高，逐渐恢复到正常水平（P<0.001），说明术后辅助化疗虽然会对患者的卵巢功能造成一定抑制，但是随着术后化疗结束，月经逐渐恢复正常，性激素水平也逐渐恢复到正常水平，卵巢功能明显改善。所以，术后化疗对患者卵巢功能的损伤一般是可逆的。
3.4 术后化疗对生育能力的影响
保留生育功能手术最大的优势在于年轻患者经有效的治疗后依然可以妊娠生育子女[14]。而术后化疗可能会对患者的卵巢功能造成一定损伤，可能导致生育能力降低、生育时间缩短等问题[15]。本研究中随访观察3年，两组患者的自然妊娠率和成功分娩率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。本次研究中例数有限，无法对比不同化疗方案对妊娠结局的影响。但笔者认为对于有生育需求的患者，术后化疗中应尽量少选择会对生育能力影响较大的药物如环磷酰胺等，同时避免术后过早妊娠，尽量在术后化疗结束后1年以上计划妊娠，以最佳的身体状态妊娠，改善妊娠结局。
本研究中，试验组的近期治疗有效率高于对照组，且随访12个月的肿瘤复发率、远处转移率均低于对照组（P<0.05）;术后化疗的应用能提高手术效果，促进肿瘤的有效控制，降低复发率、远处转移率，延长患者的生存期。
综上所述，术后化疗在行保留生育功能手术的卵巢恶性肿瘤患者中应用能辅助提高肿瘤控制效果，预防肿瘤复发和远处转移，改善预后;虽然术后化疗会对卵巢功能造成一定损伤，可能导致术后停经，但一般为可逆的，不会对患者的生育功能造成明显影响，对胎儿无明显致畸作用。临床医师应结合患者的个体化情况制定合理的术后化疗方案，尽量选择对卵巢功能损害小的化疗药物，严密监测，减少化疗所致的停经等不良反应。
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（收稿日期：2020-10-16）
