黄金球 罗凌坚 陈薇 熊思清 张龙
[摘要] 目的 研究超聲定位经皮膀胱穿刺微创施行尿道会师术的临床效果。 方法 回顾性选取2018年1月至2020年1月本院尿道损伤患者100例，依据手术方法分为观察组和对照组，每组各50例。观察组采用超声定位经皮膀胱穿刺，对照组采用开放尿道会师术，统计分析两组患者的手术成功情况、手术相关指标、术后并发症发生情况。 结果 观察组患者的Ⅰ期手术成功率为96.0%（48/50），显著高于对照组的86.0%（43/50）（P<0.05），Ⅱ期手术成功率为4.0%（2/50），显著低于对照组的14.0%（7/50）（P<0.05）。观察组患者的手术时间显著短于对照组（P<0.05），术中出血量显著少于对照组（P<0.05），住院时间显著短于对照组（P<0.05），但两组患者的最大尿流率、残余尿量之间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组术后并发症发生率为6.0%（3/50），对照组为26.0%（13/50），差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 超声定位经皮膀胱穿刺微创施行尿道会师术的临床效果较开放尿道会师术好。
[关键词] 超声定位;经皮膀胱穿刺;微创;尿道会师
[中图分类号] R695 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）19-0060-03
Clinical study of ultrasonic percutaneous bladder puncture for the minimally invasive urethral reunion
HUANG Jinqiu LUO Lingjian CHEN Wei XIONG Siqing ZHANG Long
Department of Urology， Ji'an Central People′s Hospital in Jiangxi Province， Ji′an 343000， China
[Abstract] Objective To study the clinical effect of minimally invasive urethral reunion by ultrasound positioning percutaneous bladder puncture. Methods A total of 100 patients with urethral injury in our hospital from January 2018 to January 2020 were retrospectively selected and divided into the observation group and the control group according to the surgical method， with 50 cases in each group. The observation group used ultrasound positioning percutaneous bladder puncture， and the control group used open urethral reunion. The surgical success， operation-related indicators， and postoperative complications of the two groups were statistically analysed. Results The success rate of stage I surgery of the observation group 96.0% （48/50） was significantly higher than 86.0% （43/50） of the control group （P<0.05）. The success rate of stage II surgery 4.0% （2/50） in the observation group was significantly lower than 14.0% （7/50） in the control group （P<0.05）. The operation time of the observation group was significantly shorter than that of the control group （P<0.05）. The intraoperative blood loss of the observation group was significantly less than that of the control group （P<0.05）， and the hospital stay was significantly shorter than that of the control group （P<0.05）. The difference in maximum urine flow rate and residual urine volume between the two groups was not significant （P>0.05）. The incidence of postoperative complications in the observation group was 6.0% （3/50）， lower than 26.0% （13/50） of the control group （P<0.05）. Conclusion The clinical effect of minimally invasive ultrasonic percutaneous bladder puncture for urethral reunion is better than that of open urethral reunion.
[Key words] Ultrasonic localization; Percutaneous bladder puncture; Minimally invasive; Urethral reunion
尿道损伤属于一种泌尿系统损伤，在临床较为常见，由于尿道具有特殊的解剖，因此现阶段临床仍然没有统一的治疗方案[1]。单纯性耻骨上膀胱造瘘术具有较小的创伤，但是需要二次手术，具有较长的治疗时间，再次手术难度可能在创面粘连、长段狭窄等情况下增加，只在合并其他脏器损伤或具有危重病情患者的治疗中适用[2]。近年来，尿道镜及输尿管镜在飞速发展的泌尿外科微创技术的作用下日益广泛地应用于临床，腔镜下尿道会师术逐渐替代传统开放手术[3]。为了对尿道损伤患者进行更好的治疗，从而有效减轻患者病痛，提升患者生活质量，本文统计分析2018年1月至2020年1月本院尿道损伤患者100例的临床资料，研究超声定位经皮膀胱穿刺微创施行尿道会师的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性选取2018年1月至2020年1月本院尿道损伤患者100例，依据手术方法分为超声定位经皮膀胱穿刺观察组（观察组，n=50）与开放尿道会师术组（对照组，n=50）两组。观察组患者年龄18～75岁，平均（37.9±6.2）岁;伤后至入院时间30 min～22 h，平均（4.7±1.3）h。在疾病类型方面，完全性尿道断裂33例（66.0%），不完全性尿道断裂17例（34.0%）;在损伤部位方面，后尿道37例（74.0%），尿道球部13例（26.0%）;在致伤原因方面，交通事故伤27例（54.0%），高空坠落伤9例（18.0%），建筑物挤压伤6例（12.0%），骑跨伤5例（10.0%），医源性损伤3例（6.0%）;在合并症方面，骨盆骨折45例（90.0%），急性尿潴留45例（90.0%），肋骨骨折伴少量血胸5例（10.0%），左肾挫伤5例（10.0%），休克5例（10.0%）。对照组患者年龄19～76岁，平均（38.6±6.6）岁;伤后至入院时间40 min～22 h，平均（4.9±1.5）h。在疾病类型方面，完全性尿道断裂32例（64.0%），不完全性尿道断裂18例（36.0%）;在损伤部位方面，后尿道36例（72.0%），尿道球部14例（28.0%）;在致伤原因方面，交通事故伤26例（52.0%），高空坠落伤8例（16.0%），建筑物挤压伤7例（14.0%），骑跨伤6例（12.0%），医源性损伤3例（6.0%）;在合并症方面，骨盆骨折44例（88.0%），急性尿潴留44例（88.0%），肋骨骨折伴少量血胸6例（12.0%），左肾挫伤6例（12.0%），休克5例（10.0%）。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入和排除标准
纳入标准：①均为男性患者;②均符合尿道损伤的诊断标准[4];③均为闭合性尿道损伤;④均有尿痛、尿急、排尿困难等临床症状;⑤均经尿道造影、诊断性导尿等确诊为尿道损伤。排除标准：①有手术禁忌证;②合并严重腹腔内脏器损伤;③有精神病史。
1.3 方法
1.3.1 对照组 对患者进行硬膜外麻醉或全身麻醉，让患者取仰卧位，将切口开在下腹正中，向膀胱进入，16F导尿管、金属尿道探子引导下将20F三腔气囊导管留置其中，将30 mL水注入气囊中，对导管进行牵引。并进行膀胱造瘘，将引流管放置在耻骨后间隙。尿管牵引重量为500 g，术后5～7 d将牵引解除，术后6周将尿管拔除，然后对尿管进行适时扩张。
1.3.2 觀察组 对患者进行硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取截石位，B超探查对前列腺、膀胱及周边腹腔内脏器情况进行了解，将耻骨上正中膀胱稍高位作为穿刺点，B超引导下穿刺造口，向F16扩张，在此过程中将筋膜扩张器充分利用起来，然后将F8.0/9.8输尿管镜置入，对膀胱进行探查。如果有血块，则首先将血块清除，然后将尿道内口寻找出来，经F8.0/9.8输尿管镜将F5输尿管导管置入后尿道3～5 cm。将F5输尿管导管固定后退镜。直视下经尿道外口向尿道进入F8.0/9.8输尿管镜，对尿道远端断裂口进行探查，将F5输尿管导管寻找出来，用取石钳向尿道外口拉出F5输尿管导管。将F5输尿管导管头端剪除，经头端将斑马导丝置入，将F5输尿管导管退出。将F22三腔导尿管取出，将其头端剪掉，向三腔尿管中引入斑马导丝，沿着斑马导丝向膀胱送入尿管，确认后将斑马导丝拔出，将30 mL水注入尿管气囊。用纱布条对尿管进行捆绑后，适当将尿管向外牵拉。膀胱经造瘘口将F16导管留置下来。术后8～12周拔除尿管。
1.4 观察指标
①手术成功情况。首次顺利完成手术评定为Ⅰ期手术成功，首次未完成手术、第二次顺利完成手术评定为Ⅱ期手术成功[5];②手术相关指标。包括手术时间、术中出血量、最大尿流率、残余尿量、住院时间;③术后并发症发生情况。包括尿失禁、尿道狭窄、勃起功能障碍。
1.5 统计学方法
采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验或等级秩和检验。检验水准α=0.05。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的手术成功情况比较
观察组患者的Ⅰ期手术成功率为96.0%（48/50），显著高于对照组的86.0%（43/50）（P<0.05），Ⅱ期手术成功率为4.0%（2/50），显著低于对照组的14.0%（7/50）（P<0.05）。见表1。
2.2 两组患者的手术相关指标比较
观察组患者的手术时间显著短于对照组（P<0.05），术中出血量显著少于对照组（P<0.05），住院时间显著短于对照组（P<0.05），但两组患者的最大尿流率、残余尿量之间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.3 两组患者的术后并发症发生情况比较
观察组术后并发症发生率为6.0%（3/50），对照组为26.0%（13/50），差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3 讨论
尿道损伤是泌尿系统最常见的损伤，可能是因尿道擦伤，如医疗器械等造成尿道内损伤，或外伤如高空坠落，会阴部与硬物撞击，车祸或者重物压伤后引起骨盆骨折等原因导致。一般轻度外伤性尿道损伤，患者出现血尿，但能自行排尿，可以通过留置尿管等进行治疗;如果损伤较重，患者尿道出血而且不能自行排尿，则需要手术治疗。尿道损伤主要表现为尿道滴血及血尿，尿血是尿道损伤最常见的症状，同时局部有疼痛和压痛，排尿时疼痛加重向阴茎头及会阴部放射，还可出现排尿困难，尿潴留，尿液外渗等症状，尿道损伤部位不同，症状也不一样，前尿道损伤，会出现休克或者合并有其他内脏损伤并伴有尿道口滴血，血尿，后尿道损伤表现，为骨盆骨折所致的尿道损伤出血，滴血，尿液外渗，或继发感染，会导致局部组织坏死化脓出现全身中毒症状，甚至全身症状局部坏时候还可以出现尿瘘[4]。
骨盆骨折、医院性损伤是男性尿道损伤的主要诱发因素，球部、膜部是其高发部位，如果缺乏恰当的早期处理，那么就会有尿失禁、尿道狭窄等发生。经皮膀胱穿刺施行尿道会师术指B超定位下穿刺将膀胱到皮肤的安全通道建立起来，输尿管镜下行会师术[6]。现阶段，腔镜下尿道会师术通常采用经尿道在尿道镜、输尿管镜探查下在输尿管导管或导丝引导下向膀胱进入，将F20或F18尿管置入完成。如果患者尿道完全断裂，则通常在输尿管镜下给予患者膀胱造瘘术治疗，将扩张鞘置入，沿着扩张鞘将输尿管镜置入，将尿道内口寻找出来[7]。相关学者在各种原因引发的尿道损伤治疗中采用B超定位经皮膀胱穿刺施行尿道会师术[8]，对其临床应用价值进行探讨，发现应用B超定位确切，能够显著提升穿刺的安全性，对不必要的损伤进行有效避免，同时促进手术操作效率的提升，较易将尿道断端寻找出来。相关医学研究也表明[9]，在尿道损伤的治疗中，B超定位下腔镜手术一方面能够促进手术操作效率的提升，另一方面还能够促进手术安全性的提升。
本研究结果表明，观察组患者的Ⅰ期手术成功率显著高于对照组，Ⅱ期手术成功率显著低于对照组。观察组患者的手术时间显著短于对照组，术中出血量显著少于对照组，住院时间显著短于对照组，但两组患者的最大尿流率、残余尿量之间的差异均无统计学意义。在术后并发症发生率方面，观察组为6.0%（3/50），对照组为26.0%（13/50），前者显著低于后者，与上述研究结果一致，说明在急性尿道损伤的治疗中，B超定位经皮膀胱穿刺施行尿道会师术具有较小的创伤、较少的出血、较短的手术时间、较高的会师成功率、较少的术后并发症，患者具有较小的痛苦、较快的恢复，可以作为首选方法。发生这一现象的原因为B超定位下穿刺，直视下手术具有相对简单的操作、较小的创伤，不会在极大程度上促进原创面损伤的加重，因此具有较短的手术时间、较快的术后恢复。同时，通常情况下，其能够将尿道的连续性Ⅰ期恢复过来，对尿液进行引流，进而促进尿道再损伤、尿失禁等术后并发症发生率的减少，将Ⅱ期手术难度降低，从而减轻对阴茎勃起进行支配的神经、血管的再损伤，将勃起功能障碍降低到最低限度[10-11]。
但是，手术操作过程中应该充分重视以下几点：①对手术适应证、禁忌证进行严格把握，将合适的患者筛选出来[12];②B超定位将适合的穿刺点寻找出来，促进输尿管镜向尿道内口进入角度的减少，进而缩小输尿管镜经尿道内口向后尿道进入的角度，从而为手术操作提供有利条件，使顺利完成手术得到有效保证[13];③将手术操作技能及B超水平提升，对无菌技术操作原则进行严格执行，直视下手术，将各项应急处理措施做好[14];④对临床治疗效果进行观察，术后严密长期随访，将安全、规范、科学的治疗方法总结出来[15]。
綜上所述，超声定位经皮膀胱穿刺微创施行尿道会师术的临床效果较开放尿道会师术好，值得进一步推广。
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（收稿日期：2020-11-12）
