赵同香 王海英
[关键词] DRGs;疾病诊断相关分组;Citespace;数据可视化
[中图分类号] G353.1;R-05 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）19-0001-06
Analysis of research hot spots of diagnosis related group system based on CiteSpace
ZHAO Tongxiang1 WANG Haiying2
1.Drug Clinical Trial Office，Shougang Hospital，Peking University，Beijing 100144， China; 2.Shougang Hospital，Peking University，Beijing 100144， China
[Abstract] Objective To analyze the literature data of DRGS research and determine the hot spots and development frontiers of DRGs research at home and abroad. Methods CNKI database and Web of Science database were used as data sources，and CiteSpace software was used to analyze the literature quantity，cooperative network and keyword co-occurrence of the research data. Results The DRGs research in the United States and Germany has a certain world-wide influence. The overall DRGs research in China fluctuated，but its international influence needed to be improved.The cooperation network of domestic authors and research institutions was more scattered than that of international ones，and there was less cross-regional cooperation.Overseas research focused on the payment characteristics and hot issues of DRGs，focusing on the disease research areas not covered by DRGs in the past，while domestic research focused on the reform of payment methods，data quality and performance evaluation. Conclusion China's DRGs system has been localized on the basis of drawing lessons from the experience of other countries，and the DRGs payment system has been promoted nationwide，which requires the joint participation of all parties and coordination of resources to make it applicable to clinical practice and serve hospitals.
[Key words] DRGs; Diagnosis related group system; Citespace; Data visualization
疾病诊断相关分组（Diagnosis related groups，DRGs）是20世纪60年代耶鲁大学学者们研发的根据疾病诊斷、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的工具[1]。德国、澳大利亚、法国、英国、波兰、奥地利、泰国、新加坡等国家相继开展了DRGs的相关研究，并取得不错的成果[2]。随着临床数据可得性、编码质量、管理能力的逐步提升，以及各国经验的积累，全球DGRs经历了多个版本的重大演变，DGRs在原来的病历组合、费用控制基础上衍生出风险调整、医院成本管理、医疗服务绩效评价等功能。我国DRGs起步较晚，基于美国、德国等经验和我国政策环境，对DRGs进行了本土化改革[3]，2014年国家DRGs质控中心建立了CN-DRGs系统（China diagnosis related groups，CN-DRGs），2017年国家卫健委主导C-DRGs（Classification of cases diagnosis related groups，C-DRGs）改革试点，本文通过以CNKI数据库和Web of Science数据库为基础，分析国内外DRGs研究现状、热点和发展趋势。
1资料与方法
1.1数据来源
①CNKI数据库：检索策略：主题=“Diagnosis Related Groups”或“疾病诊断相关分组”或摘要=“Diagnosis Related Groups”或“疾病诊断相关分组”;时间限定=1981年1月1日至2019年12月31日，剔除背根神经节（Dorsal root ganglion）、神经元（Neurons）、神经组织（Nerve tissue）等与本研究无关的记录，共筛选出中文文献2215篇，全部记录以RefWorks格式输出数据。②Web of Science数据库：检索策略：选择数据库：web of science核心集合，主体：diagnosis-related-groups，时间跨度：1981年1月1日至2019年12月31 日，引文索引：“Science Citation Index Expanded（SCI-EXPANDED）--1900年至今”;共筛选出2483篇文献，全部记录以WOS格式输出数据。
1.2 研究方法
本文采用CiteSpace 5.5.R2可视化分析软件，首先利用CiteSpace 5.5.R2的数据去重功能获得各年发文量数据，再依次选择Keyword、Author、Institution和Reference等节点，其他相关参数设置如下：时区分割（Time Slicing）设置为1981—2019年，单个时间分区的长度（#Years PerSlice）设置为1年，主题词来源（Term Source）全选，阈值设置方式选择Top N（50）方式。
2 结果
2.1 DRGs研究的时间分布图谱
通过文献计量在线分析平台对Web of Science数据库SCI数据去重，对所获文献数量进行统计，逐年统计结果如封三图1所示。美、澳、德、法等国家为DRGs应用较为成功的典型国家[2]，DRGs最初起源于美国，美国在DRGs领域的SCI发文一直保持较高数量，并在抑制医疗费用不合理增长，缩短住院天数，加强医院经营能力及管理效率方面取得很好的效果[3]，德国、澳大利亚、法国等国家基本沿用美国DRGs的思路开展研究，其中德国在1996年之后，SCI发表数量增长迅猛，截止2019年，共发表SCI文章549篇，期间，德国DRGs研究迅速发展，并在国际有很强的影响力。
我国对DRGs的研究始于20世纪80年代，文献最早发表于1982年，之后基本保持波动增长的态势，每年均有一定数量的学术论文发表，国内CNKI数据库中文文献显示（封三图2），1985～1999年为第1阶段，DRGs研究较为零星分散;2000～2010年为第2阶段，该时期DRGs研究出现波动，但整体趋势为缓慢增长;2010～2019年为第3阶段，DRGs研究增长势头迅猛，表明此阶段为DRGs研究的加速发展阶段。但对Web of Science数据库SCI文献数据分析发现，我国第一篇SCI文章发表时间为2001年，且截止2019年，SCI发表数量仅为47篇，在国际影响力方面有待进一步提高。
2.2作者合作网络
DRGs研究作者合作网络显示，在DRGs研究领域出现了明显的作者合作集群，国际上，以德国Schleppers A为首的研究团队是1989—2019年期间DRGs研究的最大的作者群（图1），2003—2019年期间，主要聚焦于DRGs研究领域的临床路径（Clinical Pathways）、成本效益分析（Cost-benefit Ananlysis）、质量管理（Quality Management）、门诊手术（Hospital Out-patient Surgery）、重症监护服务（Intensive Care Services）、医院管理（Hospital Management）、数据库管理系统（Database Management System）、住院时间（length of stay）等[2，4-6];位列研究数量第二位的是的Quentin Wilm为首的作者群，于2012年分析比较欧盟10个国家的不同手术（如：骨关节置换、冠脉搭桥术、阑尾切除术、乳腺癌手术等）、特殊人群（如：脑卒中患者、产妇、儿童等）的DRGs数据，如住院时间、医疗费用，医院成本等[7-9]。
国内较大的作者群包括赵冠宏、江琴、胡牧、刘关键、魏凌云、任坤等（图2），尤其赵冠宏、江芹、胡牧等作者群在国际上也存在一定的影响力。胡牧、江芹为主的作者群，研究开始较早，多为疾病相关诊断组与医保付费的国际经验介绍，以及国内的实践探讨[2，10-14];最大作者集群以赵冠宏为主，2012—2017年间主要聚焦于疾病诊断相关组与预付费制度、DRGs为驱动的病种管理、绩效考核等方面的DRGs的应用与探索[15-17]。
2.3机构合作网络
DRGs研究机构合作网络显示（图3、图4），研究数量最多的是德国Univ Klinikum Schleswlg Holstein和Univ Klinikum Munster大学为主的研究机构群，2003～2014年期间，主要聚焦点由DRGs的临床路径和诊断分组工具的应用研究，逐渐过渡到医院成本-效用、医疗费用的实际应用的探索[18]，第二大机构研究群以美国Harvard Univ和Michigan Univ为主，在2012年之后，研究领域聚焦于DRGs支付特征、热点问题，着眼解决前期DRGs未覆盖的疾病研究领域，针对DRGs容易出现的问题，如患者质量降低、新技术应用受限等，提出方案[19-20]。国内研究数量最多的是北京大学第三医院和清华大学公共管理学院，从2006年开始，详细介绍了DRGs系统原理、临床路径，并拓展到付费制度、医保定价机制、医院成本管理、医院绩效管理[21-22]等。与国际比较，国内的研究机构之间合作多为同一地域之间的合作，机构之间跨区合作较少，而且我国DRGs研究欠缺深度和系统性。
2.4 DRGs研究热点
2.4.1 关键词聚類 关键词是对论文主题的高度概括，对某一领域相关文献的关键词进行共现分析，可反映出该领域的研究核心和热点。如图5、图6所示，出现频次越高，节点越大，节点之间的联系越紧密，它们的连线越粗。CiteSpace以节点的中心性和频次共同反映该节点的重要程度，表 1是频次前10 位的关键词节点统计结果，结合图5、图6和表1，我们可以看出，自1982年起，“DRGs”领域的研究一直是国内外学者的关注点，且在疾病诊断相关分组的研究基础上逐渐衍生出许多其他相关研究热点，且国内外存在一定区别，国外热点主要有成本、质量、护理、死亡率、手术室管理、营养支持等，国内热点主要有临床路径、住院费用、支付方式、医疗保险、绩效评价等。
2.4.2突变词分布 CiteSpace可以通过Burstness功能检测“突现词”，即在相关领域较短时间内使用频次较高或出现次数较多的词，由此在一定程度上判断该领域的研究前沿热点与预测研究趋势。Strength值代表突现强度，Begin和End代表该研究较集中的所属时间区段。图7、图8为CiteSpace检测到的前20个突现词，国际上主要为DRGs的应用研究，如：病例组合（Case Mix）、重症监护（Intensive Care）、预付款系统（Prospective Payment system）等，其中，“预付款系统”的Strength值高达17.2573，研究持续时间为1991—2005年。国内对DRGs的研究主要聚焦在医疗费用、住院费用、单病种付费、医疗保险、临床路径、支付方式改革、绩效评价等，图中除drg外，“医疗费用”的研究持续的时间较长，这与我国的国情极其相关，医疗费用合理控制一直是医疗卫生系统的研究热点，同时，支付方式改革、数据质量、绩效评价等医院运营管理相关领域将会成为未来的研究热点。
3讨论
3.1我国DRGs研究发展迅速
从全球来看，DRGs研究整体成增长趋势，美国、德国、澳大利亚、法国、英国等发达国家的DRGs研究已经取得一定成效[23-24]，目前他们的研究热点多聚焦于难点问题，DRGs未覆盖的研究領域，如针对于不适合DRGs分组的门诊、康复患者，美国研发门诊版DRGs、护理之家版DRGs、居家照护版DRGs、长期护理DRGs等[25]。我国20世纪80年代开始关注DRGs，但当时中国信息化相对落后，没有建立统一的电子病历，缺乏能够开展DRGs相关研究的信息数据，因此，中国在2004年之前没有出现大规模的DRGs研究[26]，2005年开始，DRGs研究开始增长迅速，BJ-DRGs（Beijing diagnosis related groups，BJ-DRGs）、JL-DRGs（Jilin diagnosis related groups，JL-DRGs）、C-DRGs等在各地陆续实施[23，26-27]，2018年12月，医保局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》[28]，国家开始建立DRGs付费体系，在国家政策的有力支持下，DRGs相关研究将持续保持较强的增长势头，但截止2019年12月，Web of Science数据库显示，我国DRGs相关SCI发表数量仅为47篇，因此，我国DRGs研究在国际的影响力有待进一步提高。
3.2研究分散，研究机构需加强合作
医疗信息技术是DRGs发展的基础，北京、上海、广州等一线城市信息化技术发展较早，这为DRGs的研究奠定了基础[29]，以清华大学公共管理学院和北京大学第三医院为首的科研院所和医疗机构推动了我国DRGs研究，科研院多以DRGs改革的架构、逻辑演进为主，为DRGs分组、医保支付和绩效评价提供理论基础，医疗机构的DRGs研究领域包括：对分组效能评估、医院盈亏分析、病种服务绩效等，从实证或个案的角度对DRGs的发展提供科学素材[30]。但我国DRGs研究机构之间跨区合作较少，这与我国医疗资源、人才水平、信息技术分布不均衡有关，需均衡各地区资源，加强机构和研究人员的合作，相互借鉴，互通有无，在国家政策的引导下，研发一套全国通用的DRGs分组体系，保障DRGs在我国的规范推进，从而有助于提高我国DRGs研究在国际的影响力。
3.3 DRGs研究将出现新的爆发点
DRGs分组工具是一类综合考虑了疾病严重程度、工作效率、医疗安全和医疗资源使用强度的以患者为中心的病例组合系统，当前在医疗技术和服务效率评价、绩效分配以及医保支付等领域得到广泛应用[30-32]，CNKI中文数据通过软件检测的“突现词”中，“支付方式改革”和“数据质量”在2017年文章中被首次提出，Strength值分别为：4.6336和4.2613，2018年“绩效评价”的Strength值高达17.224。我国DRGs发展历经引进改革、临床路径、医保付费试点、医院运营管理（包括医疗质量、能力、效率、绩效的综合评价）等阶段，当前DRGs研究已步新的入深水区，十九大之后，在国家政策的支持下，DRGs研究在各地实施，并初现成效，DRGs研究也进入新的研究领域，DRGs的理论研究和实践探讨将出现新的爆发点。
我国DRGs研究起步虽晚，但已在充分学习借鉴其他国家经验基础上，通过实践和改良，已本土化，当前，DRGs付费制已在全国各地推广。DRGs是一个病例组合，基于疾病诊断和操作的一类同质病例打包分组，需同时兼顾医疗安全和医保基金的可承受度，需要临床医生、统计人员、医保支付者、物价管理人员、信息数据人员等各方参与和跟踪调整，才能使其适用于临床、服务于医院[33]。整体来讲，我国DRGs研究目前已在各地试点实施，覆盖范围广，但实施深度不够，很多领域有待拓展，本研究从文献出发，通过专业软件对文献数据进行整理分析，从较为宏观的梳理出国内外DRGs 研究的发展情况，为我国DRGs的研究提供参考。
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（收稿日期：2020-12-10）
