孙贵炎 刘正奇 曹跃朋 吕宁霁
【摘 要】 钟琴教授主张“脾肾同治，兼顾兼证”治疗无症状高尿酸血症，在临床中取得较好的疗
效。从病因病机、辨证论治等方面介绍钟琴教授的治疗理念及特色，并撷菁医案1则佐证其疗效。
【关键词】 高尿酸血症；临床经验；脾肾同治；钟琴
钟琴教授，主任医师，硕士研究生导师，贵阳中医学院第二附属医院院内名中医，从事中西医结合治疗风湿免疫病临床及研究30余年，承担包括国家自然科学基金在内的多项课题，发表学术论文数十篇。钟琴教授擅用中医经方结合西医学方法治疗风湿病，尤其对高尿酸血症及痛风的研究深入透彻。
高尿酸血症是由于机体嘌呤代谢紊乱，尿酸生成过多或排泄减少而导致血液中尿酸盐浓度过饱和的代谢性疾病，可演变为痛风性关节炎等疾病。研究发现，高尿酸血症的发病与地区饮食习惯、性别及心血管和相关代谢疾病有关[1-3]。根据2012年美国风湿病学会（ACR）指南推荐，无症状高尿酸血症降尿酸治疗血尿酸应长期稳定在360 μmol·L-1以下[4]。西医学控制高尿酸血症的药物因存在不良反应及使用禁忌症，使得临床用药受到一定程度的限制。
钟琴教授主张坚持“未病先防、既病防变”的治未病思想，特别是在中医药控制高尿酸血症患者血尿酸水平、防控无症状高尿酸血症继生他病方面有着独到见解，取得显著的疗效。笔者师从钟琴教授，有幸侍诊，获益匪浅，现将钟琴教授治疗无症状高尿酸血症的临床经验总结如下。
1 病因病机
无症状高尿酸血症仅通过血生化检查提示尿酸长期持续高于正常水平或波动性增高，而无其他明显临床症状。因此，古代医籍中未见有关无症状高尿酸血症的明确记载。本病若长期失治而引发痛风，则可归为中医学“痹证”“历节”等范畴。《素问·痹论篇》中提到：“饮食居处，为其病本……风寒湿三气杂至，合而为痹也。”后人通过仔细研读张仲景在《金匮要略》中的相关论述，认为其对高尿酸血症的病因认识可以被概括为“内湿稽留，湿浊内蕴”[5]。同时，所谓“肥人多痰湿”，本病多发于肥胖人群。《张氏医通》认为：“肥人肢节病，多是风湿痰饮流注……壮年人性燥亲嗜膏梁厚味。”即喜食肥甘厚味，甘醪酒醴者，痰湿困脾，运化失健，痰湿内停，发为本病。现代医家对高尿酸血症的病因病机也有不同见解，孙维峰等[6]认为，高尿酸血症的发病责在脾肾两脏，脾肾虚弱，痰湿内停发为本病。孙岚云[7]认为，高尿酸血症之发病不外内外二因：其内因，肾乃先天之本，若肾气亏虚，致气血运行不畅，久病不通则痛，可发之为痹；其外因，包括感受寒湿外邪、喜食辛辣肥厚等。吴深涛[8]认为，湿浊阻滞，血脉不通，使人体代谢失衡，从而引起血尿酸的升高。钟琴教授认为，本病主要责之脾肾二脏。其一，先天禀赋不足，肾气虚衰，肾气无以蒸化之力，水湿内停；其二，后天因过食肥甘厚味等致脾气虚弱，脾失健运，湿浊内生，脾胃运化无能，痰湿之邪羁留甚至湿浊化热，浊毒瘀滞发为本病。男子以肾为先天，《黄帝内经·上古天真论篇》记载：“丈夫……五八肾气衰，发堕齿槁……八八天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”与现代研究中论述本病多发于40岁以上男性基本相符。肾气对人体水液代谢具有调节作用，其过程一定程度上依靠脾的协助；而另一方面，脾主运化体内水谷精微并运化水湿，同样依赖肾气的蒸化。本病日久可变生多种他病，若邪入关节筋骨则可发为痛风。因此，钟琴教授认为本病病机以脾肾虚弱为本，痰浊湿热内生、浊毒瘀滞为标。
2 辨治经验
2.1 注重脾肾并治 现代医家在治疗本病上各持己见。常兴和等[9]认为，肾气不足是高尿酸血症发病的主要原因，是肾的温煦及推动功能失调，导致尿酸等代谢废物聚积而发为本病，治疗上惯以金匮肾气丸为主方临证加减。季锡林等[10]认为，本病责之于脾，多种原因致使脾失健运、痰湿郁滞发为本病，当以健脾助运、化湿祛浊为治疗原则。钟琴教授经过查阅大量文献及临诊数十年，认为本病根在脾肾两脏，治当脾肾兼顾。明·张景岳十分注重脾与肾的关系，认为两者互济资生，则人以得安[11]。李中梓也曾提出“脾肾互赞”理论，认为肾为先天，肾精盛则脏腑之精亦盛；脾为后天，水谷之气化生有源则五脏六腑之精亦得之有源，认为脾肾并重，治当脾肾同治。钟琴教授认为，脾肾两脏在中医学理论中密不可分，尤其在水液代谢方面相互影响，相互制约。因此，治疗高尿酸血症应当着眼脾肾两脏，脾肾同治，健脾以强运化之功，则痰湿无根；补肾以强温煦推动之力，则浊毒无所藏。临床上，患者多喜食肥甘厚味、腥发酒醪，或见肢体困倦，神疲少氣，或见体胖、水肿，或伴腰膝酸软，头晕耳鸣，舌淡或淡胖有齿痕，苔白或白滑腻，脉沉缓或沉滑。选方用药上，钟琴教授惯用参苓白术散加减，配以补益肾气之品。常用太子参、白术、茯苓、泽泻、白扁豆、薏苡仁、山药、砂仁、甘草、大枣等配以熟地黄、山茱萸等组方。太子参配伍白术，借太子参益气健脾之功以增强健脾运化之力；脾为生痰之源，若脾虚致脾失健运，则水湿常内停，故配白术以增健脾燥湿之效。茯苓健脾利水渗湿而不伤正，加入泽泻、车前子、木通等使水湿泄有其道。白扁豆、薏苡仁健脾利湿，常用砂仁醒脾行气导滞，使补中有行以防过补碍滞不通。加入熟地黄、山茱萸等，元阴、元阳俱补，以健脾补肾，脾肾同治。
2.2 兼顾兼证 钟琴教授认为，本病根在脾肾，若脾湿不运，肾不运水，则湿浊内停阻遏中焦，郁而化热，湿热痰浊之邪流经脉道，致使患者血尿酸升高；同时湿热痰浊之邪壅塞脉道使浊湿阻络，血行不畅；若痰湿瘀血日久停滞肢体关节筋骨，不通则痛，则易形成痛风性关节炎。故临床上患者除见脾肾虚弱之象外，多兼见瘀血及热毒聚结之象。赵明成等[12]运用活血化瘀、通络泄浊之法，自拟中药复方汤剂浊瘀清汤治疗高尿酸血症，结果发现，该方降尿酸效果明显。故临床上，钟琴教授除使用补脾祛湿益肾之方药外，常兼顾清热解毒、活血通络。常用防己清热利湿通络，滑石利尿泄热，加黄柏、连翘、栀子、赤小豆等清热解毒之品使热得以清解；桃仁、红花、川芎、当归等活血化瘀通络使血脉通畅不留瘀。
因此，以脾肾为论治重心，兼顾热毒及瘀血等兼证，结合患者临床表现、生化指标及舌苔脉象，四诊合参，标本同治，在临床中取得了较好的效果。
3 病案举例
患者，男，49岁，2018年3月1日初诊。以血尿酸升高4个月余为主诉。患者4个多月前在单位例行体检中发现血尿酸580 μmol·L-1，建议低嘌呤饮食。3个月后复查血尿酸下降不明显，后就诊于贵州某医院，建议规律口服别嘌醇0.1 g，每日2次，配合口服维生素C片及碳酸氢钠片；但患者服药后全身多处出现斑丘疹，伴皮肤瘙痒，遂停药，为求中西医系统治疗就诊于钟琴教授门诊。患者因工作原因长期饮酒及食用肥甘厚味，缺乏運动，形体较胖。就诊时查血尿酸536 μmol·L-1，肝肾功能检查未见异常。舌淡暗，苔黄腻，脉滑数，舌下络脉可见瘀络，舌边有明显齿痕，时感燥热、腰膝酸软，余无特殊。钟琴教授辨证为脾肾亏虚兼瘀热，治宜补脾益肾、清热解毒、活血通络。处方：太子参30 g、白术20 g、茯苓20 g、泽泻20 g、淮山药30 g、砂仁15 g、薏苡仁20 g、黄芪20 g、黄柏15 g、川芎20 g、当归15 g、连翘20 g、栀子15 g、萆薢20 g、车前子15 g、熟地黄15 g、山茱萸15 g、狗脊20 g、甘草6 g。7剂，水煎服，每日1剂，每剂煎3次，每次煮出药液300 mL，将3次药液混合均匀，分3次加热服用。用药期间绝对禁食海鲜、肉汤、酒水等高嘌呤食物，禁食辛辣冷饮。
2018年3月8日二诊，患者自述燥热、腰膝酸软情况较前好转，舌淡稍暗，苔微黄腻，脉滑数，舌下瘀络较前减轻，舌边齿痕稍退。嘱患者继续原方治疗1周后复诊。
2018年3月16日三诊，患者自述无明显燥热感，仍有轻微腰膝酸软，舌淡苔白腻，脉滑，舌下络脉基本恢复正常，舌边齿痕明显消退。调整方药为：太子参30 g、白术20 g、茯苓20 g、泽泻20 g、薏苡仁20 g、黄芪20 g、淮山药30 g、砂仁15 g、川芎15 g、当归10 g、萆薢20 g、车前子15 g、熟地黄20 g、山茱萸20 g、狗脊20 g、甘草6 g。服法同前。嘱患者2周后门诊复查。
2018年3月31日四诊，患者已无燥热感，腰膝酸软较前明显好转，舌淡，苔白稍腻，脉滑，舌下无瘀络，舌边无齿痕。复查血尿酸382 μmol·L-1，肝肾功能未见异常。嘱患者原方再服2周后停药，停药后依然禁食高嘌呤食物，暂禁食辛辣冷饮，多喝温水，多参加户外运动，1个月后门诊复查。
2018年4月28日五诊，患者再次就诊，舌淡红，苔薄白，脉沉。复查血尿酸344 μmol·L-1，肝肾功能未见异常。后保持每半年随诊复查1次，血尿酸为正常水平。
按语：患者初诊时，钟琴教授认为其以脾肾亏虚为本，兼有瘀热为标，故治法上以补益脾肾、利水祛湿为主，同时兼清热解毒、活血化瘀。患者病情较前减轻，治疗有效，按原方继续治疗。三诊时，患者热象已退，余症状继续减轻，故用清热解毒之品，调整利水渗湿药物以加强祛湿之功。四诊时患者症状已大解，按原方服用后若好转即可停药。
4 小 结
高尿酸血症一般发病隐匿，若未经体检筛查很难发现，多数患者仅在高尿酸血症继生他病时才察觉，往往加大了治疗难度。目前的降尿酸药物虽效果明确，但不良反应较多，患者治疗依从性受限。钟琴教授始终坚持中医“治未病”原则，认为“未病先防、既病防变”可使高尿酸血症患者治疗受益最大化，在形成痛风性关节炎之前将疾病控制；且中医药因其较少的不良反应，灵活的组方配伍，在治疗高尿酸血症方面具有一定的优势。钟琴教授主张以脾肾论治无症状高尿酸血症，兼顾兼证；同时，在患者依从性较好且对降尿酸西药无不良反应时，亦主张坚持“中西并用”原则加快治疗进展，值得临床借鉴。
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收稿日期：2018-10-22；修回日期：2018-12-03
