王海东 陈平 田雪梅 王爱华 李向军
【摘 要】 膝骨关节炎是一种慢性、退行性骨关节病，严重影响中老年人的身体健康。由于本病的发病原因尚不明确，目前仍无针对性的治疗方法。银质针作为陆氏家传针法，自宣蛰人教授改进以来，在膝骨关节炎的治疗中已取得了长足的发展。通过检索近十几年来银质针治疗膝骨关节炎的相关文献，总结分析银质针治疗膝骨关节炎的临床疗效及作用机制，为膝骨关节炎的临床治疗提供参考。
【关键词】 骨关节炎，膝；银质针；综述
膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病[1]。本病临床主要表现为关节疼痛、肿胀及功能受限，严重者可导致膝关节畸形。本病发病因素尚不明确，目前尚无根治方法。银质针作为陆氏家传针法，由陆士逵先生所创立，后经宣蛰人教授改进，形成密集型银质针疗法，在此基础上，又有学者进一步改进形成银质针导热疗法及细银质针导热疗法。银质针在KOA的治疗中已取得显著疗效，为广大学者所重视，他们通过临床观察及动物实验对银质针临床疗效及作用机制进行广泛的研究，为了更好地给临床治疗提供参考，现总结如下。
1 银质针治疗KOA的临床研究
1.1 单纯银质针治疗 银质针主要由白银铸造而成，而银质针治疗则是利用银的良好导热性能，通过艾灸或电导热仪加热刺入病灶局部，从而达到温通经脉、活血止痛的目的。目前，根据银质针的粗细、针刺密度及加热方式，将其分为密集型银质针疗法、陆氏银质针疗法、银质针导热疗法，及细银质针导热疗法等。无论是哪种疗法，在KOA的治疗中均取得了显著疗效。李浩炜等[2]对60例KOA患者进行密集型银质针治疗（每次30 min，每周1次，共治疗3周），与电针治疗（选取犊鼻、内膝眼、足三里、阳陵泉等穴行疏密波治疗，每次30 min，隔日1次，共治療3周）进行比较，结果显示，银质针组总有效率为91.67%，电针组总有效率为73.33%，2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；治疗结束3个月后，银质针组总有效率为86.67%，电针组总有效率为65.00%，2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。表明密集型银质针在控制疼痛、改善关节功能方面均有良好的效果，且近、远期疗效均较电针治疗更显著。李信明等[3]通过密集型银质针疗法对40例KOA患者进行6周的治疗，同联合治疗组（关节腔注射玻璃酸钠联合美洛昔康片、盐酸氨基葡萄糖胶囊口服治疗）进行比较，结果发现，治疗后2周，2组总有效率均能达到100%；而在治疗后3个月、6个月、1年、2年，银质针组的总有效率分别为100%、94.6%、91.9%、86.4%，联合治疗组为94.7%、84.2%、73.6%、63.2%。经统计学分析，3个月、6个月时，2组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；而1年、2年时，2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。表明密集型银质针治疗在短期疗效方面和联合治疗组均表现优异，但长期疗效银质针组明显优于联合治疗组。程少丹等[4]将200例患者随机分为2组，分别采用陆氏银质针（2周1次）及普通针灸针（1周2次）经内膝眼、外膝眼，沿髌骨下斜透刺关节腔进行治疗，结果4周后，2组WOMAC骨关节炎指数评分均较治疗前明显下降（P < 0.05），而银质针组较普通针刺组下降更明显（P < 0.05）。说明两者在缓解膝关节疼痛、僵硬等临床症状及改善关节功能方面均有良好的疗效，且陆氏银质针温针灸疗法疗效更佳。安平等[5]也采用银质针疗法治疗KOA，与口服盐酸氨基葡萄糖胶囊对比之后发现，银质针疗法治疗KOA在总有效率及疼痛、活动度改善等方面均明显优于盐酸氨基葡萄糖片。虽然大部分研究表明，银质针治疗KOA疗效优于其他疗法，但田明波等[6]研究表明，通过银质针针刺和关节腔注射玻璃酸钠治疗KOA，两者疗效相当。笔者采用细银质针导热疗法治疗KOA患者30例，同温针疗法进行对照发现，其在减轻关节疼痛、改善关节功能等方面均优于温针疗法[7]。
1.2 银质针联合玻璃酸钠关节腔注射 玻璃酸钠是组成人体关节液的主要成分，具有润滑关节、减少摩擦、增加软骨弹性的作用[8]。因此，关节腔注射玻璃酸钠作为治疗KOA的有效方法，已被广大学者所认可。但单纯采用该疗法疗效有限，所以很多学者将其与银质针联合治疗KOA，结果疗效显著。徐凤和等[9]采用密集型银质针导热疗法联合玻璃酸钠关节腔内注射治疗KOA患者30例，1个疗程5周，并随访3个月，结果发现，密集型银质针导热疗法联合玻璃酸钠关节腔内注射疗效确切，不仅可减轻患者疼痛，改善关节功能，而且有见效快、疗效持久的优点。王慧芳等[10]研究结果表明，陆氏银质针联合关节腔内注射玻璃酸钠治疗KOA较单纯关节腔内注射玻璃酸钠疗效显著。施锋等[11]对81例KOA患者给予银质针联合腔内注射玻璃酸钠治疗，结果发现两者联合疗效明显优于单一方法治疗。
1.3 银质针联合推拿及康复训练 推拿治疗为中医精粹之一，被誉为“元老医术”，具有舒筋解结、通络止痛之功，对KOA疗效确切。功能锻炼能够增加膝关节稳定性，改善膝关节的功能状态，从而促进KOA患者的康复。张松涛等[12]将92例KOA患者随机分为治疗组（推拿联合密集型银质针治疗）和对照组（口服双氯芬酸钠肠溶片），治疗15 d后，2组LKSS评分均较治疗前明显升高（P < 0.05），但组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）；而治疗结束时（治疗1个月），治疗组LKSS评分明显高于对照组（P < 0.05）；1个月后随访，需重新治疗的病例数，治疗组明显低于对照组（P < 0.01）。说明2组治疗方法均能在短期内有效控制KOA患者的临床症状，改善关节功能，但随着治疗时间的延长，银质针联合推拿疗效更好。解洪刚[13]通过银质针配合康复锻炼观察组治疗KOA患者63例，与单纯银质针对照组进行对照，分别在银质针治疗结束后第1，6，12个月观察疗效，结果治疗后6，12个月观察组VAS评分明显低于对照组（P < 0.05）。表明银质针配合康复锻炼治疗KOA在缓解疼痛的中、远期疗效方面明显优于单纯银质针治疗。
1.4 银质针联合臭氧关节腔注射 研究表明，臭氧关节腔注射可明显降低关节滑液中肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-1β（IL-1β）、基质金属蛋白酶-1（MMP-1）等炎性因子的水平[14]；而银质针治疗具有增加局部供血，缓解肌肉痉挛的作用。因此，两者联合应用可起到协同治疗作用。凌地洋等[15]采用密集型银质针疗法联合关节内臭氧注射（每次注射35 μg·mL-1臭氧，共60～80 mL，每周1次，共治疗5次）治疗KOA患者60例，对照组选择关节腔注射玻璃酸钠（每周1次，共5次），结果显示，末次治疗后6个月视觉模拟评分法（VAS）评分、关节活动度（ROM）和Lysholm膝关节功能评分均较治疗前明显好转（P < 0.05），银质针联合臭氧组VAS评分明显低于对照组（P < 0.05），ROM、Lysholm膝关节功能评分明显高于对照组（P < 0.05）。表明银质针联合臭氧关节腔注射治疗KOA中远期疗效明显优于玻璃酸钠关节腔注射治疗。周钰等[16]对42例KOA患者的52个关节采用类似的方法研究，发现银质针联合臭氧关节腔注射治疗KOA近期疗效明显优于玻璃酸钠关节腔注射治疗。鲁劲等[17]联合银质针及关节腔注射臭氧、玻璃酸钠治疗KOA，发现三联治疗不管是短期疗效还是长期疗效均明显优于玻璃酸钠联合臭氧或单纯玻璃酸钠治疗。
1.5 银质针联合中药外敷 中药外敷作为中医特色治疗之一，可直接作用于病变局部，功效多以活血化瘀、清热除湿、消肿止痛为主，目前临床已用于各种疾病的治疗；而银质针治疗具有活血通络、舒筋止痛之效。王慧芳等[18]采用陆氏银质针为主，联合外敷陆氏如意消肿膏（由大黄、黄芩、黄柏、栀子等组成）、特定电磁波谱治疗仪（治疗组）治疗KOA患者30例，与膝关节腔内注射玻璃酸钠配合口服塞来昔布（对照组）比较，结果治疗组治疗后VAS评分及日常活动功能受限评分均较对照组改善更明显（P < 0.05或P < 0.01）。路刚等[19]将120例老年KOA患者随机分为观察组和对照组，每组60例。观察组采用银质针联合中药外敷治疗，对照组采用中药定向药透治疗。结果治疗2周后观察组治愈率为53.3%，总有效率95.0%；对照组治愈率为35.0%，总有效率为68%。2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。表明银质针导热疗法联合中药外敷治疗老年性KOA疗效明显优于中药定向药透治疗。
2 银质针的作用机制研究
2.1 促进血液循环、增加血流量 实验研究表明，骨内高压在骨关节炎发病中起着重要作用[20-21]；而骨内高压的主要原因是骨内静脉淤滞，其病理本质则是骨内微循环障碍[22-23]。因此，通过促进局部血液循环，增加血流量，可改善骨内静脉淤滞，降低骨内高压，从而减轻KOA的临床症状。张琴等[24]采用超声检查对比KOA患者银质针治疗前后相关指标的研究表明，银质针疗法可显著降低滑膜旁膝关节动脉网血流阻力指数（RI）。王福根等[25]通过血流图记录仪分别记录银质针治疗前后及治疗后1个月病变局部血流的变化，发现病变局部深层组织血流量在针刺后可增加50%以上，最高达150%，1个月时也较治疗前增加20%～40%。李琳等[26]也通过同样的记录方法观察银质针热灸疗法对56例由软组织病变引起腰腿痛患者治疗后血流量的变化情况，发现病变深层组织的血流在针刺后增加65%，最高达180%。王刚等[27]通过激光多普勒灌注成像仪观察不同针刺方法对大鼠肌肉组织损伤后微循环障碍的影响时发现，银质针针刺能促进大鼠损伤腓肠肌微循环的
恢复。
2.2 降低炎性因子的表达 SAKAO等[28]研究表明，KOA患者增生骨赘中的成骨细胞比正常软骨下骨成骨细胞所产生炎性因子更多，如IL-6、IL-8和MMP-13等，它们通过参与软骨下骨的重塑、血管生成及炎性蛋白的表达而影响KOA的发生与发展。还有研究表明，TLR-4、IL-1β和TNF-α、IL-6均在OA患者中呈现高表达，且这些炎性因子表达与关节炎严重程度正相关[29-30]。吴群等[31]通过内热针联合氨基葡萄糖胶囊对KOA患者进行干预治疗后，发现内热针联合氨基葡萄糖胶囊可以拮抗KOA患者血清中细胞因子的生成，降低IL-1、IL-6的表达。王晓明等[32]采用银质针导热对肾阳虚型KOA患者进行治疗，发现银质针导热疗法可明显降低关节液中IL-1β、IL-6、TNF-α含量。冯传有等[33]对兔股四头肌造成慢性损伤，再通过热传导银质针进行干预，观察IL-8水平的变化，发现慢性损伤可导致兔股四头肌中IL-8水平升高，治疗7 d后骨骼肌中IL-8水平明显低于自然修复兔。
3 小 结
综上所述，银质针疗法通过几十年的发展，在治疗KOA方面已取得长足的进展，尤其是联合其他疗法，在临床中已广泛应用。然而，在临床试验设计及治疗过程中也出现了诸多问题，还需进一步解决。比如临床试验设计中，①随机方案不明确，很多文献只是提到随机分组；但具体采用何种随机分组方法，并未交代。②银质针种类较多，具体操作（包括定点部位、针具的选择、针数、加热方法等）缺乏统一标准。③疗效评定标准不统一，多数量表以患者主观评定为主，影响疗效的客观性，甚至有部分文献采用自拟标准。④多数研究以小样本为主，缺乏大样本、多中心随机对照试验。⑤临床研究相对较多，而实验研究较少。而治疗过程中，由于银质针针体较粗，即使在局部麻醉的情况下治疗，也会有强烈的酸胀感，给患者带来了较大的痛苦，令许多患者望而却步。肖京等[34]研究银质针治疗慢性腰痛患者，调查了患者对银质针治疗的接受程度，结果有20%的患者表示可能因疼痛而放弃治疗。因此，也有学者提出联合止痛药物治疗以减轻患者治疗时疼痛的思路，但在临床应用时也未能达到预期疗效[34-36]。近年来，细银质针的出现很好地解决了患者在治疗过程中的疼痛问题，但也引起了很多学者对其临床疗效的质疑。
4 参考文献
[1]中华中医药学会.骨性关节炎[J].风湿病与关节炎，2013，2（2）：71-72.
[2]李浩炜，張静，敬胜伟，等.密集型银质针与电针治疗膝骨关节炎疗效观察[J].西部中医药，2018，1（31）：105-108.
[3]李信明，李定明.密集型银质针松解术治疗骨性膝关节炎的临床研究[J].中国疼痛医学杂志，2012，18（8）：507-509.
[4]程少丹，陆念祖，张天伟.等.陆氏银质针温针灸治疗膝骨关节炎的随机对照研究[J].中国中医骨伤科杂志，2011，19（3）：14-16.
[5]安平，李杰，田亚伟，等.银质针治疗膝关节骨性关节炎临床观察[J].广西中医药，2013，36（3）：28-29.
[6]田明波，李钦宗，汪青春，等.三种保守疗法治疗膝关节骨性关节炎的疗效评价[J].中国中医骨伤科杂志，2006，14（4）：30-32.
[7]李向军，王海东，田雪梅.细银质针导热疗法治疗膝骨关节炎的临床疗效观察[J].中国中医骨伤科杂志，2016，24（6）：34-36.
[8]BALAZS EA，DENLINGER JL.Viscosupplementation：a new concept in the treatment of osteoarthritis[J].J Rheumatol Suppl，1993，39（5）：3-9.
[9]徐凤和，刘传圣，王世杰，等.玻璃酸钠注射联合密集型银质针导热治疗膝骨关节炎[J].中国疼痛医学杂志，2012，18（6）：331-335.
[10]王慧芳，程少丹，李伟，等.银针联合玻璃酸钠治疗膝骨关节炎的随机对照研究[J].上海针灸杂志，2011，30（4）：250-251.
[11]施锋，张宏志，夏义勇，等.银质针联合腔内注射透明质酸钠治疗膝骨性关节炎[J].临床军医杂志，2011，39（6）：1223-1224.
[12]张松涛，郭耀松，张巧玲.推拿联合密集型银质针导热治疗膝骨关节炎46例[J].河南中医，2015，35（5）：1035-1037.
[13]解洪刚.银质针配合康复锻炼治疗膝骨关节炎63例[J].社区医学杂志，2013，11（3）：32-34.
[14]陈小刚，吕一，李桂锦，等.医用臭氧对兔膝骨关节炎炎性因子水平的影响[J].中国现代医生，2016，54（34）：4-7.
[15]凌地洋，王哲银，卢振和，等.密集型银质针疗法联合关节内臭氧注射治疗膝骨关节炎中远期疗效观察[J].中国疼痛医学杂志，2014，20（7）：494-497.
[16]周钰，杨晓嫒，张政军，等.银质针结合关节腔臭氧注射治疗膝骨关节炎的近期临床观察[J].宁夏医科大学学报，2010，32（5）：622-624.
[17]鲁劲，张杰，袁超蓉.三联疗法治疗膝骨关节炎的临床疗效分析[J].中国中医骨伤科杂志，2011，19（7）：28-32.
[18]王慧芳，李伟，徐洪亮，等.陆氏银质针为主综合治疗膝骨关节炎临床观察[J].上海针灸杂志，2016，35（6）：725-728.
[19]路刚，苏君，谢彬，等.银质针导热结合中药外敷治疗中老年膝关节骨性关节炎60例临床观察[J].宁夏医科大学学报，2015，37（9）：1108-1111.
[20]乔斌，李盛华，周明旺，等.中医药对膝骨性关节炎的作用机制及治疗研究进展[J].甘肃中医学院学报，2014，31（4）：76-78.
[21]王羿.钻孔抽吸对家兔膝骨性关节炎病理学变化的影响[J].河南中医，2009，29（9）：862-863.
[22]韦文武，王大伟.活血化瘀治疗膝骨性关节炎骨内高压研究概况[J].现代中西医结合杂志，2004，13（10）：1385-1386.
[23]丁宇.针刀对膝关节骨性关节炎静脉瘀滞状态影响的对照研究[D].北京：解放军医学院，2014.
[24]张琴，郭成坤.银质针治疗膝关节骨性关节炎超声对比研究[J].湖北中医杂志，2014，36（11）：70-71.
[25]王福根，富秋涛，侯京山，等.银质针治疗腰椎管外软组织损害后局部血流量变化观察[J].中国疼痛医学杂志，2001，7（2）：80-82.
[26]李琳，杜智勇，马光辉，等.银质针热灸疗法治疗腰腿痛的临床观察[J].河北医药，2002，24（2）：144-145.
[27]王刚，高谦，杨志丽，等.不同针刺法对大鼠腓肠肌砸伤后微循环血流灌注的影响[J].军医进修学院学报，2011，32（6）：651-653.
[28]SAKAO K，TAKAHASHI KA，ARAI Y，et al.Osteoblasts derived from osteo-phytes produce interleukin-6，interleukin-8，and matrix metalloproteinas-13 in osteoarthritis[J].J Bone Miner metab，2009，27（4）：412-423.
[29]刘新，黄文瑶，李卫国，等.TLR-4、IL-1与膝骨关节炎相关性的临床研究[J].中华关节外科杂志（电子版），2013，7（4）：481-485.
[30]熊涛，胡世斌，刘晓峰，等.血清TNF-α、IL-6水平对膝骨关节炎的诊断价值及其相关性研究[J].标记免疫分析与临床，2015，22（11）：1119-1120.
[31]吴群，沈玉杰，周晓霞，等.内热针联合氨基葡萄糖胶囊对膝骨性关节炎外周血中IL-1、IL-6表达的影响研究[J].湖北中医药大学学报，2015，17（6）：33-35.
[32]王晓明，陈斌，林松庆，等.银质针导热配合热罨包外敷治疗肾阳虚型膝骨关节炎疗效观察[J].浙江中西医结合杂志，2015，25（11）：1006-1013.
[33]冯传有，陈华，王福根，等.热传导银质针治疗对股四头肌慢性损伤兔骨骼肌白细胞介素8水平的影响[J].中国临床康复，2005，9（18）：98-99.
[34]肖京，金添，陈京锋.银质针联合氨酚羟考酮治疗慢性腰痛的临床观察[J].中国中西医结合杂志，2012，32（10）：1430-1431.
[35]程善飞.曲马朵缓释片用于银质针导热疗法超前镇痛效果观察[J].中国乡村医药杂志，2014，21（13）：8-9.
[36]耿祝生，章云海，崔吉正.帕瑞昔布钠超前镇痛在银质针疗法中应用[J].中国疼痛医学杂志，2011，17（1）：30-32.
收稿日期：2018-08-04；修回日期：2018-12-03
